龐永通 何振波 張佰華

(1廣西浦北縣人民醫(yī)院胸外科，浦北縣 535300，E-mail:13097879900@163．com;

2廣西醫(yī)科大學(xué)第十附屬醫(yī)院暨欽州市第一人民醫(yī)院胸心外科，欽州市535000;

3廣西浦北縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，浦北縣535300)

隨著抗結(jié)核藥物的發(fā)展和臨床上用藥逐漸合理、規(guī)范，需要外科手術(shù)治療的肺結(jié)核患者日趨減少。但由于近年來大量耐藥菌株的出現(xiàn)和耐多藥性肺結(jié)核發(fā)病率逐漸增多，對于部分肺結(jié)核患者復(fù)治失敗以及合并嚴(yán)重并發(fā)癥時外科手術(shù)仍是一種有效的治療手段［1］。筆者2000年1月至2014年8月為69例空洞型肺結(jié)核患者施行外科手術(shù)治療，取得較為滿意臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1．1 臨床資料 本組空洞型肺結(jié)核患者69例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻［2］。其中男43例，女26例，年齡18～65歲，平均34．6歲。病程1～25年，平均3．2年。主要臨床癥狀:咳嗽、咳痰67例，痰中帶血44例，大咯血19例，胸痛23例，低熱31例，乏力、納差、體重減輕27例。69例均行胸部X線、CT或增強CT檢查，其中右上肺葉空洞30例，左上肺葉空洞21例，右下肺葉空洞6例，左下肺葉空洞4例，復(fù)合空洞8例?？斩粗睆阶畲?1 cm，最小2 cm。慢性纖維性空洞31例、厚壁型空洞23例、薄壁型空洞12例、張力性空洞3例。實驗室檢查痰菌陽性18例，陰性51例。耐藥性實驗檢查:耐藥51例，其中耐多藥33例，耐單藥18例，無耐藥18例。纖維支氣管鏡檢查32例，其中右上肺葉支氣管腔狹窄9例，慢性炎癥改變8例，未見異常8例，左上葉支氣管腔狹窄5例，表現(xiàn)為結(jié)核性支氣管擴張2例。69例患者均經(jīng)規(guī)范或不規(guī)范抗結(jié)核治療0．5～25．0年。

1．2 手術(shù)指征 (1)痰菌陽性，經(jīng)3～6個月正規(guī)抗結(jié)核治療，空洞無明顯變化者;(2)痰菌陰性，但反復(fù)咳血或繼發(fā)感染，藥物治療難以控制者;(3)厚壁空洞，張力空洞，多發(fā)纖維空洞，肺下葉空洞，因支氣管引流不暢，空洞不易閉合，宜及早手術(shù)治療［3］;(4)不能完全排除癌性空洞或為耐藥菌株感染，抗結(jié)核治療無效者;(5)空洞雖不大，但反復(fù)大量咯血(每次超過500 ml)危及生命者。

1．3 手術(shù)方法 本組69例患者均采用靜脈復(fù)合麻醉，其中擇期手術(shù)50例，大咯血急診手術(shù)19例，均采用標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口徑路入胸。擇期手術(shù)術(shù)前必須正規(guī)抗結(jié)核藥物治療至少2周，做好各項常規(guī)檢查，對合并基礎(chǔ)疾病者注意控制血壓、降低血糖、改善心功能，并做好肺功能評估。本組行單純肺葉切除44例，復(fù)合肺葉切除16例，肺段切除7例，全肺切除2例。術(shù)后保持胸腔引流管及呼吸道的通暢。

2 結(jié)果

本組69例均順利完成手術(shù)，無手術(shù)死亡病例。1例急診手術(shù)患者因患側(cè)血液進入健側(cè)肺內(nèi)致術(shù)中長時間低氧血癥，發(fā)生不可逆性缺血缺氧性腦病，行氣管切開術(shù)后病情好轉(zhuǎn)，其余68例均痊愈出院。術(shù)后69例患者均經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診，其中慢性纖維性空洞31例中合并曲球菌感染11例。術(shù)前實驗室檢查痰菌陽性18例患者中痰菌轉(zhuǎn)陰17例，轉(zhuǎn)陰率為94．44%。術(shù)后均無明顯并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后共隨訪28例，失訪41例，隨訪時間0．5 ～3．0 年，均無復(fù)發(fā)。

3 討論

結(jié)核病是危害人類健康的重要傳染病，自20世紀(jì)中葉抗結(jié)核藥物問世后，其發(fā)病率明顯降低，但因耐藥菌株的出現(xiàn)，結(jié)核病的發(fā)病率又有回升趨勢［1］。大多數(shù)結(jié)核病患者經(jīng)過規(guī)范化抗結(jié)核治療基本可以痊愈，但少數(shù)患者因耐藥或耐多藥原因卻較難治愈。肺組織干酪樣壞死液化后，經(jīng)支氣管排出形成空洞，不僅使患者成為新的傳染源，若并發(fā)大咯血則危及患者生命。因此，外科手術(shù)就成為空洞型肺結(jié)核患者有效的治療手段。

