劉翠容 張金桃 夏 輝 李一良 黃曉艷 周富玲 司勇鋒

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸腫瘤科，南寧市 530021，E-mail:lcr20041220@163．com)

鼻咽癌初次治療以放療為主，但如腫瘤體積較大或腫瘤乏氧細胞對放療不敏感，放療后有部分患者腫瘤殘留引起腫瘤復(fù)發(fā)［1］。采用鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)切除殘留或復(fù)發(fā)灶，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。然而鼻咽部手術(shù)范圍通常囊括咽鼓管區(qū)及其毗鄰組織結(jié)構(gòu)，術(shù)后術(shù)區(qū)可能會出現(xiàn)骨質(zhì)裸露，但因根治性放療的影響，鼻咽部創(chuàng)面愈合能力較差［2］。因此對經(jīng)鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)切除殘留或復(fù)發(fā)的鼻咽癌術(shù)后患者提供專業(yè)的鼻科護理，對減少術(shù)后繼發(fā)感染，促進術(shù)腔上皮化，尤為重要。我科于2008年12月至2009年12月對17例放療后局部殘留或復(fù)發(fā)的rT1～2期鼻咽癌患者采用鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)將護理方法總結(jié)如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 放療后局部殘留或復(fù)發(fā)的rT1～2期鼻咽癌患者17例，均經(jīng)病理檢查確診，均為未分化非角化鱗癌。UICC2002 標(biāo)準(zhǔn)分期［3］為 rT1～2M0N0期。其中，男13例，女4例，年齡35～52歲;殘留或一年內(nèi)復(fù)發(fā)3例，一年后復(fù)發(fā)14例;17例患者術(shù)前均行鼻內(nèi)鏡、CT、MRI、ECT、頸部彩超等檢查。

1．2 手術(shù)方法 經(jīng)口氣管插管全身復(fù)合麻醉，根據(jù)病變部位的不同采用不同的手術(shù)入路:位于頂后壁的T1期病灶、鼻中隔后緣受侵犯的T2期病灶，在內(nèi)鏡下直接將腫瘤切除;侵犯咽旁間隙的T2期病灶，打開篩竇、上頜竇和蝶竇，擴大上頜竇自然開口，充分切除蝶竇前壁及切除部分中鼻甲和下鼻甲后部，充分擴大術(shù)腔;磨除蝶竇底壁和部分斜坡骨質(zhì);去除上頜竇后壁，暴露翼突;以翼管為上界切除或部分翼突;直視下切除鼻咽部和咽旁間隙腫瘤，用電刀止血并碳化創(chuàng)面。如雙側(cè)，則同法行另一側(cè)手術(shù)。腫瘤切除后，用速及紗和吸收性明膠海綿填塞術(shù)腔，膨脹海綿填塞鼻腔。術(shù)后48 h內(nèi)在鼻內(nèi)鏡下取出鼻腔內(nèi)堵塞物。

1．3 放療及化療方法 術(shù)后行單純放療1例，化療3例，同步放化療13例。術(shù)后1周開始放療，采用直線加速器進行;設(shè)計鼻咽部腫瘤灶劑量為60 Gy/30次。術(shù)后3 d開始化療，采用 CF方案:卡鉑300 mg/(m2·d)，5-氟尿嘧啶500 mg/m2，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管持續(xù)微量泵泵入，d2～d6，28 d后重復(fù)1次。

1．4 護理

1．4．1 術(shù)前護理:(1)心理護理:因本組患者均為鼻咽癌首程治療后腫瘤復(fù)發(fā)或殘留，所以均表現(xiàn)出緊張、恐懼等不良情緒。責(zé)任護士及時了解患者的心理狀況，并給予疏導(dǎo)，同時積極配合醫(yī)生為患者及其家屬講解手術(shù)目的、方法及手術(shù)前后的注意事項等，消除患者的思想顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。(2)術(shù)前準(zhǔn)備:本組有8例患者術(shù)前鼻咽癌放射治療后合并鼻竇炎，術(shù)前3 d遵醫(yī)囑給予鼻腔沖洗，口服抗生素等，以減輕鼻腔和鼻竇黏膜炎性反應(yīng)。術(shù)前1 d常規(guī)剪鼻毛，備血等。

