莫燕燕，陸惠潔，黃艷芬（廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧　530021）

HIV/AIDS合并深部型真菌感染研究概況

莫燕燕，陸惠潔，黃艷芬
（廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧530021）

關鍵詞：HIV；AIDS；真菌感染；綜述

艾滋?。╝cquired immune deficiency syndrome，AIDS）是患者由于感染人免疫缺陷病毒（humam immunodeiciency virus，HIV）引起的慢性傳染病，HIV病毒主要會攻擊機體的輔助性T淋巴細胞及系統(tǒng)，若已侵入人類機體細胞，則將與細胞整合以致終生無法消除［1-3］。此類病毒廣泛存于被感染者血液和精液，及陰道分泌物和唾液，以及尿液和乳汁等體液中［4］。其中主要以血液和精液，以及陰道分泌物濃度最大。本病往往會合并各種機會性感染（opportunistic infection，OI），這亦是導致AIDS病患死亡因素之一。雖然此類感染主要是深部型真菌（deep fungal，DF）感染，但涵蓋面極廣，甚至已包含所有已發(fā)現(xiàn)的可致病型真菌，伴隨各類OI、DF感染比例亦不斷上升，造成在臨床治療時的真菌耐藥情況越發(fā)嚴重，對AIDS患者身體健康造成極大威脅。為了解AIDS患者合并有DF感染的現(xiàn)狀，以及病原菌劃分和耐藥情況，本文對此作出綜述，以期為臨床治療提供一些理論依據(jù)。

1　AIDS發(fā)病機制

盧祥嬋，鄧建寧等［5］報道，主要發(fā)病機制是HIV借助易感細胞的表層受體深入細胞。通常含第1和第2受體。進入人體之后，于24～48 h后病毒即可進入局部淋巴結(jié)。5 d后在病患外周血內(nèi)即可檢測出病毒成分，之后形成病毒血癥，引發(fā)急性感染。HIV-1在感染人體之后，將選擇性地吸附在靶細胞CD4受體之上，進而在受體輔助下進至宿主細胞［6］。經(jīng)過復雜整合過程，最終產(chǎn)生成熟病毒顆粒。通常在臨床上，HIV感染之后易形成三類臨床轉(zhuǎn)歸，主要是典型進展型和快速進展型，以及長期無進展型。艾滋病病毒對CD4+細胞的親嗜性主要由其包膜糖蛋白的GP120和CD4分子決定的，不同亞株艾滋病病毒對不同類型靶細胞的趨向性不一樣，包括嗜巨噬細胞毒株（NSI株）和嗜T淋巴細胞毒株（SI株）。研究發(fā)現(xiàn)［7］艾滋病病毒侵入靶細胞除CD4分子受體外，還存在其他輔助受體。目前發(fā)現(xiàn)十余種艾滋病病毒的輔助受體，其中最主要是CCR-5和CXCR-4。CCR-5受體作用于嗜巨噬細胞毒株，可以協(xié)助艾滋病病毒進入巨噬細胞；CXCR-4受體則作用嗜T淋巴毒株。損害細胞的免疫功能后，導致各種機會性感染，其中真菌感染尤為常見。

2　常見深部型真菌感染

真菌（fungus）即為一類真核生物。通常最為常見的真菌主要是多種蕈類。真菌感染型疾病依照侵犯人類機體不同部位可劃分成四種。即淺表真菌病和皮膚真菌病，以及皮下組織型真菌病及系統(tǒng)型真菌病。其中前2種被合并稱作淺部真菌病，而后2種則是DF病。淺部真菌通常僅僅會侵犯皮膚和毛發(fā)，以及指甲等處［8］。但DF可對人皮膚和黏膜以及深部組織及內(nèi)臟造成侵犯，嚴重者將引發(fā)全身播散型感染。尤其是以艾滋病合并有真菌感染癥狀最為嚴重。常見的深部真菌感染類型有播散型組織胞漿菌病、念珠菌病、馬爾尼菲青霉菌病、隱球菌病、肺孢子菌肺炎等疾病。

2.1播散型組織胞漿菌?。╤istoplasmosis，HM）

HM通常以美、非和亞洲最為流行，發(fā)病率在5%左右。而播散型HM往往發(fā)生在CD4+T淋巴細胞的計數(shù)小于150個/μl者［9］。在95%的播散型HM病患尿液以及85%病患血液內(nèi)均可測定出相關抗原。而肺及腦膜累及者，在肺泡灌洗液亦或是腦脊液亦可測定出有關抗原。而血涂片亦或是組織染色則利于診斷，不過敏感性亦較低。還可自大部分HM病患血液和骨髓，及呼吸道的分泌物亦或是局部病變的組織內(nèi)分離出莢膜型組織胞漿菌。然而分離培養(yǎng)一般需要耗時2～4周。對播散型HM病患，若有原因未知的中樞神經(jīng)性感染病癥，則可懷疑已發(fā)生HM。而對于嚴重HM病患，則需靜脈用藥兩性霉素B約3～10 d，待病情緩解后即止。對于治療反應較好的病患，再以伊曲康唑藥物口服約12周，之后行維持性治療。而對合并有腦膜炎者，兩性霉素B用藥時間則需延長至12～16周，之后行維持性治療。對病情較輕者以伊曲康唑藥物治療約12周。完成之后需終生行維持性治療，從而避免復發(fā)。同時若HIV感染者居住于流行區(qū)，且CD4+T淋巴細胞的計數(shù)小于100個/μl，則需以藥物依曲康唑加以預防。

