腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)的手術(shù)配合

劉 冬

劉冬:女，本科，主管護(hù)師

先天性無陰道又稱MRKH 綜合征，是副中腎管未發(fā)育或副中腎管尾端發(fā)育停滯而未向下延伸所致的一種先天性發(fā)育缺陷?；颊叨啾憩F(xiàn)為無月經(jīng)來潮，無陰道、無子宮或有始基子宮，卵巢一般發(fā)育正常。該疾病患者無生育能力，針對其治療的主要目的是建立人工陰道解決婚后性生活，提高生活質(zhì)量［1］。陰道成形術(shù)術(shù)式種類繁多，各有利弊。但隨著陰道成形術(shù)各種術(shù)式的經(jīng)驗積累和對新陰道功能評價的深入，陰道成形術(shù)式向著簡單化、微創(chuàng)化和利用自身材料的方向發(fā)展，以使對患者的損傷降到最低程度，并使新陰道的功能盡量接近生理狀態(tài)［2］。我院于2008年10月～2013年12月開展腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)20 例，取得良好效果，現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合體會報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組患者20 例，年齡19～36 歲。已婚2例，未婚18 例。就診主訴“無月經(jīng)來潮”，經(jīng)檢查后診斷為先天性陰道缺失伴子宮缺如11 例，先天性無陰道始基子宮8例，無子宮無陰道左附件左腎缺如1 例。20 例患者染色體檢測均為46，XX，性激素水平均在正常范圍內(nèi)。

1．2 手術(shù)方法 20 例患者均在氣管插管全麻腹腔鏡下行腹膜代陰道成形術(shù)。腹腔鏡探查:在臍孔上緣橫切口1 cm，穿刺置入腹腔鏡形成氣腹，在雙髂前上棘內(nèi)側(cè)5 cm 處，左切口1 cm，右切口0．5 cm，穿刺置入器械，探查盆腔。陰道造穴:于陰道凹陷頂端向尿道膀胱直腸間隙內(nèi)注入1∶1000 腎上腺素液形成液壓分離，在處女膜處做“×”切口，鈍性分離尿道膀胱直腸間隙，達(dá)盆底腹膜，完成人工陰道穴道。陰道成形:腹腔鏡下用導(dǎo)桿在橫峭前下推盆底腹膜向四周分離，并切開前后腹膜，擴(kuò)大腹膜切口，達(dá)可容4 指，將盆底腹膜邊緣與外陰口切緣相對間斷縫合，探陰道容3 指，放置自制模具;腹腔鏡下連續(xù)縫合關(guān)閉盆底腹膜，荷包縫合形成陰道側(cè)穹窿，術(shù)畢。

2 護(hù) 理

2．1 術(shù)前訪視 針對本組疾病的特殊性，護(hù)士需要做好人性化的術(shù)前訪視，及患者的心理護(hù)理?；颊咭蛏砣毕?，均存在不同程度的心理障礙，有自卑羞怯、擔(dān)憂抑郁心理，又因擔(dān)心手術(shù)成敗及對日后生活、婚姻的影響而產(chǎn)生焦慮、恐懼心理［3］。手術(shù)前1 d 訪視患者，讓患者了解手術(shù)的目的、方法、腔鏡手術(shù)的優(yōu)點，主動與患者溝通，做好心理疏導(dǎo)，使患者以良好的心態(tài)接受手術(shù)。同時做好保護(hù)性醫(yī)療，尊重患者的隱私權(quán)。

