鐘振環(huán) 蘇小霞

咳嗽是兒童呼吸系統(tǒng)疾病中常見(jiàn)的癥狀，如上呼吸道感染、支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管肺炎等病均可出現(xiàn)咳嗽癥狀，劇烈、嚴(yán)重、頻繁的咳嗽，不僅會(huì)影響患兒的休息、睡眠和學(xué)習(xí)，還可能引起多種嚴(yán)重的并發(fā)癥。西醫(yī)在治療上述疾病時(shí)，根據(jù)病因不同，分別予以抗感染、化痰、抗過(guò)敏等治療，臨床療效不理想。而咳嗽也是中醫(yī)門(mén)診常見(jiàn)病，基本上占到門(mén)診病例的一半以上，通過(guò)中藥、小兒推拿、拔罐、穴位貼敷等中醫(yī)綜合療法治療，癥狀緩解明顯。本文將中醫(yī)治法總結(jié)如下。

1 中醫(yī)內(nèi)治法

1.1 疏風(fēng)清熱法 小兒的生理特點(diǎn)為五臟六腑，成而未全，全而未壯，肺脾常虛，且腠理疏松，肌膚薄嫩，易感受外邪，導(dǎo)致肺氣失于宣肅，而發(fā)為咳嗽。臨床報(bào)道中小兒外感咳嗽以風(fēng)熱咳嗽較多見(jiàn)。馬海龍［1］認(rèn)為小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，衛(wèi)外不固，肺易受外邪所擾，宣降失職，肺氣上逆，易發(fā)咳嗽。治以疏風(fēng)清熱宣肺、降逆化痰止咳之法，善用經(jīng)驗(yàn)方桑杏前桔湯治療，藥物組成:桑葉、杏仁、桔梗、前胡、炙紫菀、款冬花、瓜蔞皮、菊花等，臨床療效顯著，常1 劑藥見(jiàn)效，2 ～3 劑即可痊愈。鄧經(jīng)林［2］認(rèn)為小兒支氣管炎咳嗽多為外邪侵襲，影響肺之宣肅所致，病機(jī)為正盛邪實(shí)，肺氣郁閉，故治以疏風(fēng)清肺、化痰止咳，用自擬芩龍湯(黃芩、地龍、連翹、魚(yú)腥草、杏仁、浙貝等)治療，總有效率為92.1%。張春英［3］認(rèn)為小兒咳嗽多因呼吸道感染引起，呼吸道感染常見(jiàn)病原為病毒，中藥抗病毒療效較好，采用自擬清肺湯(銀花、連翹、麻黃、杏仁、生石膏、甘草等)治療小兒外感咳嗽，結(jié)果:1 周內(nèi)完全控制咳嗽者可達(dá)91.1%，此方可解表清熱、宣肺化痰，其療效優(yōu)于抗生素，且無(wú)毒副作用。

