連初秋，楊西寧，趙自力，趙瑩（廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院，廣西 南寧　530001）

非計(jì)劃拔管根本原因分析及護(hù)理對(duì)策

連初秋，楊西寧，趙自力，趙瑩
（廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院，廣西 南寧530001）

摘要：［目的］查找住院患者發(fā)生非計(jì)劃拔管（UEX）的根本原因，降低UEX的發(fā)生率。［方法］應(yīng)用根本原因分析法（RCA）對(duì)2013年7～12月發(fā)生UEX的12例患者進(jìn)行原因分析，擬定改進(jìn)方案并于2014年1月起實(shí)施。［結(jié)果］實(shí)施RCA后非計(jì)劃性拔管率為0.12%，明顯低于實(shí)施前的0.46%（P＜0.05）。［結(jié)論］應(yīng)用RCA對(duì)UEX發(fā)生的根本原因進(jìn)行分析及制定改進(jìn)方案，能有效降低住院患者UEX發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：住院患者；非計(jì)劃拔管；原因分析；對(duì)策

非計(jì)劃拔管（Unplanned Extubation，UEX）是指未經(jīng)醫(yī)務(wù)人員許可，由于患者或醫(yī)務(wù)人員等原因造成的插管脫落［1］。UEX是住院患者較容易發(fā)生的不良事件之一，往往會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間和增加醫(yī)療、護(hù)理費(fèi)用，嚴(yán)重者甚至引發(fā)高血壓、呼吸暫停以及室顫等危及生命的并發(fā)癥。我院2013年7～12月上報(bào)的護(hù)理不良事件45例，其中UEX12例（13條），占26.67%。為有效降低UEX發(fā)生率，確?；颊甙踩?，筆者采用根本原因分析法（RCA）對(duì)12例發(fā)生UEX患者進(jìn)行回顧性分析，研究其發(fā)生的根本原因，探討防范措施，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

2013年7～12月留置有各種管道（胃管、尿管、引流管、中心靜脈置管、氣管導(dǎo)管等）的2 613例住院患者為對(duì)照組，男1 621例，女992例，年齡7～81（48.5±13.7）歲。2014年1～6月留置有各種管道的2 551例住院患者為觀察組，其中男1 532例，女1 019例，年齡2～79（51.5±11.2）歲。干預(yù)前后所納入的監(jiān)控管道數(shù)、患者年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2　方法

從三級(jí)質(zhì)控小組中選出6名成員組成QC小組，收集2013年7～12月發(fā)生UEX患者的相關(guān)資料，應(yīng)用“魚(yú)骨圖”工具分析圖，通過(guò)人、環(huán)、物、法四個(gè)方面進(jìn)行分析，找出根本原因，擬定對(duì)策并于2014年1月開(kāi)始實(shí)施。

2.1收集資料2013年7～12月留置管道共2613例患者，UEX發(fā)生情況見(jiàn)表1～4。

表2　UEX發(fā)生時(shí)段（n=12）

表3　發(fā)生UEX的患者意識(shí)及陪伴情況 （n=12）

表4　發(fā)生UEX的當(dāng)班護(hù)士情況（n=12）

圖1　UEX原因分析魚(yú)骨圖

2.2原因分析采用魚(yú)骨圖查找發(fā)生UEX的根本原因，見(jiàn)圖1。

通過(guò)魚(yú)骨圖查找到發(fā)生UEX的根本原因是:①無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的管道護(hù)理流程；②患者神志不清，改變體位時(shí)不慎拔出；③患者煩躁不安，護(hù)士約束患者方法不正確；④護(hù)士宣教不到位，患者依從性差，陪護(hù)人員不了解管道的重要性；⑤夜間護(hù)士巡察不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)固定的膠布潮濕、松脫并給予更換；⑥對(duì)年輕護(hù)士培訓(xùn)不到位，不掌握管道護(hù)理相關(guān)知識(shí)。

