蔡 玲

(廣西玉林市第二人民醫(yī)院，玉林市 537000，E-mail:zheng367@sina．com)

肝血管瘤的治療方法較多，有傳統(tǒng)手術切除、肝動脈栓塞、無水酒精注射、射頻消融等，每種方法均有其不足之處。本文采用超聲引導下經(jīng)皮肝穿瘤內注射平陽霉素治療肝血管瘤38個，取得較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本組33例肝血管瘤患者均為我院2010年8月至2014年2月收治患者，其中男15例，女18例，年齡28～63歲，平均41．5歲。33例患者均經(jīng)超聲和增強CT檢查證實有肝血管瘤52個，單發(fā)21例，多發(fā)12例，瘤體最大為11．3 cm ×8．7 cm，最小為0．9 cm ×0．7 cm，本組選取52個肝血管瘤中直徑≥4 cm的38個瘤體進行超聲引導下經(jīng)皮穿刺瘤內注射平陽霉素治療，肝右葉17個，肝左葉12個，肝左右葉9個。

1．2 方法 術前常規(guī)檢查血常規(guī)、出凝血時間、血糖及肝腎功能等。應用美國GE LO GIQ400超聲診斷儀進行定位，首先觀察瘤體位置、大小，以確認穿刺路徑并作標記。常規(guī)皮膚消毒、鋪巾，消毒探頭，再次確認穿刺路徑后行局部麻醉，選用22G的一次性穿刺針，超聲引導下沿標記點的穿刺路徑刺入目標瘤體內，在距離瘤體后緣約1 cm處注入藥液(平陽霉素16 mg+生理鹽水10 ml)，超聲觀察藥液彌散情況，顯示呈強回聲區(qū)則表示有藥液彌散，邊推注藥物邊退針，然后改變穿刺方向，對藥物尚未彌散到的區(qū)域穿刺，并推注藥物，依照上述方法多方向穿刺多點注藥，使目標瘤體均呈現(xiàn)為藥液彌散的強回聲，則注射完畢，將穿刺針退出瘤體，在肝組織內留置3 min，然后拔針，壓迫穿刺點3～5 min，局部用腹帶固定，靜臥2～3 h。首次注射平陽霉素量為16 mg，再次治療時應根據(jù)治療后瘤體大小調整藥量(一般為8～16 mg)。本組患者療程用量最多為64 mg，平均30．6 mg。再次治療指征為連續(xù)兩次復查，瘤體不再明顯縮小。瘤體直徑＜3 cm時停止治療，療程結束。囑患者每3個月行超聲或CT復查，隨訪0．5～2年。

本組38個瘤體治療中，直徑4～5 cm瘤體9個，僅需治療1次，每個瘤體用藥總量為16 mg;直徑5～8 cm瘤體21個，治療次數(shù)2～3次，平均2．3次，每個瘤體全療程用藥總量為24～40 mg，平均30．1 mg;直徑8～11 cm瘤體8個，治療次數(shù)4～5次，平均4．4次，全療程用藥總量為40～64 mg，平均48．5 mg。瘤體越大，治療次數(shù)增多，全療程用藥總量增加。

1．3 療效評定標準 治療后每2～4周復查超聲，同一個瘤體取最大切面測量其最大縱徑及與之相垂直的最大橫徑，并觀察瘤體回聲情況。療效判斷按文獻［1］:治愈:瘤體消失，或瘤體直徑縮?。?0%;有效:瘤體直徑縮小50%～90%，內部血流明顯減少;無效:瘤體直徑縮?。?0%，內部血流無明顯變化。

2 結果

本組33例38個瘤體治療后隨訪0．5～2年。治愈32個瘤體(其中瘤體消失15個，瘤體直徑縮?。?0%17個)，治愈率為84．2%;有效6個瘤體，有效率為15．8%，總有效率為100%。5例訴上腹不適患者經(jīng)治療后癥狀消失。術后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱9例，經(jīng)對癥處理后好轉，無其他不良反應，無死亡病例。

3 討論

肝血管瘤是最常見的肝臟良性腫瘤，主要是由擴張的肝血竇和末梢肝動脈擴張的薄壁血管組成，內有纖維間隔，無正常血管、膽管及肝細胞，全部由肝動脈供血，與門靜脈無關［2］。人群中肝血管瘤的患病率為0．25% ～5．00%［3］，瘤體較小時常無臨床癥狀，隨瘤體增大，患者會出現(xiàn)腹脹、腹部腫塊等不適而來診治，少數(shù)無癥狀患者因心理負擔等原因要求治療。大多數(shù)肝血管瘤通過超聲及CT檢查可以準確診斷，尤其是超聲造影或增強CT。傳統(tǒng)治療方法以手術切除為主，但手術切除創(chuàng)傷大，出血多，風險高，且對于一些部位特殊的血管瘤(如緊鄰下腔靜脈和第一肝門)與周圍組織形成廣泛的交通血管時，手術切除難度更大，風險更高［4］。