2.2念珠菌?。╟andidiasis）

念珠菌與霉菌均可劃歸為真核細胞類微生物，即真菌。而真菌依照形態(tài)和結(jié)構(gòu)的差異又可劃分成單細胞真菌（亦可稱為酵母菌亦或是類酵母菌）以及多細胞真菌（亦可稱為絲狀菌亦或是霉菌）。而念珠菌屬于單細胞真菌內(nèi)的類酵母菌，分類學中主要屬于念珠菌屬。其在很大程度上依然是HIV/AIDS病患最為常見的一種真菌病。其中DF感染中主要是白色念珠菌。此外熱帶念珠菌和光滑念珠菌，以及克柔念珠菌等病例亦有所增加［10］。">4.2JW等［11］報道稱，念珠菌病在治療過程中需遵守以下方案，對于有念珠菌血癥和急性血源性的播散型念珠菌病，能夠靜脈用藥兩性霉素B，同時口服亦或是靜脈用藥氟康唑和卡泊芬凈等。而對于下呼吸道型念珠菌病，需靜脈用藥兩性霉素B，同時靜脈用藥兩性霉素B亦或是氟康唑，還可酌情加入氟胞嘧啶。Wood BR等［12］報道稱，如今不提倡在臨床對HIV/AIDS病患針對念珠菌病實施預防性用藥，這是由于預防性用藥可促使耐藥性不斷上升。

2.3馬爾尼菲青霉菌?。╬enicillium marneffei disease，PMD）

多項研究表明［13］，HIV/AIDS病患感染的真菌主要是白色念珠菌，但PMD則緊隨其后。此結(jié)果和歐美國家情況稍有不同，有報道［14］稱國外主要機會型真菌感染通常是念珠菌和卡氏型肺孢子菌以及隱球菌。對于艾滋病并發(fā)PMD，通常病死率十分高。在臨床盡早實施診斷并予以有效抗真菌類藥物加以治療可獲得較好療效。高峰等［15］認為，尿液的乳膠凝集試驗往往是一類快速便捷的診斷手段之一，且特異性及敏感性均較高。治療時則可靜滴兩性霉素B約2周，另口服藥物伊曲康唑約12周。用藥完成后仍需口服藥物伊曲康唑以防止疾病復發(fā)。

2.4隱球菌?。╡uropean blastomycosis，EB）

目前，隱球菌是否全部屬于真菌類仍存在爭議，為揭示真菌感染的主要癥狀，本文將其予以納入，且EB在AIDS病患DF型感染中，所占比例大約在15%左右，且檢出部位主要是消化道，其次是呼吸道和血液。但在合并有腦膜炎病患中，腦脊液檢測之后通常均為隱球菌。這表明HIV/AIDS病患有腦膜炎合并癥時，需高度關注是否有隱球菌型腦膜炎疾病的可能。對于EB疾病的治療方案，往往可首先聯(lián)用兩性霉素B及氟胞嘧啶藥物治療2周。之后單獨用藥氟康唑亦或是伊曲康唑行鞏固治療約8周，之后以氟康唑藥物長期維持［16］。而若有病患無法耐受上述治療，則可通過氟康唑及氟胞嘧啶藥物行聯(lián)合治療，此外需積極對顱內(nèi)壓加以控制。而對無法耐受腰穿亦或是腰穿之后病患腦水腫未發(fā)生減輕者，通過腦脊液行分流減壓［17-18］。對于已實施高效性抗逆轉(zhuǎn)錄型病毒療法（HAART）之后，病患CD4+T淋巴細胞的計數(shù)大于100～200 個/μl者，亦可停用氟康唑而無需長期行維持性治療。反之，則需以氟康唑維持性治療從而避免復發(fā)。

2.5肺孢子菌（pneumocystis pneumonia，PP）

對于PP程度為輕中度者，可通過SMZ-TMP于門診治療即可，而重癥PP則需以特異型抗PP治療之后72 h中以類固醇激素藥物治療，從而減少大量的肺孢子菌因破壞而導致的炎癥反應。通?？捎枰詮姷乃伤幬镏委煟诘?～5 d時每次用藥40 mg口服，2次/d。而第6～10 d時每次以40 mg口服，1次/d。而第11～21 d時每次以20 mg藥物口服，1次/d［19］，療程通常是21 d。對于腎功能差亦或是對磺胺類藥物會過敏者可用藥戊烷脒。而若病患亦有PP病史，則需予以維持性治療至病患免疫功能最終恢復。若病患CD4+T淋巴細胞的計數(shù)已恢復至大于200個/μl（且持續(xù)大于3個月），則可停止實施預防用藥［20］。值得注意的是，近年來關于肺孢子菌耐藥情況已逐漸引發(fā)人們重視。

3　小結(jié)

DF型感染通常自吸入孢子亦或是無莢膜型酵母菌等過程開始，正常人機體抵抗力往往很強，而孢子亦或是無莢型酵母菌迅速即可清除［21］。且正常機體對于真菌類感染產(chǎn)生的免疫作用中，體液免疫一般可發(fā)揮調(diào)節(jié)作用。但細胞免疫則于清除菌絲亦或是孢子囊時發(fā)揮重要作用。然而HIV主要會侵犯病患CD4+型T淋巴細胞，因此在理論上，該細胞數(shù)量降低，免疫功能亦降低［22］。HIV/AIDS病患群體由于免疫缺陷易合并上述各類真菌感染型病癥，在臨床治療時真菌耐藥情況也越發(fā)嚴重，加大了治療難度。因此，怎樣預防DF感染，并根據(jù)上述各類真菌感染的特征及相應治療方案加以治療，將是今后臨床研究的重點。

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（編輯弓艷玲）

中圖分類號：R275.9

文獻標識碼：A

文章編號：2095-4441（2015）02-0097-03

收稿日期:2015-03-30