1．4．2 術(shù)后護理:(1)疼痛護理:因本組患者手術(shù)部位特殊，鼻咽部神經(jīng)末梢豐富，并且術(shù)后需要鼻腔填塞24～48 h，所以患者術(shù)后都會存在不同程度的疼痛。術(shù)后責(zé)任護士每4 h采用數(shù)字疼痛分級法(NRS)對患者進行疼痛評估，掌握患者的疼痛程度、性質(zhì)及伴隨癥狀，力爭控制疼痛評分≤3分，如患者疼痛評分大于4分，及時報告醫(yī)生給予處理。本組患者術(shù)后5 d均出現(xiàn)輕度頭部脹痛，伴有溢淚、鼻塞等不適，取出鼻腔填塞物后癥狀逐漸減輕，未作特殊處理。有2例患者分別于術(shù)后第6天、第9天出現(xiàn)頭痛，伴反復(fù)發(fā)熱，鼻腔異味加重，行分泌物細菌培養(yǎng)陰性，考慮是鼻咽部術(shù)腔炎癥刺激顱底骨質(zhì)所致，遵醫(yī)囑給予抗感染、對癥等治療，并且加強對鼻咽腔的清潔護理，定期鼻腔清理，疼痛逐步緩解。(2)鼻出血的觀察及護理:術(shù)后鼻腔填塞期間，嚴密觀察患者生命體征變化，注意鼻腔填塞物是否有效固定，有無滑脫等。術(shù)日指導(dǎo)患者將頭偏向一側(cè)，用舌頭將血液從口腔內(nèi)頂出，必要時用吸引器吸引，保持呼吸道通暢。觀察患者經(jīng)前鼻腔及口腔吐出的滲血量、顏色及性質(zhì)。本組有1例患者術(shù)后第13天，在熟睡中出現(xiàn)雙側(cè)鼻腔出血及口腔流出新鮮血液，量約50 ml，即報告醫(yī)生，經(jīng)配合醫(yī)生行鼻腔填塞后，出血停止。(3)取鼻腔填塞物時護理:取出鼻腔填塞物時可引起疼痛不適，部分患者因此而緊張、恐懼，甚至?xí)炟剩?］。所以取鼻腔填塞物前，囑患者進食少量食物，避免空腹，必要時開放靜脈通路。處置室內(nèi)配備搶救車、吸引設(shè)備等用物。在抽取鼻腔填塞物過程中責(zé)任護士嚴密觀察患者神志、面色、生命體征的變化，并注意觀察患者鼻出血情況。本組有1例患者在操作過程中出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗等癥狀，遵醫(yī)囑給予50%葡萄糖注射液40 ml靜脈注射之后癥狀緩解。(4)用藥護理:為促進術(shù)區(qū)傷口愈合，減少繼發(fā)性感染，術(shù)日起即遵醫(yī)囑給予抗感染、止血等對癥、支持及促進鼻咽部、咽鼓管黏膜纖毛擺動藥物如桉檸蒎腸溶軟膠囊等;抽取鼻腔填塞物后第2天，責(zé)任護士指導(dǎo)并協(xié)助患者進行鼻腔盥洗，具體步驟如下:囑患者取頭仰臥位，肩下墊枕或頭伸出床沿下垂，使滴入藥液能充分進入前組鼻竇內(nèi)。先用1%呋麻滴鼻液滴鼻，5 min后鼻腔黏膜充分收縮，再取生理鹽水8 ml浸泡術(shù)腔5～10 min，使術(shù)腔的痂皮軟化;讓患者到接水池前，取坐位或頭向前傾位，用鼻腔沖洗瓶分別對兩側(cè)鼻腔進行沖洗，盡可能清理干凈鼻及鼻咽腔的膿液和結(jié)痂;鼻腔沖洗后遵醫(yī)囑用輔舒良噴劑噴鼻，每邊鼻孔各1噴，2次/d，以保持鼻及鼻咽腔清潔，促進局部藥物(特別是鼻用糖皮質(zhì)激素)的滲透，增強藥物療效。由于本組患者術(shù)后用藥較為復(fù)雜，患者初期依叢性較差，尤其是術(shù)后需行放化療的患者。責(zé)任護士每日到病房督促患者按時用藥，并且對患者在放化療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)給予及時處理，提高患者對用藥依從性。本組1例52歲女性患者，由于術(shù)后體質(zhì)虛弱，未能采取正確體位進行滴鼻、浸泡鼻腔，出現(xiàn)鼻腔異味明顯加重。責(zé)任護士經(jīng)了解患者為術(shù)后鼻腔盥洗方法不正確，未能保持鼻及鼻咽腔清潔而引起，隨后每日到床旁督促并配合患者行鼻腔盥洗后癥狀緩解。為預(yù)防交叉感染，患者鼻腔盥洗前后洗手，鼻腔沖洗器用后用清水清洗干凈并晾干，每2周更換1次。

1．4．3 健康教育:采取口頭及書面形式對患者進行相關(guān)知識的健康教育，讓患者了解手術(shù)目的、意義，取得患者理解及配合。術(shù)后指導(dǎo)患者配合醫(yī)生正確用藥，掌握鼻及鼻咽腔自我護理的方法。注意均衡飲食，適當(dāng)鍛煉身體，盡量預(yù)防感冒，冬春季外出時可戴口罩，避免冷空氣、粉塵等對鼻黏膜的刺激，如出現(xiàn)頭痛、鼻腔異味加重或鼻出血等癥狀應(yīng)及時到醫(yī)院就診。囑患者堅持鼻腔盥洗，定期回院配合醫(yī)生行鼻內(nèi)鏡下鼻腔清理治療。