隨著現(xiàn)代技術水平發(fā)展，微創(chuàng)治療是目前醫(yī)學發(fā)展的一個大趨勢。微創(chuàng)治療肝血管瘤有肝動脈栓塞、超聲引導下無水酒精或平陽霉素瘤內注射、射頻消融等。黃曉強等［5］報告，采用肝動脈栓塞治療肝血管瘤，可引起膽道毀損，給患者帶來嚴重后果。射頻消融治療對較小的肝血管瘤，有一定療效，但對較大的肝血管瘤，療效較差，且費用較高。超聲引導下經(jīng)皮肝穿血管瘤內注射無水酒精，常有部分患者不能耐受而終止治療。超聲引導下經(jīng)皮肝穿注射平陽霉素治療肝血管瘤有如下優(yōu)勢:(1)定位準確、創(chuàng)傷小:超聲引導下采用細針經(jīng)皮肝穿可以避開較大的血管及膽管，實時監(jiān)視，避免盲穿，具有操作簡單、穿刺準確、出血少、創(chuàng)傷小、痛苦少等優(yōu)點。本組33例38個瘤體均在超聲監(jiān)視下一次成功刺入瘤內并注藥，創(chuàng)傷小，無大的血管及膽管損傷、無腹腔出血等穿刺并發(fā)癥。(2)效果好，不良反應少:平陽霉素是一種溫和的血管硬化劑，對血管內皮細胞具有非特異性抑制及破壞作用，瘤內注射可使內皮細胞快速變性壞死、組織纖維化，并且，一定濃度平陽霉素與血管內皮接觸后，可產(chǎn)生無菌性炎癥，激活凝血系統(tǒng)，促使瘤內血栓形成，阻斷瘤體血供，瘤體壞死、攣縮、消失;平陽霉素對免疫系統(tǒng)及造血系統(tǒng)影響小，不良反應少，主要不良反應為寒戰(zhàn)、發(fā)熱等，極少數(shù)可發(fā)生過敏性休克，如配合地塞米松注射，可降低過敏發(fā)生機會［6－7］。本組研究中，肝血管瘤的治愈率為84．2%，總有效率為100%，治療效果顯著，且不良反應少，僅5例出現(xiàn)上腹不適，9例出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無其他不良反應。梁荷英等［8］報告，超聲引導下經(jīng)皮多點、多面、多次穿刺瘤內注射平陽霉素治療大塊型及巨塊型肝血管瘤均有良好效果，尤其是直徑7～10 cm的瘤體，治療效果更顯著。

綜上所述，超聲引導下經(jīng)皮穿刺注射平陽霉素治療肝血管瘤具有操作簡單、安全、創(chuàng)傷小、痛苦少、療效好等優(yōu)點，是一種微創(chuàng)治療肝血管瘤的有效方法。

［1］ 武心萍，楊 華，樊云清，等．超聲引導下注射平陽霉素硬化治療肝血管瘤的臨床研究［J］．中國醫(yī)學影像學雜志，2005，13(4):307 －309．

［2］ Li GW，Chen QL，Jiang JT，et al．The origin of blood supply for cavernous hemangioma of the liver［J］．Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2003，2(3):367 －370．

［3］ 郭萬學．超聲醫(yī)學［M］．第6版．北京:人民軍醫(yī)出版社，2012:824．

［4］ 彭淑牖，劉穎斌．要重視肝臟良性占位病變的診斷與治療［J］．中國實用外科雜志，2003，23(11):641 －643．

［5］ 黃曉強，黃志強，段偉東，等．肝海綿狀血管瘤肝動脈栓塞所致膽道毀損性病變［J］．軍醫(yī)進修學院學報，2000，21(2):88－91．

［6］ 劉芬蘭，王晨龍，苗鳳君，等．超聲引導下經(jīng)皮穿刺注射平陽霉素治療肝血管瘤［J］．中國普通外科學雜志，2000，9(1):93 －94．

［7］ 林建軍，金昌男，郭爭捷．超聲引導下瘤內注射平陽霉素治療肝血管瘤［J］．中國中西醫(yī)結合外科雜志，2009，15(5):522－523．

［8］ 梁荷英，李京宏，付偉娟，等．超聲引導下經(jīng)皮穿刺平陽霉素注射治療巨大肝血管瘤［J］．中華醫(yī)學超聲雜志(電子版)，2010，7(11):64 －67．