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臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)教學(xué)改革的探索與思考*

*基金項(xiàng)目:第三軍醫(yī)大學(xué)教育改革研究課題(20130B05)。

楊明珍,李淑慧,陳安,胡川閩

(第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床生物化學(xué)教研室，重慶 400038)

臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)是醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)的一門必修課，是在人體正常的生物化學(xué)代謝基礎(chǔ)上研究疾病狀態(tài)下生物化學(xué)病理性變化的基礎(chǔ)理論和相關(guān)代謝物的質(zhì)與量的改變，從而為疾病的臨床實(shí)驗(yàn)診斷、治療監(jiān)測(cè)、藥物療效和預(yù)后判斷、疾病預(yù)防等方面，提供信息和決策依據(jù)的一門學(xué)科[1]。其知識(shí)體系由生物化學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、分析化學(xué)、遺傳學(xué)、病理學(xué)等多學(xué)科交叉滲透形成。伴隨著生命科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)的學(xué)科發(fā)展也日新月異，其教學(xué)內(nèi)容具有臨床實(shí)踐性強(qiáng)、檢驗(yàn)項(xiàng)目繁多、知識(shí)點(diǎn)抽象、不易理解等特點(diǎn)。為適應(yīng)學(xué)科發(fā)展的要求，培養(yǎng)具有更高素質(zhì)的檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)人才，筆者對(duì)臨床生物化學(xué)教學(xué)改革進(jìn)行了一些探索與思考，現(xiàn)介紹如下。

1理論教學(xué)以案例教學(xué)為基礎(chǔ)，引入專題研討模式

國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織(ISO)頒布的《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力的專用要求》明確指出:“醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室除了對(duì)患者的標(biāo)本進(jìn)行各種檢測(cè)外，還要求能夠提供結(jié)果的解釋，以及在實(shí)驗(yàn)室所涵蓋的范圍之內(nèi)進(jìn)一步正確的咨詢性服務(wù)”。 為此，新時(shí)代的檢驗(yàn)工作人員不僅要能夠完成檢驗(yàn)項(xiàng)目的測(cè)定，發(fā)出檢驗(yàn)報(bào)告，更要能夠與臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行信息的交流與溝通，把實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為更為高效的診斷信息，更多的參與臨床診療病例討論，為臨床提供更為有效的咨詢服務(wù)。 基于此，臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)的教學(xué)在教授有關(guān)基本理論和基本技能的同時(shí)，更應(yīng)著重講解疾病發(fā)病過程中的生化變化、檢驗(yàn)結(jié)果的臨床意義、檢驗(yàn)方法學(xué)的評(píng)價(jià)以及按照循證醫(yī)學(xué)的原則合理選擇相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行合理的組合[2]。

傳統(tǒng)的理論教學(xué)模式是對(duì)抽象的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行枯燥的羅列與灌輸，學(xué)生很難得以理解，無法體會(huì)到所學(xué)知識(shí)點(diǎn)臨床實(shí)際工作的聯(lián)系。在理論教學(xué)中以案例教學(xué)為基礎(chǔ)，突出了以“疾病”為中心的教學(xué)原則，教師以精選臨床病例為基本素材，依據(jù)教學(xué)目的與要求，將學(xué)生引入臨床工作情景中，通過積極的討論與互動(dòng)，促進(jìn)學(xué)生充分理解問題的復(fù)雜性、變化性和多樣性，使學(xué)生具有充分的思考和討論空間，有利于學(xué)生對(duì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)知識(shí)的靈活掌握和進(jìn)行臨床思維能力的訓(xùn)練[2-3]。同時(shí)以案例相關(guān)內(nèi)容為延伸，引導(dǎo)學(xué)生尋找問題興趣點(diǎn)，設(shè)計(jì)研討專題，擴(kuò)展學(xué)生的思維空間和創(chuàng)新空間，提高自主學(xué)習(xí)能力。

以“心血管疾病的生物化學(xué)檢驗(yàn)”一章教學(xué)為例，選用非ST段抬高型心肌梗死后繼發(fā)心臟衰竭的病例，講授心肌損傷、再灌注、心力衰竭的心臟標(biāo)志物。在課前兩周給學(xué)生發(fā)放病例資料的背景信息，要求學(xué)生闡述用于該疾病診斷和治療過程中的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方案，并說明制定方案的依據(jù)。同時(shí)設(shè)置了“心血管疾病危險(xiǎn)預(yù)防與生物標(biāo)志物”的研討專題，要求學(xué)生自選分題通過查閱文獻(xiàn)形成研討報(bào)告。學(xué)生以5～8人分成小組，以小組為單位，查閱相關(guān)資料，準(zhǔn)備問題的答案，并在課堂上予以匯報(bào)和討論。教師在學(xué)生討論的基礎(chǔ)上進(jìn)行案例總結(jié)，系統(tǒng)地整理案例中涉及的心肌損傷標(biāo)志物的知識(shí)點(diǎn)，重點(diǎn)突出標(biāo)志物在臨床實(shí)際應(yīng)用中的問題。在完成案例討論的基礎(chǔ)上，小組代表對(duì)研討專題進(jìn)行匯報(bào)。學(xué)生自選分題包括了“心血管疾病的危險(xiǎn)性評(píng)估”、“血脂與心血管疾病”、“BNP和NT-proBNP與心血管疾病危險(xiǎn)”等等。通過專題研討匯報(bào)，進(jìn)一步拓展了學(xué)生的知識(shí)面，強(qiáng)化了疾病預(yù)防和危險(xiǎn)因素的概念。