2．2 特殊設(shè)備與手術(shù)器械的準(zhǔn)備 采用德國Stors 電視腹腔鏡系統(tǒng)、氣腹機(jī)、腹腔鏡沖洗系統(tǒng)、超聲刀、負(fù)壓吸引器等。內(nèi)窺鏡器械包括分離鉗、有齒爪鉗、鏡頭、套管針、沖洗頭、剪刀、雙極電凝、腹膜導(dǎo)引棒、超聲刀。CO2充足備用。準(zhǔn)備陰道手術(shù)器械、腹腔鏡手術(shù)普通器械包、敷料包、各種縫線、腿架、肩托及1∶1000腎上腺素液等并查看各種物品的有效期。自制模具，用數(shù)塊紗布卷成大小、硬度、粗細(xì)合適的軟模具放入2 層避孕套內(nèi)消毒待用。因腹腔鏡設(shè)備體積較大，而本手術(shù)從腹部和陰道2 個部位進(jìn)行，因此須注意其整體布局和擺放，既要有利于操作，保證術(shù)者清晰觀察到屏幕，又要確保充分的活動空間，為手術(shù)提供方便。一般將腹腔鏡設(shè)備置于床尾，高頻電刀、超聲刀置于患者左側(cè)，腹部器械臺置于患者右側(cè)，陰道器械臺置于患者左下側(cè)。

2．3 巡回護(hù)士的配合 手術(shù)當(dāng)日，巡回護(hù)士再次檢查各項準(zhǔn)備工作是否完成，儀器設(shè)備連接備用。患者進(jìn)入手術(shù)間后，巡回護(hù)士主動、熱情接待，嚴(yán)格落實三方核查制度，防止醫(yī)療事故的發(fā)生，即巡回護(hù)士、麻醉師、手術(shù)醫(yī)師根據(jù)手術(shù)通知單及腕帶內(nèi)容認(rèn)真查對患者科室、姓名、床號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前禁食、禁飲等情況，逐一在確認(rèn)表格中簽字確認(rèn)。于患者左上肢建立靜脈通道，注意保暖。協(xié)助麻醉師進(jìn)行氣管插管，麻醉完成后置患者于截石位，根據(jù)患者仰臥屈髖高度將托腿架固定于手術(shù)臺上，托腿架置于小腿肌肉豐厚處，使膝關(guān)節(jié)與腹部近似于水平，髖關(guān)節(jié)外展，兩腿間夾角100°～110°，臀部超出手術(shù)臺10 cm;在患者肩部放2 個肩托固定，防止患者調(diào)體位時向頭方向下滑，雙上肢平放于身體兩側(cè)固定好，并避免與床緣金屬接觸;支架及肩托內(nèi)均放置適中海綿墊，保證患者舒適防止體位并發(fā)癥;將負(fù)極板貼于脂肪、肌肉較豐滿的大腿外側(cè);身體各部位不能與金屬接觸，防止意外擊傷。依次打開攝像系統(tǒng)、冷光源、氣腹機(jī)、超聲刀等并調(diào)節(jié)好參數(shù)，放置好踏板位置。密切觀察患者生命體征變化，皮膚色澤、尿量、儀器工作是否正常，根據(jù)醫(yī)師需要調(diào)節(jié)氣腹壓力及流速。備好消毒避孕套備用，及時補充術(shù)中用物。

2．4 器械護(hù)士配合 器械護(hù)士熟練掌握腹腔鏡手術(shù)的常規(guī)程序和步驟，保證整個過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和查對制度。與巡回護(hù)士共同清點好臺上所有器械、敷料、縫針等，并檢查其完整性。協(xié)助術(shù)者消毒鋪單，安置好腹腔鏡管道、冷光源，超聲刀、電凝線、沖洗裝置，依次將11 號手術(shù)刀、兩把布巾鉗、氣腹針、套管針遞于術(shù)者。建立氣腹后置患者于頭低腳高截石位。探查盆腔，遞無損傷分離鉗、血管鉗、超聲刀，分別分離膀胱腹膜反折及后腹膜，轉(zhuǎn)為陰道操作，將氣腹機(jī)和冷光源關(guān)閉。陰道造穴時恢復(fù)正常膀胱結(jié)石位，準(zhǔn)備陰道手術(shù)器械、分離剪刀，10 ml 注射器抽取1∶1000 的腎上腺素液。陰道成形時腹腔鏡下傳遞腹膜導(dǎo)引棒下推盆底腹膜向四周分離，并切開前后腹膜，遞胖圓針4 號絲線縫合做牽引，放置自制模具，保留導(dǎo)尿管。腹腔鏡下遞0 號可吸收縫線連續(xù)縫合關(guān)閉盆底腹膜，兩側(cè)遞7 號絲線荷包縫合形成陰道側(cè)穹窿。器械護(hù)士應(yīng)注意腹部手術(shù)器械與陰道手術(shù)器械分別放置，嚴(yán)格區(qū)分，不得混用。陰道手術(shù)完成后協(xié)助手術(shù)醫(yī)師更換手術(shù)衣及無菌手套。備好0．5%的碘伏紗布以便術(shù)者隨時要求擦拭鏡頭，保證視野清晰;及時清除雙極電凝和超聲刀頭的血痂，手術(shù)器械輕拿輕放。關(guān)閉盆底腹膜和腹壁切口縫合前后與巡回護(hù)士共同清點臺上所有器械、敷料、縫針等，并檢查其完整性。