1.2 宣肺散寒法 《難經(jīng)·四十九難》曰“形寒飲冷則傷肺”，現(xiàn)代城市生活多為非自然條件，炎熱季節(jié)空調(diào)常開(kāi)，若小兒瓜果冷飲不加節(jié)制，生病后又常用清熱解毒類藥物治療，易致寒邪內(nèi)伏于肺，肺失清肅而引起咳嗽。潘佳蕾等［4］認(rèn)為小兒外感咳嗽，從內(nèi)因來(lái)講，因肺常不足，衛(wèi)表不固，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)而出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等，脾常不足，易生痰濁，若有外邪引動(dòng)，則易發(fā)咳喘;從外因來(lái)說(shuō)，主要為感受風(fēng)寒為主，其病機(jī)特點(diǎn)為感受風(fēng)寒之邪，致肺失宣降，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，故創(chuàng)立桂枝寧嗽湯(由桂枝湯、二陳湯、三拗湯組成)來(lái)祛風(fēng)散寒，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，化痰止咳，臨床療效滿意。鄧暖繁等［5］認(rèn)為小兒頑固性咳嗽的發(fā)生多與飲食起居失節(jié)有關(guān)，為寒邪侵襲，肺氣失于宣發(fā)，氣逆痰阻，治宜辛溫宣肺、散寒止咳，選用通宣理肺丸加減治療，藥用麻黃、紫蘇葉、前胡、苦杏仁、桔梗、法半夏、陳皮等，另加黃芩清瀉郁熱，并防麻黃、半夏溫燥太過(guò)。治療總有效率91.67%。龔人愛(ài)［6］認(rèn)為小兒肺臟嬌嫩，衛(wèi)外不固，若外感時(shí)邪，易致肺失清肅發(fā)生咳嗽;臨床亦常見(jiàn)久咳不愈小兒，究其原因，多為初感風(fēng)寒，誤用涼解之藥或使用西醫(yī)抗炎治療，貽誤病情。故治療仍以辛溫發(fā)散表邪為主，主方選用止嗽散，加桔梗、款冬花等加強(qiáng)宣肺化痰作用。治療118 例咳嗽患兒，治愈率為91.5%。

1.3 潤(rùn)燥利咽法 在氣候干燥地區(qū)，或秋季，燥邪易侵襲人體而發(fā)生燥咳，表現(xiàn)為干咳無(wú)痰，或痰少難以咯出，鼻咽干燥等。《癥因脈治·傷燥咳嗽》中記載:“天行燥烈，燥從火化，肺被燥傷則必咳嗽”。劉理琴［7］認(rèn)為肺燥咳嗽病程較長(zhǎng)，西醫(yī)急慢性咽炎、支氣管炎等病常見(jiàn)，與大氣污染、環(huán)境失調(diào)、氣候干燥等因素有關(guān)。燥邪最易傷肺，肺氣不降，陰液不足，故咳喘難愈，治宜清燥潤(rùn)肺、益氣養(yǎng)陰，以清燥救肺湯為主方，加蘆根、玄參加強(qiáng)滋陰潤(rùn)肺之功，治療總有效率為95.7%。秦勝娟等［8］總結(jié)王雪峰教授治療小兒秋燥咳嗽的經(jīng)驗(yàn)，王教授強(qiáng)調(diào)臨床需辨證治療燥咳，若屬風(fēng)燥咳嗽，治宜祛風(fēng)潤(rùn)燥，選用止嗽散加減;若屬溫燥咳嗽，治以清肺潤(rùn)燥、降氣止咳為主，方選桑杏湯加減;若屬?zèng)鲈锟人裕我藴胤螡?rùn)燥止咳，方用杏蘇散加減;對(duì)咳嗽后期痰濕重者，常用茯苓、山藥等健脾祛濕，以達(dá)培土生金之目的。