2實(shí)驗(yàn)教學(xué)以臨床疾病為單元，開展模塊化綜合實(shí)驗(yàn)

臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)是集實(shí)踐性、技術(shù)性和應(yīng)用性于一身的以實(shí)驗(yàn)為主的學(xué)科。與疾病密切相關(guān)的臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)指標(biāo)占檢驗(yàn)項(xiàng)目的80%以上，而在現(xiàn)有的教學(xué)模式下，仍存在實(shí)驗(yàn)內(nèi)容單一，與臨床實(shí)際脫節(jié)的問題。為此，結(jié)合本課程特點(diǎn)，密切聯(lián)系臨床實(shí)際，改變了以往以驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)為主、以單一物質(zhì)檢測(cè)為主體的實(shí)驗(yàn)課教學(xué)模式，取消了單純的蛋白質(zhì)的測(cè)定、酶的測(cè)定等基礎(chǔ)性實(shí)驗(yàn)，將其教學(xué)內(nèi)容融入了以臨床疾病為單元的創(chuàng)新綜合實(shí)驗(yàn)教學(xué)模塊中。

在有限的學(xué)時(shí)內(nèi)構(gòu)建了六個(gè)以臨床疾病為單元的創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)?zāi)K包括：糖尿病相關(guān)的綜合實(shí)驗(yàn)、血脂代謝疾病相關(guān)綜合實(shí)驗(yàn)、肝膽疾病綜合實(shí)驗(yàn)、腎臟疾病綜合實(shí)驗(yàn)、心血管疾病綜合實(shí)驗(yàn)、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)，并依據(jù)臨床實(shí)際工作的需求，補(bǔ)充了一個(gè)方法學(xué)評(píng)價(jià)綜合實(shí)驗(yàn)(重復(fù)、回收、線性、干擾)等。在每個(gè)與疾病密切相關(guān)的實(shí)驗(yàn)?zāi)K教學(xué)中，充分結(jié)合理論課的教學(xué)內(nèi)容，依然以臨床病例為牽引，課前討論擬定檢測(cè)項(xiàng)目的組合，模擬臨床設(shè)置檢查單。再根據(jù)實(shí)驗(yàn)室條件遴選出可以開展的項(xiàng)目，分組進(jìn)行檢測(cè)，測(cè)定結(jié)果組內(nèi)共享，對(duì)實(shí)驗(yàn)室不能開展的，在實(shí)驗(yàn)結(jié)束之后輔以臨床提供的檢測(cè)數(shù)據(jù)作為參考。最后將做同一檢測(cè)項(xiàng)目的所有結(jié)果進(jìn)行匯總，計(jì)算均值及標(biāo)準(zhǔn)差，衡量學(xué)生操作的偶然誤差，從而提高學(xué)生規(guī)范操作的能力[4]。并要求學(xué)生針對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行討論和分析，撰寫病例檢測(cè)分析報(bào)告。

仍以“心血管疾病的生物化學(xué)檢驗(yàn)”為例，在“心血管疾病綜合實(shí)驗(yàn)”中，我們?cè)诶碚撜n相關(guān)案例的基礎(chǔ)上，在實(shí)驗(yàn)課前討論擬定檢測(cè)項(xiàng)目。通常情況下組織學(xué)生操作的實(shí)驗(yàn)包括血清肌酸激酶和乳酸脫清酶的速率法測(cè)定、脂肪酸結(jié)合蛋白和B型鈉尿肽的酶聯(lián)免疫法測(cè)定等，臨床提供數(shù)據(jù)則包括了肌鈣蛋白I、肌鈣蛋白T、肌紅蛋白、肌酸激酶質(zhì)量等。檢測(cè)內(nèi)容既包括了傳統(tǒng)心肌酶譜又包括了新生的標(biāo)志物，同時(shí)又兼顧復(fù)習(xí)了酶的測(cè)定技術(shù)，練習(xí)了半自動(dòng)生化分析儀、酶標(biāo)儀的使用等。通過課后的分析報(bào)告，學(xué)生又進(jìn)一步鞏固了理論知識(shí)的理解，有助于將課程知識(shí)系統(tǒng)化。

3第二課堂以科學(xué)研究為牽引，開展多元化創(chuàng)新實(shí)踐活動(dòng)

