陸莎莎

新生兒因早產(chǎn)、出生體質(zhì)量低等因素，及危重新生兒和外科術(shù)后新生兒因自身吸吮功能及胃腸功能低下，無法通過胃腸道途徑補充新生兒所需營養(yǎng)［1］，因此臨床需要通過建立靜脈通路的方式及時給予新生兒腸外營養(yǎng)支持。由于新生兒血管壁較薄且脆性大，對于長期靜脈輸入營養(yǎng)液導(dǎo)致新生兒耐受力下降，反復(fù)穿刺容易導(dǎo)致液體外滲、靜脈炎等不良反應(yīng)，給患兒帶來極大痛苦甚至加重病情危及患兒生命，因此尋找科學有效的方式，在保證患兒營養(yǎng)供應(yīng)時減少并發(fā)癥在臨床有重要應(yīng)用價值［2］。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)能提高靜脈耐受性，保證腸外營養(yǎng)供應(yīng)?，F(xiàn)對PICC 在新生兒腸外營養(yǎng)中的應(yīng)用綜述如下。

1 腸外營養(yǎng)成分

蛋白質(zhì)是為新生兒提供充足營養(yǎng)保證的重要能量物質(zhì)，新生兒在出生后第一天通過輸入氨基酸可以有效減少蛋白質(zhì)的分解，提高蛋白的凈增長［3］。對于新生兒來說充足的氨基酸可以促進體重增長，增加并維持能量儲備，提高機體抵抗能力。碳水化合物是新生兒主要的能量物質(zhì)，以肝糖原的儲存形式在機體中發(fā)揮能量供應(yīng)作用，輸入葡萄糖時要根據(jù)新生兒體質(zhì)量及胎齡計算葡萄糖產(chǎn)生能量及糖原儲備的情況進行腸外營養(yǎng)輸入［4］。脂肪乳是新生兒腸外營養(yǎng)的重要組成成分，脂肪攝入不足導(dǎo)致能量性營養(yǎng)不良及蛋白質(zhì)過度分解，早產(chǎn)兒應(yīng)在生后第1 周補充0.5～1.0 g·kg－1·d－1的脂肪，達到預(yù)防必需脂肪酸缺乏的目的［5］。鈣和磷目前臨床最佳需求量尚無準確定論，但是新生兒由于喂養(yǎng)時間延后、皮質(zhì)醇等藥物因素導(dǎo)致骨化不良，腸外營養(yǎng)中補充鈣磷可以促進新生兒骨骼發(fā)育。微量元素包括鐵、鋅、銅、錳、鉻、硒及鉬，給予新生兒微量元素可以提高免疫力、促進食欲，具有抗氧化等作用。多種維生素能促進營養(yǎng)元素均衡，可以減少營養(yǎng)液中過氧化物的產(chǎn)生，降低死亡率及支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生率。

2 新生兒腸外營養(yǎng)的輸液途徑

中心靜脈置管(CVC)是將導(dǎo)管放置在腔靜脈內(nèi)，臨床主要置于頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈及股靜脈，但是置管首選部位無統(tǒng)一標準，成功率較低［6］。經(jīng)皮外周靜脈插管(PPC)是臨床最為安全的置管方式，對于新生兒來說頭皮靜脈插管操作簡單、方便，但反復(fù)穿刺易導(dǎo)致外周血管破裂、低氧血癥、顱內(nèi)壓升高等不良反應(yīng)［7］，嚴重降低新生兒生活質(zhì)量，甚至威脅患兒生命。臍血管通路是通過臍動脈插管對新生兒進行血氣監(jiān)測，同時導(dǎo)管及臍靜脈置管可以給予靜脈營養(yǎng)支持，但是臍動脈插管并發(fā)癥較高，臨床應(yīng)用少。PICC 是通過采用引導(dǎo)針經(jīng)外周靜脈穿刺，將一根由硅膠材料制成、標有刻度、能以放射顯影的中心靜脈導(dǎo)管插入并使其頂端位于上或下腔靜脈內(nèi)的深靜脈導(dǎo)管置入技術(shù)，操作簡單、容易固定、成功率高［8］。

3 PICC 置管方式及優(yōu)點

3.1 置管方式 由專業(yè)人員進行操作，首先將患兒仰臥置于遠紅外線輻射搶救臺，監(jiān)測心率、血氧飽和度等指標。合理選擇靜脈并準確測量置管長度，進行修剪。穿刺前用75%酒精、0.5%碘伏對患兒肩部、腋窩等部位進行徹底消毒。常規(guī)鋪無菌巾，用生理鹽水將導(dǎo)管、正壓接頭進行預(yù)沖。碘伏再次消毒穿刺點并扎無菌止血帶，進針時盡量貼近患兒皮膚，直刺靜脈，回血后再平行送入0.5 cm。如果無回血可將導(dǎo)管退出少許并重新操作直至回血，然后拔出針芯并送入導(dǎo)入鞘。將止血帶松開，并用鑷子將導(dǎo)管通過導(dǎo)入鞘緩慢送入靜脈，使導(dǎo)管尖端達到患兒肩部，助手將患兒頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜抵住胸關(guān)節(jié)，送入導(dǎo)管外露部分3 cm［9］，外撤導(dǎo)入鞘并繼續(xù)送管達到預(yù)測長度。最后采用按壓方式止血并清潔穿刺點皮膚，用小紗布塊壓于穿刺點上方，無菌膠布覆蓋圓盤，外露導(dǎo)管S 型固定，連接正壓接頭后用5 U/ml 肝素液正壓封管，并應(yīng)用X線或B 超檢查導(dǎo)管置入位置。穿刺次日應(yīng)進行常規(guī)換藥，以后每周更換敷料2 次［10］。敷料污染后應(yīng)立即更換，輸液環(huán)路每天更換，正壓接頭每周更換1 次［10］。