2.3擬定對(duì)策并實(shí)施

2.3.1制定標(biāo)準(zhǔn)化的管道護(hù)理流程流程是完成一項(xiàng)任務(wù)的有序活動(dòng)，是科學(xué)的管理核心。護(hù)理工作流程的設(shè)置不僅是醫(yī)院管理的需要，也是護(hù)理質(zhì)量控制的需要，更是護(hù)理學(xué)科發(fā)展的需要，創(chuàng)建護(hù)理工作流程的意義在于工作流程優(yōu)化了臨床護(hù)理管理，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理工作的科學(xué)性、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化［2］。規(guī)范的護(hù)理流程可提高工作效率和護(hù)理質(zhì)量，確保護(hù)理安全［3］。制定管道護(hù)理流程后對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)與考試，要求人人掌握，然后在工作中認(rèn)真落實(shí)，并對(duì)應(yīng)用效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2.3.2加強(qiáng)巡視，定時(shí)評(píng)估從收集到的資料顯示，UEX發(fā)生在18:00～8:00時(shí)段的有8例，占總數(shù)66.67%，說(shuō)明夜間護(hù)士巡察不到位，應(yīng)加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)固定膠布潮濕、松脫并立即更換；神志不清、煩躁不安的患者應(yīng)加強(qiáng)約束，并定時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜及約束效果。如約束效果欠佳，應(yīng)及時(shí)調(diào)整約束部位及方法；如鎮(zhèn)靜效果欠佳，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整鎮(zhèn)靜的劑量。給患者約束時(shí)，護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的意識(shí)狀態(tài)和肢體活動(dòng)情況，正確判斷執(zhí)行約束的時(shí)機(jī)，及時(shí)執(zhí)行和解除約束，避免因約束時(shí)間過(guò)長(zhǎng)和不必要的肢體約束而引起患者煩躁。同時(shí)在約束解除前充分評(píng)估患者自我拔管的可能性，提高身體約束對(duì)UEX預(yù)防的有效性［4］。

2.3.3加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)宣教發(fā)生UEX的根本原因之一是患者依從性差，陪伴人員防范意識(shí)不強(qiáng)，說(shuō)明護(hù)士對(duì)置管重要性及防范措施宣教不到位。因此，責(zé)任護(hù)士要加強(qiáng)宣教，主動(dòng)告知患者及陪伴人員管道脫出的風(fēng)險(xiǎn)及防范措施，并配合做好防范工作。

2.3.4加強(qiáng)年輕護(hù)士的培訓(xùn)發(fā)生UEX不良事件，當(dāng)班護(hù)士中有8名是N1級(jí)護(hù)士，占總數(shù)66.67%，說(shuō)明年輕護(hù)士對(duì)管道護(hù)理相關(guān)知識(shí)掌握不牢，經(jīng)驗(yàn)不足，UEX防范意識(shí)不強(qiáng)。護(hù)理部針對(duì)此情況，組織N1級(jí)護(hù)士進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)，從而提高年輕護(hù)士管道護(hù)理技術(shù)水平及護(hù)理質(zhì)量，確保患者安全。

3　結(jié)果

采用根本原因分析法進(jìn)行原因分析并制定實(shí)施改進(jìn)方案后，住院患者UEX發(fā)生率由原來(lái)的0.46%降至0.12%，兩組UEX發(fā)生率經(jīng)卡方檢驗(yàn)，χ2=5.635，P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見(jiàn)表5。

表5　 兩組患者UEX發(fā)生率比較

4　小結(jié)

根本原因分析法是一種回溯性醫(yī)療不良事件分析工具，該方法將分析重點(diǎn)放在整個(gè)系統(tǒng)及過(guò)程的改善方面，而非僅限于個(gè)人執(zhí)行上的檢討。絕大多數(shù)護(hù)理不良事件的發(fā)生原因不是孤立的，是眾多環(huán)節(jié)因素中某一個(gè)或幾個(gè)發(fā)生改變所致，既有個(gè)人原因，也有系統(tǒng)原因［5］。因此，護(hù)理管理者要轉(zhuǎn)變管理理念，當(dāng)不良事件發(fā)生后，應(yīng)從系統(tǒng)管理的角度進(jìn)行缺陷管理，系統(tǒng)地設(shè)計(jì)防御錯(cuò)誤的機(jī)制，如從制度、流程改進(jìn)著手，減少犯錯(cuò)誤的環(huán)境和機(jī)會(huì)真正實(shí)現(xiàn)質(zhì)量的PDCA持續(xù)改進(jìn)。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施RCA后患者UEX發(fā)生率明顯降低，與實(shí)施前相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），護(hù)理質(zhì)量得到了持續(xù)改進(jìn)，確保了患者安全。綜上所述，根本原因分析法對(duì)減少護(hù)理不良事件的發(fā)生、提高護(hù)理安全管理有著重要的作用。

參考文獻(xiàn)

［1］Epstein S K，Nevins M L，Chung J.Effect of unplanned extubation on outcome of mechanical ventilation［J］.Am J Respir Crit Care Med，2000，161（6）:1912-1916.

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［3］楊秀榮，劉顯云，鄒艷梅.護(hù)士長(zhǎng)在拓展和創(chuàng)建護(hù)理流程中的作用［J］.中外醫(yī)療，2010，29（12）:113.

［4］莊曉艷，許勤，朱姝芹，等.神經(jīng)外科ICU患者身體約束相關(guān)非計(jì)劃拔管影響因素研究［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2014，29 （2）:15-17.

［5］韓光曙.醫(yī)院的安全文化與醫(yī)療安全［J］.中華醫(yī)院管理，2004，20（3）:129-131.

（編輯陳明偉）

中圖分類(lèi)號(hào)：R472

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：2095-4441（2015）02-0106-02

收稿日期:2015-01-22