先天性白內(nèi)障術(shù)后屈光變化及矯正

王 銳,張浩潤(rùn),黃旭東,付夢(mèng)軍,趙靜靜

先天性白內(nèi)障術(shù)后屈光變化及矯正

王 銳,張浩潤(rùn),黃旭東,付夢(mèng)軍,趙靜靜

作者單位:(261041)中國(guó)山東省濰坊市,濰坊眼科醫(yī)院

對(duì)先天性白內(nèi)障的患兒實(shí)施白內(nèi)障摘除手術(shù)已經(jīng)基本達(dá)成共識(shí),但先天性白內(nèi)障手術(shù)后是否植入晶狀體、植入晶狀體的年齡及植入的人工晶狀體度數(shù)仍是一個(gè)很有爭(zhēng)議的問題。本文就先天性白內(nèi)障患兒術(shù)后的屈光變化及殘余屈光度的矯正進(jìn)行綜述。

先天性白內(nèi)障;屈光矯正

引用:王銳,張浩潤(rùn),黃旭東,等.先天性白內(nèi)障術(shù)后屈光變化及矯正.國(guó)際眼科雜志2015;15(11):1896-1898

0 引言

對(duì)先天性白內(nèi)障的患兒實(shí)施白內(nèi)障摘除手術(shù)已經(jīng)基本達(dá)成共識(shí)[1-3],但先天性白內(nèi)障手術(shù)后是否植入晶狀體、植入晶狀體的年齡及植入的人工晶狀體度數(shù)仍是一個(gè)很有爭(zhēng)議的問題。早期的理論是在白內(nèi)障摘除術(shù)后保持無晶體眼狀態(tài),等屈光穩(wěn)定后再次植入人工晶狀體。隨著認(rèn)識(shí)的進(jìn)一步深入,越來越多的學(xué)者建議在患兒2歲以內(nèi)植入人工晶狀體,使患兒獲得更好的視力。有的學(xué)者甚至認(rèn)為先天性白內(nèi)障患兒應(yīng)該在6月齡內(nèi)行白內(nèi)障摘除加人工晶狀體植入手術(shù)[4]。本文就先天性白內(nèi)障患兒術(shù)后的屈光變化及殘余屈光度的矯正進(jìn)行綜述。

1 先天性白內(nèi)障術(shù)后的屈光變化

嬰幼兒患者眼睛生長(zhǎng)發(fā)育較快,且發(fā)育過程中有一些不確定的因素,使得先天性白內(nèi)障患者術(shù)后效果及手術(shù)植入人工晶狀體的度數(shù)難以確定。目前,對(duì)于先天性白內(nèi)障術(shù)后屈光度數(shù)改變的長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)非常有限。先天性白內(nèi)障患兒的眼睛結(jié)構(gòu)與正常成年人的結(jié)構(gòu)不同,將正常人眼大小的人工晶狀體植入到一個(gè)患兒的眼睛后存在欠矯、過矯、術(shù)后炎癥反應(yīng)重及繼發(fā)性青光眼等風(fēng)險(xiǎn)。另外,先天性患者白內(nèi)障術(shù)后的形覺剝奪和光學(xué)離焦現(xiàn)象也是影響患兒眼球發(fā)育和術(shù)后視力的重要因素。