1.4 清肺瀉火法 小兒乃“純陽(yáng)之體”，陽(yáng)常有余，陰常不足，感邪之后易入里化熱，可導(dǎo)致肺氣郁閉，肺失清肅，氣機(jī)不利，上逆而發(fā)為咳嗽。《幼科要略》云:“小兒熱病最多者，以其體質(zhì)屬陽(yáng)，六氣著人，氣血皆化為熱，飲食不化，蘊(yùn)蒸于里，亦從火化矣”。陳竹等［9］總結(jié)黃建業(yè)教授治療小兒咳嗽屬痰熱壅肺證的經(jīng)驗(yàn)，黃老認(rèn)為產(chǎn)生痰熱的原因主要有四大方面，與外感后邪氣入里化熱、飲食失調(diào)、小兒生理特點(diǎn)及地域氣候等因素有關(guān)，治療時(shí)注重痰與氣，以清肺化痰、理氣止咳為治療大法，在清氣化痰丸基礎(chǔ)上創(chuàng)立清氣化痰湯，方中主藥瓜蔞能清熱滌痰，潤(rùn)腸通便，可導(dǎo)痰熱下行，使腑氣通則肺氣得降，其他藥物:膽南星、法半夏、杏仁、枳殼、陳皮、浙貝等，臨床應(yīng)用常獲良效。王雪峰等［10］從火嗽立論來(lái)辨治咳嗽，文中追溯了“火嗽”名稱的來(lái)源，分別論述了外感火嗽、食火火嗽、痰火火嗽、肺火火嗽、胃火火嗽、肝火火嗽、虛火火嗽、虛實(shí)夾雜火嗽的病因病機(jī)及證候特點(diǎn)，在此基礎(chǔ)上立法選藥，對(duì)臨床應(yīng)用具有指導(dǎo)意義。蔡云飛等［11］認(rèn)為小兒痰熱壅肺咳嗽多因外邪入里化熱，或兼積熱、肝火等致邪熱內(nèi)蘊(yùn)，痰熱阻于氣道，肺失宣降所致，選用五虎四蟲(chóng)湯治療，五虎湯(麻杏石甘湯加桑白皮)可清瀉肺熱，加四蟲(chóng)(蟬蛻、僵蠶、地龍、蜈蚣)解痙通絡(luò)平喘，冬瓜仁、黃芩、枳實(shí)清肺瀉火、降氣化痰，臨床療效確切。

1.5 燥濕化痰法 小兒脾常不足，易釀生痰濁而上貯于肺;肺臟嬌嫩，津液失于輸布，則化液生痰，肺失宣降而致咳嗽痰多。此即“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”之理。張芳蘭［12］認(rèn)為若小兒外感咳嗽遷延不愈，日久可傷及肺脾，脾失健運(yùn)，水谷不化，反生痰濁，上貯于肺，阻塞氣道，導(dǎo)致肺氣上逆而咳。治療以健脾燥濕、化痰止咳為大法，選用傳統(tǒng)名方二陳湯加味治療。藥用二陳湯加桔梗、杏仁、川貝、萊菔子等，總有效率達(dá)95%。馬軍光［13］認(rèn)為小兒慢性咳嗽多因脾氣不足，加之過(guò)用苦寒之藥或?yàn)E用抗生素，使得脾胃受到損傷，聚濕生痰，痰隨氣升，肺氣上逆而致咳嗽咳痰。故用培土生金法徹底去除痰的來(lái)源，可獲良效。選用健脾平淡之劑，如山藥、芡實(shí)、白扁豆、紅蓮子、茯苓、澤瀉等，臨床有效率為92.1%。

1.6 清熱化濕法 濕熱郁肺型咳嗽多見(jiàn)于氣候溫暖潮濕的南方地區(qū)，或易發(fā)生在長(zhǎng)夏暑熱季節(jié)，其病程較長(zhǎng)，常纏綿難愈。張文平等［14］總結(jié)四川兒科專家王靜安教授治療咳嗽的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為四川地區(qū)小兒體質(zhì)多素有濕熱，濕熱郁結(jié)于內(nèi)，最易阻礙氣機(jī)，灼爍肺金，可使肺失清肅，上逆而為咳，治宜清熱化濕，宣肺祛痰，用自擬宣肺化濕湯(紫蘇、葦根、川黃連、炙麻絨、炙旋復(fù)花、橘絡(luò)、姜竹茹等)治療。趙靈平等［15］用三仁湯加減治療小兒濕熱咳嗽，文中強(qiáng)調(diào)可根據(jù)舌象作為辨證的依據(jù)、判斷病情的預(yù)后轉(zhuǎn)歸。藥用三仁湯使?jié)裥皬娜狗窒?，加前胡、枇杷葉、紫苑、浙貝、桔梗等來(lái)清熱化痰、健脾助運(yùn)祛除痰濕之源。