對于長期抗結(jié)核治療效果差的患者，手術(shù)切除局部病灶是經(jīng)過長期臨床驗證而行之有效的方法。目前，空洞型肺結(jié)核的手術(shù)指征趨于慎重，空洞本身不是外科手術(shù)適應(yīng)證，但出現(xiàn)以下幾種情況應(yīng)考慮手術(shù)治療［3－4］:(1)耐多藥或非結(jié)核分枝桿菌引起的空洞;(2)非耐多藥，但經(jīng)規(guī)范化抗結(jié)核藥物初治和復(fù)治12～18個月，空洞無明顯變化或增大，痰菌檢查持續(xù)陽性者;(3)結(jié)核分枝桿菌陰性的空洞，有反復(fù)繼發(fā)感染、咯血等臨床癥狀(繼發(fā)真菌感染，如繼發(fā)肺曲菌球感染，抗真菌治療效果差，一旦發(fā)現(xiàn)即應(yīng)考慮手術(shù));(4)不能排除癌變可能;(5)痰菌陰性，但直徑＞3 cm的巨大空洞、壁厚＞0．3 cm的厚壁空洞、多個空洞聚集或者周邊肺纖維化，預(yù)計不能閉合者;(6)空洞位于肺門部、考慮有侵蝕大血管、大支氣管可能者，或位于肺周邊部、有破潰而造成膿胸或支氣管胸膜瘺可能。

空洞型肺結(jié)核手術(shù)治療應(yīng)遵循以下治療原則:徹底切除結(jié)核病灶，盡可能保留多的肺功能［5］。在確保肺斷面內(nèi)無活動病灶的前提下，以小范圍切除病灶或肺葉為宜，盡量保留肺功能，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，以及有效預(yù)防并發(fā)癥。本組對病灶局限于單一肺葉內(nèi)患者44例(63．77%)行單純肺葉切除，病灶局限于2個肺葉內(nèi)16例(23．19%)行單純復(fù)合肺葉切除，病灶局限于肺段內(nèi)7例(10．14%)病灶施行肺段切除。全肺切除2例分別為左全肺毀損1例，右全肺毀損1例，因其病程長、全肺毀損嚴(yán)重，患側(cè)肺功能已基本喪失，健側(cè)肺功能代償良好，故行全肺切除術(shù)，無并發(fā)癥的發(fā)生，效果良好。筆者對于空洞型肺結(jié)核手術(shù)治療的體會是:(1)術(shù)前應(yīng)做好各項常規(guī)檢查，對合并基礎(chǔ)疾病者注意控制血壓、降低血糖、改善心功能，并做好肺功能評估。(2)術(shù)后并發(fā)癥是影響患者預(yù)后的主要因素，在圍術(shù)期的治療過程中應(yīng)盡量避免。術(shù)中除注意止血外，肺斷面的處理更要求“嚴(yán)絲合縫”，病灶清除后注意進行有效消毒處理，規(guī)范處理支氣管殘端并注意包埋［6－7］。正確安置多側(cè)孔胸腔引流管，保證有效引流。(3)術(shù)后良好的呼吸道護理、有效的咳嗽排痰(必要時可行纖維支氣管鏡吸痰)，協(xié)助患者早期離床活動進行有效的余肺功能鍛煉，防止肺不張、褥瘡、下肢深靜脈血栓的發(fā)生是患者術(shù)后順利康復(fù)的重要治療措施。

大咯血一般是指每小時出血量＞200 ml或24 h出血量＞600 ml的咯血［1，3］。本組因結(jié)核性空洞引起大咯血19例，均行急診手術(shù)治愈。筆者的體會是:正確判斷出血部位是急診手術(shù)治療大咯血的關(guān)鍵。通過患者病史、體檢、X線胸片及胸CT檢查，在大咯血早期，準(zhǔn)確判斷出血部位。手術(shù)應(yīng)在糾正休克、補足血容量，大咯血暫停后，病情相對穩(wěn)定期間進行。但當(dāng)大咯血危及患者生命，其他治療措施又不能奏效時，應(yīng)抓緊時間行手術(shù)治療。麻醉應(yīng)選擇雙腔氣管導(dǎo)管插管，左右分隔良好，可防止患側(cè)血液進入健側(cè)肺內(nèi)，避免術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本組1例急診手術(shù)患者因患側(cè)血液進入健側(cè)肺內(nèi)，術(shù)中長時間低氧血癥導(dǎo)致不可逆性缺血缺氧性腦病發(fā)生，教訓(xùn)深刻。由于大咯血患者胸腔內(nèi)毛細血管或血管側(cè)枝增生明顯，術(shù)中分離解剖血管時應(yīng)強調(diào)操作“輕、柔、穩(wěn)、準(zhǔn)”，創(chuàng)面止血徹底。術(shù)后應(yīng)綜合多學(xué)科規(guī)范抗結(jié)核治療。

總之，外科手術(shù)是肺結(jié)核綜合療法的一個重要組成部分，術(shù)前、術(shù)后必須應(yīng)用有效抗結(jié)核病藥物配合治療，防止和減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后良好地護理，規(guī)范的多學(xué)科綜合治療，才能取得滿意的臨床效果。

［1］ 李秀萍，吳紀(jì)峰，白 云，等．217例空洞性肺結(jié)核的外科治療［J］．臨床肺科雜志，2011，16(7):1 060 －1 061．

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會．肺結(jié)核診斷和治療指南［J］．中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24(1):70－74．

［3］ 白連啟．388例肺結(jié)核外科切除病例分析［J］．中國防癆雜志，2009，31(8):484 －487．

［4］ 丁嘉安，謝 冬．肺結(jié)核外科治療新進展［J］．國際結(jié)核病與肺部疾病雜志(中文版)，2012，1(1):55 －59．

［5］ 張國良．實用胸部外科學(xué)［M］．北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2007:382．

［6］ 張秀輝．37例耐多藥肺結(jié)核的外科治療效果分析［J］．中國中醫(yī)藥咨訊，2011，3(23):181．

［7］ 龔昌帆，白連啟，閻東杰，等．205例肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核的外科治療回顧分析［J］．中國防癆雜志，2009，31(12):706－708．