嬰幼兒白內(nèi)障摘除加人工晶狀體植入術(shù)后屈光度在術(shù)后1mo內(nèi)變化最為明顯,約0.4～0.7D的近視改變,在術(shù)后1a內(nèi)會(huì)向近視方向發(fā)展,1a后近視發(fā)展減慢,逐漸增長(zhǎng)為低度或中度的近視[5]。Magli等[6]對(duì)52例患兒在9.0±4.5mo時(shí)實(shí)施白內(nèi)障手術(shù),隨訪100.7±57.0mo,1歲以后接受白內(nèi)障手術(shù)的患兒盡管術(shù)后近視的發(fā)生率低,但是患兒的矯正視力明顯低于更早接受手術(shù)的患兒,且植入的人工晶狀體的度數(shù)預(yù)留+1～+3D的患者術(shù)后視力更好。Medsinge等[7]研究表明,對(duì)于＜2歲的嬰幼兒在白內(nèi)障加人工晶狀體植入手術(shù)時(shí)預(yù)留3～4D的遠(yuǎn)視是非常有必要的。Plager等[8]對(duì)2～3歲的先天性白內(nèi)障患兒行白內(nèi)障手術(shù),術(shù)后隨訪6a屈光度近視改變4.6D,且近視度數(shù)改變隨著年齡增長(zhǎng)度數(shù)改變?cè)黾?。Crouch等[9]在＜2歲患兒5.4a的隨訪中近視度數(shù)有5.96D的改變。Dahan等[10]觀察先天性白內(nèi)障患者人工晶狀體植入術(shù)后7a的觀察發(fā)現(xiàn)近視改變6.9D?！?歲的嬰幼兒人工晶狀體植入手術(shù)2wk,1、3a的屈光度為+3.38、+1.72和-0.51D[11]。Griener等[12]研究也發(fā)現(xiàn)在8a的隨診過程中,平均屈光度的改變是3.06D。Jaspreet等對(duì)所有接受手術(shù)的先天性白內(nèi)障患兒用A超測(cè)量眼軸長(zhǎng)度,只有眼軸長(zhǎng)度≥17mm的患兒才考慮白內(nèi)障摘除術(shù)后植入人工晶狀體,1歲以內(nèi)的患兒人工晶狀體度數(shù)預(yù)留+4D,1～2歲的患兒人工晶狀體度數(shù)預(yù)留+3D,隨訪96～108mo后,屈光呈近視改變,屈光度變化平均值-3.06D[13]。這些學(xué)者的研究結(jié)果可以對(duì)患兒白內(nèi)障手術(shù)人工晶狀體度數(shù)的確定提供一個(gè)重要的臨床指導(dǎo)。

另外,有許多因素可以造成先天性白內(nèi)障患兒屈光度數(shù)的測(cè)量和計(jì)算誤差,主要是患兒眼軸、前房深度和角膜曲率等,即使我們擁有非接觸的IOL Master,有些患兒不配合或是沒有固視,也會(huì)導(dǎo)致小兒人工晶狀體植入誤差[14-15]。嬰幼兒的前房解剖結(jié)構(gòu)和正常成年人略有差異,他們前房與后房的比例比成年人略大,這有可能會(huì)影響到有效晶狀體位置,從而影響到晶狀體的屈光力。另外,嬰幼兒的晶狀體囊袋較成年人小,人工晶狀體更早接觸囊袋,人工晶狀體后移也會(huì)影響人工晶狀體的屈光力[16-17]。

2 先天性白內(nèi)障摘除加人工晶狀體植入術(shù)后屈光矯正

先天性白內(nèi)障摘除加人工晶狀體植入術(shù)后的視力恢復(fù)也是非常重要的,術(shù)后屈光矯正有多種方法,如角膜基質(zhì)透鏡植入術(shù)、Piggyback人工晶狀體植入術(shù)、角膜接觸鏡、框架眼鏡、角膜屈光手術(shù)等。

2.1 角膜基質(zhì)透鏡植入術(shù)飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡植入術(shù)是一個(gè)創(chuàng)新的角膜屈光手術(shù),是基于飛秒激光角膜基質(zhì)雙層掃描原理的手術(shù)方式。通過飛秒激光技術(shù)制備的角膜基質(zhì)透鏡即是具有光學(xué)效應(yīng)的透鏡,也是角膜組織材料。用飛秒激光在受體眼角膜基質(zhì)層間制備一個(gè)基質(zhì)袋,然后將制備好的角膜基質(zhì)透鏡植入到基質(zhì)袋中。將飛秒激光小切口基質(zhì)透鏡取出術(shù)(small incision lenticule extraction,SMILE)的角膜透鏡組織進(jìn)行同種異體間的組織移植最早被Pradhan等[18]提出,他首先將近視患者SMILE術(shù)中取出的角膜基質(zhì)透鏡組織移植到了一個(gè)遠(yuǎn)視患者角膜組織中,術(shù)后1a隨訪,屈光矯正效果穩(wěn)定。Ganesh等[19]報(bào)道角膜基質(zhì)透鏡植入術(shù)在中度遠(yuǎn)視患者的矯正取得很好的臨床療效,但在先天性白內(nèi)障術(shù)后無晶體眼的矯正中有+4.1D屈光殘留。