1.7 消積化痰法 食積咳嗽也是臨床常見(jiàn)的證型，其臨床特點(diǎn)為:咳嗽每于進(jìn)食后發(fā)作或加劇，且以夜間或黎明為甚，痰多，兼見(jiàn)口臭、納呆腹脹、手足心熱、舌苔厚膩等。《素問(wèn)· 咳論篇》中記載:“久咳不已，則三焦受之。三焦咳之狀，咳而腹?jié)M，不欲飲食，此皆聚之于胃，關(guān)于肺”，說(shuō)明小兒咳嗽不離于肺，但又常與脾胃相關(guān)，因此治療時(shí)既要治肺，又要兼治脾胃。黃日香等［16］認(rèn)為小兒脾常不足，若飲食不節(jié)，過(guò)食高蛋白高熱量食品，易致食積郁熱，熱灼津液，形成痰濁，上蒸于肺，肺失宣降，則致咳嗽。治療以消積和胃化痰為主，選用保和丸為主方，加雞內(nèi)金加強(qiáng)消食化積的作用，加枇杷葉、款冬花可降逆和胃、止咳化痰，臨床觀察總有效率為96%。李春玲等［17］采用食咳安沖劑治療小兒食積咳嗽，該方為清氣化痰丸與保和丸化裁而成，用保和丸為主消食導(dǎo)滯治療食積，用清氣化痰丸為主清熱理氣化痰治療咳嗽，以期肺與脾胃同治，則咳嗽自止，臨床總有效率為93.33%。

1.8 祛風(fēng)抗過(guò)敏法 隨著地理環(huán)境、氣候、人文社會(huì)的變化，過(guò)敏性咳嗽的發(fā)病率明顯增高，本病從臨床表現(xiàn)來(lái)看，有明顯的風(fēng)邪致病的特點(diǎn)，因此治療宜祛風(fēng)化痰，宣肺止咳為主，兼以脫敏。程申［18］總結(jié)韓新民教授治療小兒過(guò)敏性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)，韓教授根據(jù)過(guò)敏性咳嗽的臨床特點(diǎn)將其歸屬于“風(fēng)咳”范疇，認(rèn)為其病因?yàn)轱L(fēng)邪引動(dòng)體內(nèi)伏痰所致，病機(jī)為風(fēng)痰內(nèi)蘊(yùn)，阻于氣道，肺氣不利，宣肅失常，故治宜祛風(fēng)化痰，抗敏肅肺，用自擬抗敏肅肺湯(桑白皮、杏仁、蟬蛻、牛蒡子、徐長(zhǎng)卿、炙百部、鉤藤等)來(lái)治療，方中蟬衣、徐長(zhǎng)卿、鉤藤三藥均有抗過(guò)敏作用，臨床用之每收良效。龐亞輝等［19］認(rèn)為小兒感冒后咳嗽常遷延不愈，雖表證已解，但風(fēng)痰仍羈留于氣道，影響肺之宣降，致肺氣上逆而咳嗽不愈，治療以祛風(fēng)止痙、化痰通竅為大法，選用川芎茶調(diào)散加減(川芎、荊芥、防風(fēng)、薄荷、桔梗、蟬蛻、僵蠶、射干等)治療，可使風(fēng)祛痰消咳止。