1．5 隨訪 隨訪開始時間為患者確診復(fù)發(fā)時間，結(jié)束時間為2012年12月。以腫瘤復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移或死亡為終止事件。隨訪方式采用電話、信件、門診、住院等。觀察患者術(shù)后恢復(fù)、術(shù)腔愈合及3年生存質(zhì)量等情況。

2 結(jié)果

17例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查MRI結(jié)果顯示，腫瘤均完整切除。術(shù)后出現(xiàn)鼻腔出血1例，均未發(fā)生鼻咽部繼發(fā)感染等并發(fā)癥。隨訪半年，術(shù)腔上皮化7例，斜坡骨質(zhì)不同程度顯露鼻咽腔內(nèi)有較多的膿性分泌物10例。隨訪截止2012年12月，17例患者中，3年生存率和無瘤生存率分別為100%(17/17)、88．2%(15/17)，遠處轉(zhuǎn)移2例。17例均未見原發(fā)灶殘留或復(fù)發(fā)。

3 討論

對放療后殘留或復(fù)發(fā)的鼻咽癌患者采取經(jīng)鼻內(nèi)鏡挽救性手術(shù)是一項嶄新的治療選擇，目前處于萌芽階段［5］。而鼻咽部與顳下窩及咽旁間隙相毗鄰，位置較深，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，有許多重要血管和神經(jīng)穿行此區(qū)［6］。術(shù)后需密切觀察有無鼻出血、創(chuàng)面感染、頸內(nèi)動脈破裂等并發(fā)癥發(fā)生。放療對患者的正常鼻黏膜有明顯的損傷作用［7］。本組患者均為放療后局部殘留或復(fù)發(fā)的鼻咽癌患者，大部分患者的鼻黏膜有不同程度的放射性損傷，因此具有易繼發(fā)感染及不易修復(fù)的特點［8］，術(shù)后預(yù)防術(shù)區(qū)黏膜繼發(fā)性感染及促進術(shù)腔上皮化尤為重要。本組放療后局部殘留或復(fù)發(fā)的rT1～2鼻咽癌患者，采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡下行腫瘤切除術(shù)，在術(shù)前、術(shù)后責(zé)任護士給患者提供全面、專業(yè)的鼻科護理，并對患者及其家屬進行健康教育，使患者正確掌握對鼻及鼻咽腔的自我護理方法，提高定期回院治療的依從性，對減少鼻黏膜繼發(fā)性感染，促進鼻腔黏膜的康復(fù)有重要意義。

［1］ 陶仲強，司勇鋒，藍勝勇，等．鼻咽癌局部復(fù)發(fā)或殘留患者挽救手術(shù)進路的選擇［J］．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，46(2):108 －113．

［2］ 陳明遠，郭 翔，文衛(wèi)平，等．局限性殘留、復(fù)發(fā)鼻咽癌的鼻內(nèi)鏡進路救援性外科治療［J］．癌癥，2007，26(7):673－678．

［3］ 楊綺華，梁碧玲，楊澤宏．鼻咽癌2008年與1992年及2002年國際抗癌聯(lián)盟分期法的病例對比研究［J］．中華放射學(xué)雜志，2010，44(10):1 030 －1 035．

［4］ 吳曉春，趙妙鳳，張馨予．綜合護理在預(yù)防抽取鼻腔填塞物時發(fā)生暈厥臨床療效觀察［J］．中國實用醫(yī)藥，2010，5(26):194－195．

［5］ 張維天．經(jīng)鼻內(nèi)鏡復(fù)發(fā)鼻咽癌挽救性手術(shù)初探［J］．中國醫(yī)學(xué)文摘·耳鼻咽喉科，2010，25(2):76－78．

［6］ 文譯輝，文衛(wèi)平．經(jīng)鼻內(nèi)鏡對局部殘留和復(fù)發(fā)鼻咽癌的手術(shù)切除［J］．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24(23):1 095－1 098．

［7］ 黃 波，韋海明，蘭桂萍，等．鼻咽癌放射治療后鼻黏膜形態(tài)學(xué)變化與鼻竇炎發(fā)生的關(guān)系［J］．廣西醫(yī)學(xué)，2008，30(9):1 301 －1 303，封3．

［8］ 司勇鋒，韋海明，黃 波，等．鼻咽癌放療后鼻黏膜組織形態(tài)學(xué)的研究［J］．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，22(12):536－539．