教材中的知識(shí)點(diǎn)與學(xué)科發(fā)展前沿有機(jī)結(jié)合是提高教學(xué)質(zhì)量的重要方面。為解決本科學(xué)生缺乏獨(dú)立創(chuàng)新研究機(jī)會(huì)的，教研室依托“第三軍醫(yī)大學(xué)抗體工程實(shí)驗(yàn)室”的科研平臺(tái)，結(jié)合臨床實(shí)際需求和學(xué)科專業(yè)發(fā)展方向，在課外進(jìn)一步組織學(xué)有余力的學(xué)生參與科研課題的研究，積極開展本科生多元化創(chuàng)新第二課堂活動(dòng)。

圍繞“心衰標(biāo)志物體外診斷檢測(cè)試劑盒的研發(fā)”、“乳腺癌相關(guān)的分子機(jī)制及其關(guān)鍵生化靶標(biāo)的研究”等研究方向，引導(dǎo)學(xué)生參與“NT-proBNP免疫檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)抗原和抗體的制備” 、“IBP：一個(gè)新的上皮性腫瘤標(biāo)志分子的結(jié)構(gòu)與功能關(guān)系”和“高效單克隆抗體和單特異性多克隆抗體制備關(guān)鍵技術(shù)”等創(chuàng)新性課題的實(shí)驗(yàn)研究。同時(shí)積極組織學(xué)生進(jìn)行課外讀書報(bào)告、參觀診斷試劑研發(fā)企業(yè)等活動(dòng)，并鼓勵(lì)學(xué)生選修“抗體工程基礎(chǔ)與應(yīng)用”等相關(guān)內(nèi)容的選修課。通過這些活動(dòng)，讓學(xué)生經(jīng)歷發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的全過程，培養(yǎng)了學(xué)員對(duì)科研工作的興趣，拓展了他們的專業(yè)視野,使他們的科研和創(chuàng)新思維能力得到了全面的發(fā)展。通過幾年的試點(diǎn)與觀察，發(fā)現(xiàn)參加第二課堂活動(dòng)的本科學(xué)生不僅學(xué)習(xí)積極性與主動(dòng)性大為提高，專業(yè)課和基礎(chǔ)課學(xué)習(xí)能力明顯增強(qiáng)，在實(shí)習(xí)過程中也往往思維敏捷、勤學(xué)善問、表現(xiàn)突出。通過全體教師和同學(xué)的共同努力，筆者的“科研反哺教學(xué)的檢驗(yàn)本科學(xué)員創(chuàng)新能力培養(yǎng)的實(shí)踐研究” 獲得了第三軍醫(yī)大學(xué)教學(xué)成果三等獎(jiǎng)。

4體會(huì)

醫(yī)學(xué)院校重視基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床相結(jié)合，對(duì)于提高醫(yī)學(xué)教學(xué)的效率有著明顯的作用，對(duì)于學(xué)生實(shí)踐能力的培養(yǎng)以及醫(yī)學(xué)教育水平的提高等有著重要的意義[5]。臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)的課程教學(xué)正處于學(xué)生完成基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育準(zhǔn)備進(jìn)入臨床實(shí)踐教育的銜接階段，防范與臨床脫節(jié)尤顯重要。在理論教學(xué)-實(shí)驗(yàn)教學(xué)-第二課堂三個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)中圍繞著臨床疾病、臨床檢測(cè)、臨床需求三個(gè)方面展開，始終以臨床為中心，在一定程度上縮短了本科教學(xué)與臨床實(shí)際工作的距離，學(xué)生反映效果良好。三個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)相互支撐，進(jìn)一步幫助學(xué)生形成了更加立體的知識(shí)體系，加強(qiáng)了學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解。

總結(jié)近年來的教學(xué)情況，尚存在一些問題有待進(jìn)一步改進(jìn)：(1)學(xué)時(shí)偏少。有些理論教學(xué)受到學(xué)時(shí)的限制，學(xué)生討論時(shí)間不夠，討論無法深入細(xì)致，容易浮于形式；部分重要疾病的相關(guān)項(xiàng)目檢測(cè)在實(shí)驗(yàn)教學(xué)中無法開展。(2)部分實(shí)驗(yàn)儀器滯后。臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)的發(fā)展非常迅速，臨床上均以大型的生化分析儀為主，而學(xué)生實(shí)驗(yàn)室仍以分光光度計(jì)為主要實(shí)驗(yàn)儀器，與臨床脫節(jié)較為嚴(yán)重，儀器學(xué)相關(guān)內(nèi)容的教學(xué)無法滿足臨床需要。(3)教師隊(duì)伍臨床經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)課堂上學(xué)生可能出現(xiàn)的問題可能缺乏預(yù)見性，駕馭課堂的能力不足。要克服這些困難，作為教師，要通過在臨床進(jìn)修、加強(qiáng)科學(xué)研究等形式，提高自身能力，增強(qiáng)課堂駕馭能力。對(duì)于課程內(nèi)容還要進(jìn)一步的優(yōu)化，以學(xué)生課外自修、參觀見習(xí)等方式彌補(bǔ)課時(shí)以及實(shí)驗(yàn)條件等的限制。

參考文獻(xiàn)

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·醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)教育·

收稿日期：(2015-07-14)

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2015.24.069B

文章編號(hào)：1673-4130(2015)24-3653-02