1.9 從鼻咽論治法 臨床可見(jiàn)小兒慢性咳嗽常由鼻咽部疾病引起，如慢性咽炎、鼻炎、鼻竇炎等，可歸屬于中醫(yī)“久咳”、“梅核氣”、“鼻淵”、“喉痹”等范疇，中醫(yī)藥的治療有一定的優(yōu)勢(shì)。楚建業(yè)［20］認(rèn)為上氣道咳嗽綜合征是引起小兒慢性咳嗽的原因之一，除咳嗽外，尚可表現(xiàn)為鼻塞、鼻癢、咽癢等，多因外邪侵襲鼻咽，遷延不愈，邪閉肺絡(luò)，肺失宣肅所致，治療選用宣肺化痰、祛風(fēng)開(kāi)竅、散瘀通絡(luò)之法，自擬祛風(fēng)開(kāi)竅方(炙麻黃、蒼耳子、辛夷、川芎、野菊花、石菖蒲、薄荷、路路通等)治療，總有效率93.1%。夏貞蓮等［21］認(rèn)為咽喉源性咳嗽的特征為咽癢而咳，或陣發(fā)性痙咳，中醫(yī)有“無(wú)風(fēng)不作癢”之說(shuō)，認(rèn)為病機(jī)多為風(fēng)邪犯肺，上擾咽喉，治宜祛風(fēng)止痙，利咽止咳，用自擬利咽止咳湯(一點(diǎn)紅、崗梅根、桔梗、浙貝、蟬衣、磨盤(pán)草等)治療，1 ～2 個(gè)療程全部治愈。

1.10 補(bǔ)虛法 小兒慢性咳嗽或久咳，多與素體虛弱有關(guān)，常遷延不愈或反復(fù)發(fā)作，治療宜扶正祛邪為大法。智克等［22］總結(jié)李乃庚名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，李老認(rèn)為小兒肺脾氣虛型慢性咳嗽，多因久咳肺氣耗傷，衛(wèi)表不固，脾氣損傷，痰濕內(nèi)生所致，創(chuàng)立黃芪止嗽飲(黃芪、黨參、炙百部、炙紫菀、冬瓜子、麥冬、枸杞子等)，來(lái)補(bǔ)虛祛邪，益氣養(yǎng)血，潤(rùn)肺化痰，并可增強(qiáng)免疫功能，臨床總有效率為83.3%。王琦芬［23］發(fā)現(xiàn)部分慢性咳嗽患兒多屬陽(yáng)虛體質(zhì)，受涼后易反復(fù)出現(xiàn)咳嗽，動(dòng)則汗出，面色晄白，生長(zhǎng)發(fā)育常落后于同齡兒童，多與脾腎陽(yáng)氣不足，水飲凝聚成痰有關(guān)，治以溫陽(yáng)祛痰為主，創(chuàng)立溫陽(yáng)方(茯苓、陳皮、半夏、干姜、甘草等)為基礎(chǔ)方，隨癥加減，治療陽(yáng)虛體質(zhì)的慢性咳嗽，服藥1 周～2 月，有效率為100%。利艷等［24］認(rèn)為小兒久咳，或肝火犯肺，或腎陰虛損等均可導(dǎo)致肺陰虧虛，虛火上炎，肺失濡潤(rùn)而致陰虛咳嗽，治以滋陰潤(rùn)肺清熱、利咽化痰為主，選用玄麥甘桔湯加味(玄參、麥冬、生地、知母、百合、桔梗等)來(lái)治療，臨床總有效率為90.48%。