在先天性白內(nèi)障患者手術(shù)中,我們可以植入患兒實(shí)際測(cè)量的人工晶狀體度數(shù),給患兒提供較好的視力,隨眼睛的發(fā)育出現(xiàn)近視變化,行SMILE術(shù)矯正。也可以在先天性白內(nèi)障手術(shù)時(shí),Ⅰ期植入目標(biāo)晶狀體,殘余的遠(yuǎn)視屈光度應(yīng)用飛秒激光角膜透鏡移植術(shù)矯正,隨眼睛的發(fā)育,可再將角膜基質(zhì)透鏡取出,已達(dá)到正視化。角膜基質(zhì)透鏡手術(shù)應(yīng)用飛秒激光高度的精確性、可預(yù)測(cè)性及可預(yù)設(shè)計(jì)等優(yōu)勢(shì)實(shí)現(xiàn)同種異體間的組織移植,角膜組織透鏡生物相容性好,價(jià)格相對(duì)低廉,患者受益更多。受體角膜基質(zhì)袋的制作參照SMILE手術(shù)制作,只有2～4mm弧度的開口,帽周圍均不分離,具備小切口微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)及不分離邊緣保障角膜生物力學(xué)等優(yōu)勢(shì)。該技術(shù)術(shù)中無需縫合,極大降低了由縫線導(dǎo)致的醫(yī)源性散光、縫線誘導(dǎo)的移植排斥反應(yīng)及感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),基質(zhì)透鏡完整的包裹于相對(duì)封閉的受體基質(zhì)層間,相對(duì)隔絕了其同多種免疫因子密度集中的各種體液如淚液、房水的接觸,降低了細(xì)胞因子誘導(dǎo)的角膜移植排斥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[20-21]。文獻(xiàn)報(bào)道,冰凍儲(chǔ)存的角膜基質(zhì)透鏡組織治療遠(yuǎn)視、無晶體眼、圓錐角膜、老花等都有良好的可行性、安全性、有效性及可重復(fù)性[22-23]。

2.2 Piggyback人工晶狀體植入術(shù)Piggyback人工晶狀體植入最早是在2001年由Wilson等[24]闡述,是在晶狀體囊袋內(nèi)植入常規(guī)的人工晶狀體后,再在睫狀溝內(nèi)再植入一個(gè)臨時(shí)的人工晶狀體以達(dá)到正視眼的臨床效果。這個(gè)Piggyback人工晶狀體可以隨著屈光度的改變進(jìn)行更換或是取出,這樣在先天性白內(nèi)障術(shù)后既可以擺脫厚厚的眼鏡和角膜接觸鏡,又能獲得一個(gè)和正常眼一樣的物象。當(dāng)一個(gè)患者接受手術(shù)的時(shí)候,手術(shù)醫(yī)生必須對(duì)患者需要的目標(biāo)人工晶狀體度數(shù)以及取出或是更換Piggyback人工晶狀體后的屈光度改變有個(gè)合理的估計(jì)。Lim等[25]對(duì)4例7眼患者實(shí)施白內(nèi)障摘除加人工晶狀體植入術(shù),手術(shù)同時(shí)植入Piggyback人工晶狀體,患者平均年齡為6.71±3.68(3～12)月齡,手術(shù)植入Piggyback人工晶狀體前的屈光度為-13.0±3.10D,植入Piggyback人工晶狀體后的屈光度為-0.14±2.14D,Piggyback人工晶狀體在51.14± 18.38mo后取出,改變眼睛的屈光變化為11.18±2.96D。在Piggyback人工晶狀體植入時(shí)人工晶狀體度數(shù)的測(cè)量是個(gè)非常關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。在他們的研究中,IOL屈光度的誤差在1.17～1.87D,誤差控制在單晶狀體植入的誤差范圍內(nèi)。即使是術(shù)前測(cè)量得十分準(zhǔn)確,術(shù)后屈光度的預(yù)測(cè)也不如成年人,因?yàn)樾呵胺可疃鹊淖兓?、角膜曲率的改變及Piggyback人工晶狀體取出后保留在眼內(nèi)的晶狀體的有效位置也是影響術(shù)后屈光度的一個(gè)原因[26]。另外如果取出Piggyback人工晶狀體后,長(zhǎng)期植入的人工晶狀體如果不能回到正常位置,將會(huì)出現(xiàn)一個(gè)輕度的遠(yuǎn)視現(xiàn)象。