3.2 靜脈營養(yǎng)輸入 應(yīng)用PICC 通道24 h 勻速輸入，第1 天應(yīng)及時給予患兒輸入葡萄糖，可從8 g·kg－1·d－1開始并逐漸增加至18 g·kg－1·d－1［11］。24h 后應(yīng)補充氨基酸，劑量從1.0 g·kg－1·d－1開始逐漸增加至3.0 g·kg－1·d－1，并補充當日20%氨基酸量的谷氨酰胺。出生后2～3 d 應(yīng)給予脂肪乳，開始劑量為1.0 g·kg－1·d－1，并增加至3.0 g·kg－1·d－1。出生7 d 后應(yīng)靜脈輸入水樂維他、維他利匹特。

3.3 PICC 優(yōu)點 與其他中心靜脈置管比較，PICC 導(dǎo)管能較好耐受刺激性藥物及靜脈營養(yǎng)液，且具有穿刺快速簡便，創(chuàng)傷小等優(yōu)點，同時插管位置容易固定，新生兒活動時上臂不受嚴格限制，提高了置管的舒適度。置管期間感染、氣胸、血胸、空氣栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生率相對較低，對新生兒刺激小，是一種安全高效的置管方式。此外腸外營養(yǎng)輸入時間較長，營養(yǎng)液滲透壓較高，對新生兒血管和周圍組織的刺激性大，如果應(yīng)用頭皮靜脈、四肢淺靜脈置管，不僅留置時間短，且反復(fù)穿刺導(dǎo)致新生兒劇烈疼痛，嚴重時可導(dǎo)致新生兒神經(jīng)發(fā)育異常［12］，應(yīng)用PICC 置管在保證營養(yǎng)供應(yīng)的同時能保護靜脈，提高新生兒生活質(zhì)量。

4 PICC 在新生兒科腸外營養(yǎng)中的應(yīng)用體會

4.1 掌握并遵守PICC 適應(yīng)及禁忌證 對于無吮吸能力及消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟的早產(chǎn)兒、體質(zhì)量低、需要長期輸入高滲液給予營養(yǎng)支持的新生兒可以選擇PICC 置管，但是對于穿刺部位有感染或損傷、有明顯出血傾向、生命體征不平穩(wěn)的新生兒應(yīng)避免PICC 置管［13］。

4.2 PICC 置管注意事項 要建立健全科學的置管流程、導(dǎo)管維護制度，要嚴格遵守無菌操作流程，提高一次性穿刺成功率。同時醫(yī)護人員在新生兒入院初應(yīng)對患兒身體狀態(tài)及靜脈條件進行綜合評估，保護肘部靜脈，PICC 置管時首選腋靜脈［14］，準確把握置管時機，以達到建立安全長效靜脈通路的目的。

4.3 常見并發(fā)癥及臨床護理方式 PICC 置管是一種安全性較高的置管技術(shù)，但是也會出現(xiàn)導(dǎo)管阻塞、機械性靜脈炎、導(dǎo)管感染等并發(fā)癥，其中導(dǎo)管流通不暢及導(dǎo)管堵塞是胃腸外營養(yǎng)中最容易發(fā)生的并發(fā)癥［15］，因此臨床應(yīng)用PICC 給予新生兒腸外營養(yǎng)時應(yīng)針對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥給予預(yù)防護理。在穿刺及送管過程中要注意動作輕柔、避免損傷血管壁。置管成功后應(yīng)立即沖管，避免導(dǎo)管阻塞。臨床通過合理選擇導(dǎo)管材質(zhì)、避免同一血管反復(fù)穿刺、導(dǎo)管尖端置入中心靜脈內(nèi)可以有效減少靜脈炎的發(fā)生率。對于預(yù)防導(dǎo)管感染要求醫(yī)護人員嚴格遵循無菌操作流程，穿刺點出現(xiàn)紅腫時應(yīng)用硫酸鎂濕敷并配合紅外線理療。所以，對PICC 導(dǎo)管的正確護理，是延長導(dǎo)管使用壽命的關(guān)鍵所在，臨床護士應(yīng)熟練掌握。

綜上所述，新生兒科患兒因消化系統(tǒng)功能低下、胃腸道手術(shù)等導(dǎo)致無法有效建立腸內(nèi)營養(yǎng)，因此臨床需要通過腸外營養(yǎng)的方式及時補充患兒所需蛋白質(zhì)、氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)。但是新生兒血管細小、組織嬌嫩、各器官發(fā)育不完善，導(dǎo)致腸外營養(yǎng)受到一定限制。隨著PICC 技術(shù)的不斷發(fā)展和成熟，將PICC 用于新生兒腸外營養(yǎng)可以提高穿刺成功率，且耐高滲、置留時間長、便于維護，為需要中長期輸液及輸注刺激性藥物的患兒提供一條理想的靜脈通路，減少了患兒痛苦，值得在臨床中推廣。對于置管可能出現(xiàn)的并發(fā)癥要求護理人員嚴格遵守科學規(guī)范的操作流程并給予密切觀察，可以有效減少并發(fā)癥，提高一次置管成功率。

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