2．5 術(shù)后處理 手術(shù)結(jié)束后，巡回護(hù)士將患者置于平臥體位，先將一側(cè)腿放平，2～3 min 后再放平另一側(cè)，防止發(fā)生一過性的血壓下降和心律紊亂［4］。協(xié)助麻醉醫(yī)師拔除氣管插管。待患者清醒后與麻醉師一同送患者入麻醉恢復(fù)室。器械護(hù)士及時整理腹腔鏡器械，由專人進(jìn)行清洗、保養(yǎng)、消毒滅菌備用。注意避免腔鏡器械的碰撞，導(dǎo)光纖維要避免打折、扭曲。

3 結(jié) 果

20 例患者手術(shù)均獲得成功，手術(shù)平均時間(61．40 ±11．15)min，術(shù)中出血量(63．35 ±12．47)ml。術(shù)后1 d 下床活動，術(shù)后7 d 取出陰道內(nèi)模具，陰道深10 cm 以上，寬2～3 cm。術(shù)后回訪2～18 個月，腹膜形成的陰道壁光滑、濕潤、柔軟、有彈性，與正常陰道黏膜相似，分泌物無異味;患者情緒穩(wěn)定心態(tài)樂觀，性生活滿意。

4 小 結(jié)

腹膜具有吸收、分泌、防御功能，且愈合力強(qiáng)，接觸面光滑，是用于重建陰道較理想的覆蓋物［5］。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，腹壁切口美觀，并發(fā)癥少，恢復(fù)快。因此，腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)是先天性無陰道患者的理想手術(shù)方式。護(hù)士需術(shù)前詳細(xì)了解手術(shù)方式，與手術(shù)有關(guān)的解剖知識及主要手術(shù)步驟，準(zhǔn)備好特殊手術(shù)用物。針對這類疾病的特殊性，巡回護(hù)士需要做好人性化的術(shù)前訪視，做好患者的心理護(hù)理，減輕患者婚后的心理負(fù)擔(dān)，增加性角色意識和自尊心，提高生活質(zhì)量。術(shù)中密切觀察手術(shù)進(jìn)展，掌握器械的名稱、用途，主動配合，密切觀察病情，并做好及時處理，保證手術(shù)的順利完成。

［1］蘇 洋，吳碩東，孔 靜，等．腹腔鏡手術(shù)治療先天性無陰道的臨床應(yīng)用及體會［J］．中國內(nèi)鏡雜志，2009，15(2):123 -125．

［2］黃向華．先天性無陰道的手術(shù)治療［J］．實用婦產(chǎn)科雜志，2009，25(9):516 -518．

［3］肖翠玲．腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理［J］．醫(yī)學(xué)信息，2011，24(1):418 -419．

［4］黃琴芳，滕艷芬，謝竹香．腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)的手術(shù)配合［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26(13):1226 -1227．

［5］侯保萍．腹腔鏡下腹膜陰道成形術(shù)的臨床分析［J］．醫(yī)藥論壇雜志，2009，30(4):69．