2.3 角膜接觸鏡治療研究表明先天性白內(nèi)障摘除術(shù)后無晶狀體眼的患兒接受角膜接觸鏡治療,取得和白內(nèi)障摘除加人工晶狀體植入術(shù)一樣好的臨床效果,且角膜接觸鏡消除周邊離焦現(xiàn)象,給予患者更好的視覺質(zhì)量,在4.5a的隨訪中,兩組視力無顯著性差異,但角膜接觸鏡組可以明顯地降低內(nèi)眼手術(shù)的幾率[27]。Birch對(duì)先天性白內(nèi)障摘除術(shù)后的患兒4a的隨訪觀察,在Ⅰ期植入人工晶狀體的患兒和行角膜接觸鏡治療的患兒術(shù)后恢復(fù)視力無明顯差異,但與無晶狀體眼患者有顯著性差異[28]。Autrata研究結(jié)果也表明,角膜接觸鏡治療的患兒也獲得了較好的視力。但嬰幼兒的角膜接觸鏡配戴困難,容易造成角膜的損傷[29]。

另外,框架眼鏡也是先天性白內(nèi)障摘除加人工晶狀體植入術(shù)后非常常見的一種屈光矯正辦法,戴眼鏡矯正使得兩個(gè)物象成像不均等,形成弱視,尤其是在嚴(yán)重的屈光參差的情況下。待屈光穩(wěn)定后,白內(nèi)障手術(shù)后屈光殘留及屈光參差的患者也可以采取角膜屈光手術(shù)治療。

綜上所述,先天性白內(nèi)障摘除加人工晶狀體植入術(shù)后的屈光變化影響因素較多,不確定性的因素較大,先天性白內(nèi)障手術(shù)及術(shù)后屈光度的矯正沒有一個(gè)一致的結(jié)論,可以采取多種方式綜合治療,目的是提高先天性白內(nèi)障摘除加人工晶狀體植入術(shù)后患兒的視力,減少屈光參差和斜弱視等并發(fā)癥。另外,先天性白內(nèi)障術(shù)后常伴隨著青光眼、眼底病等問題,要早發(fā)現(xiàn)、早治療。

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Refractive changes and correction after congenital cataract surgery

Rui Wang,Hao-Run Zhang,Xu-Dong Huang, Meng-Jun Fu,Jing-Jing Zhao

Department of Ophthalmology,Weifang Eye Hospital,Weifang 261041,Shandong Province,China

Xu-Dong Huang.Department of Ophthalmology,Weifang Eye Hospital,Weifang 261041,Shandong Province,China.hxd3333@163.com

·For the children with congenital cataract,cataract surgery is the consensus.Bu t after congenital cataract surgery,it is still controversial that whether to implant intraocular lenses,the age of the implantation and the degree of lenses.In this paper,both refractive changes in the children with congenital cataract and correction on residual refraction postoperatively were summarized.

congenital cataract;correction of refractive ernor

王銳,主治醫(yī)師,屈光手術(shù)中心主任,研究方向:眼視光學(xué)。

黃旭東,碩士,主任醫(yī)師,院長(zhǎng),研究方向:白內(nèi)障、眼外傷.hxd3333@163.com

2015-06-05

2015-10-19

:Wang R,Zhang HR,Huang XD,et al.Refractive changes and correction after congenital cataract surgery.Guoji Yanke Zazhi(Int Eye Sci)2015;15(11):1896-1898

10.3980/j.issn.1672-5123.2015.11.15

Received:2015-06-05 Accepted:2015-10-19