2 外治法

2.1 小兒推拿療法 中藥治療有其確切療效，但藥物口感欠佳，兒童依存性差，特別是嬰幼兒服用中藥很困難。而小兒推拿療法通過(guò)特殊的手法刺激調(diào)整患兒臟腑機(jī)能，幫助疾病康復(fù)，且患兒易配合，是治療小兒咳嗽的重要療法。楊慶艷等［25］用推拿療法治療小兒咳嗽，取穴為揉小天心、清肺平肝、逆運(yùn)內(nèi)八卦、推四橫紋、清天河水、補(bǔ)腎水等，推拿次數(shù)最少2 次，最多12次，一般推拿3 ～6 次即可治愈。王英等［26］運(yùn)用劉氏小兒推拿手法治療風(fēng)寒襲肺型咳嗽療效滿意，操作:開(kāi)竅法:開(kāi)天門(mén)、推坎宮、運(yùn)太陽(yáng)、揉迎香、風(fēng)池等，推五經(jīng):主清肺、次清肝、心、清補(bǔ)脾、清大腸，推胸:推揉膻中，分推肩胛骨，按揉肩井等，臨床總有效率為100%，此法可祛風(fēng)散寒、化痰止咳。井夫杰等［27］用推拿療法治療小兒風(fēng)熱型咳嗽，取得較好療效，取穴為清肺經(jīng)、清天河水、按揉風(fēng)門(mén)、揉按肺俞并配合擠捏大椎、肺俞，以出痧為度，4 次為1 個(gè)療程，有效率為95%。單杰等［28］用三字經(jīng)流派小兒推拿療法治療外感咳嗽，療效顯著，取穴:運(yùn)八卦、清肝肺、清天河水、揉二馬，痰多者加揉小橫紋，治療5 d 全部治愈，其優(yōu)點(diǎn)為取穴少、療效好、手法簡(jiǎn)便。張曉磊等［29］用推揉掐扣四法治療小兒急性支氣管炎屬痰熱咳嗽者，選穴為分手陰陽(yáng)、清肺經(jīng)、大清天河水、清大腸、揉天突、缺盆、肺腧、掐揉掌小橫紋、肅肺法等，此法清化痰熱效果顯著，臨床有效率為93.94%。

2.2 中藥貼敷法 何冠華等［30］在口服消炎藥基礎(chǔ)上配合自制止咳貼(由細(xì)辛、炒白芥子、杏仁、半夏、百部、桔梗組成)貼于肺俞穴上，連用7 d，治療小兒遷延性咳嗽，總有效率98.33%。詹甜等［31］運(yùn)用葶藶大棗理肺貼治療小兒咳嗽，其一為清肺貼，藥物:葶藶子、薄荷、冰片、大棗等搗成泥貼于膻中、神闕、涌泉穴上，治療小兒風(fēng)熱和痰熱咳嗽，其二為溫肺貼，藥物:葶藶子、干姜、細(xì)辛、大棗等，用法相同，治療小兒風(fēng)寒和寒痰咳嗽，取得較好療效。

2.3 拔罐療法 拔罐是重要的治療方法，通過(guò)強(qiáng)刺激背部腧穴，使邪氣得散，氣血調(diào)和，痰濕可化。柴順梅［32］用拔罐療法治療小兒外感咳嗽，取穴風(fēng)門(mén)、肺俞，先閃罐再留罐，出痧即可，取得較好療效。唐作才［33］拔罐治療小兒痰濕阻肺型咳嗽，背部腧穴取雙側(cè)定喘、肺俞、肺底穴，留罐10 min 左右，1 次/d，1 周為1 個(gè)療程，治療總有效率為100%。

綜上所述，臨床醫(yī)家對(duì)小兒急性咳嗽或慢性咳嗽，包括西醫(yī)的上呼吸道感染、氣管-支氣管炎、慢性鼻、咽部、咽喉源性咳嗽、上氣道咳嗽綜合征、過(guò)敏性咳嗽等病均有報(bào)導(dǎo)，辨病與辨證相結(jié)合，口服中藥或用外治法，見(jiàn)仁見(jiàn)智，從不同角度及層面總結(jié)了小兒咳嗽的治療經(jīng)驗(yàn)。中醫(yī)中藥對(duì)小兒咳嗽的治療效果顯著，既可祛除咳嗽咳痰等癥狀，又能減少反復(fù)發(fā)作的次數(shù)，還能避免西藥引發(fā)的耐藥性及毒副作用。但證候分型、診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)還不太統(tǒng)一及客觀，影響了許多驗(yàn)方的推廣應(yīng)用。小兒推拿療法比口服中藥更為簡(jiǎn)便靈活，療效顯著而無(wú)任何毒副作用，患兒易于接受，能很好地調(diào)節(jié)免疫功能，改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡與穩(wěn)定，提高自我修復(fù)及抗病能力，是臨床值得推廣的治療方法。

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