尹龍龍　韓樹堂

作者單位: 210029南京市，南京中醫(yī)藥大學(xué)(尹龍龍) ;江蘇省中醫(yī)院(韓樹堂)

結(jié)腸息肉切除術(shù)后并發(fā)缺血性腸病1例

尹龍龍韓樹堂

作者單位: 210029南京市，南京中醫(yī)藥大學(xué)(尹龍龍) ;江蘇省中醫(yī)院(韓樹堂)

【關(guān)鍵詞】結(jié)腸息肉;缺血性腸病

E-mail: shutanghanhst@163.com

缺血性結(jié)腸病(ischemic colitis，IC)是由各種原因引起結(jié)腸某腸段的血液供應(yīng)減少或停止，導(dǎo)致腸壁供血不足，引起一系列病理改變的結(jié)腸疾?。?］，但關(guān)于腸息肉切除術(shù)后發(fā)生率筆者所見臨床上尚無準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)。江蘇省中醫(yī)院近期收治1例因結(jié)腸息肉切除術(shù)后并發(fā)缺血性腸病，回顧其診療過程，報(bào)告如下。

1　臨床資料

患者，男，62歲，因“大便次數(shù)增多6個(gè)月余”收住入院?；颊?個(gè)月前無明顯誘因下出現(xiàn)大便次數(shù)增多，2～4次/d，色黃質(zhì)成型，便前偶感腹部隱痛，便后緩解。檢查腸鏡示:降結(jié)腸見一約1.2 cm結(jié)節(jié)樣息肉樣增生;乙狀結(jié)腸見一2.0 cm×1.2 cm卵形粗蒂息肉增生;病理示: (乙狀結(jié)腸)管狀腺瘤，伴輕中度異型增生。有高血壓病8年，冠心病3年。查體:生命體征平穩(wěn)。腹部平坦，臍部正常。腹部柔軟，下腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音正常。輔助檢查:血尿糞常規(guī)未見異常，凝血功能、血脂、血糖、心電圖正常。排除手術(shù)禁忌，于入院后2 d行腸息肉內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)術(shù)后8 h患者出現(xiàn)腹痛腹脹，呈持續(xù)性，絞痛性，左下腹為甚，腸鳴音活躍，解洗肉色大便5次，70 80 ml/次，無糞渣夾雜。查體:體溫: 38.5℃，脈搏87次/min，呼吸: 20/min，血壓: 142/85 mm H (1 mm Hg=0.133 kPa)。心肺查體無明顯異常，腹軟，全腹壓痛，以左下側(cè)腹部為著，無反跳痛及肌緊張聽診腸鳴音減弱。急診查血白細(xì)胞: 14.65×109/L，中性粒細(xì)胞: 0.911; C-反應(yīng)蛋白: 8.7 mg/L，D-二聚體1.842 mg/L。行立位腹部X線片檢查示:腹部腸腔內(nèi)可見積氣影、小氣液平面。行全腹部CT:部分腸腔積氣，輕度擴(kuò)張。次日上午查腸鏡檢查:乙狀結(jié)腸血管側(cè)條片狀黏膜下出血、淺潰瘍、糜爛、橫結(jié)腸左側(cè)段、脾曲及降結(jié)腸近端黏膜粗糙，可見環(huán)1/2至環(huán)周潰瘍，底部凹凸不平，局部可見血凝塊，病變長(zhǎng)約20 cm，病灶處管腔輕度狹窄。降結(jié)腸遠(yuǎn)段可見多發(fā)不規(guī)則潰瘍，底部不平，覆黃白色厚膩苔，潰瘍周邊黏膜輕度充血。潰瘍之間黏膜潮紅充血，散在紅斑滲出。病理示: (橫結(jié)腸)極少量黏膜及炎性滲出及壞死。(降結(jié)腸)黏膜中度慢性炎，急性活動(dòng)性。給予禁食、持續(xù)胃腸減壓，肥皂水灌腸，丹參注射液改善為循環(huán)，低分子肝素抗凝、哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合奧硝唑抗感染，維持水電解質(zhì)平衡，丙胺酰谷氨酰胺營(yíng)養(yǎng)腸黏膜等治療。2 d后體溫恢復(fù)正常，3 d后腹痛腹脹好轉(zhuǎn)，排氣排便，1周后恢復(fù)良好，予出院。出院后1個(gè)月復(fù)查腸鏡，病變處腸黏膜恢復(fù)正常。

2　討論

本例診斷結(jié)腸息肉并按照規(guī)范治療方案治療后，患者病情未見明顯緩解，反而進(jìn)一步加重，腹部立位片及復(fù)查腸鏡明確診斷為缺血性腸病。心血管因素、腸道內(nèi)壓力升高及其他可能引起心臟血液供應(yīng)減少的疾病都是缺血性腸病發(fā)生的因素，但血管性因素比例最高。根據(jù)相關(guān)報(bào)道，大部分缺血性腸病患者經(jīng)常合并高血壓，冠心病糖尿病等相關(guān)疾病，本例患者既往有高血壓，冠心病病史符合臨床報(bào)告資料［2，3］;除此之外，還和以下因素相關(guān): (1)腸液丟失太多，導(dǎo)致腸壁缺血。術(shù)前清潔腸道內(nèi)容物，常規(guī)服用瀉劑，通過增加腸道液體，刺激腸蠕動(dòng)，特別是高滲性瀉劑可能引起腸壁失水，導(dǎo)致腸液丟失太多，但又沒能盡早補(bǔ)充，使的血容量減少，腸壁缺血而引起腸缺血。本例患者在服用瀉劑后1 h左右腹脹較重，術(shù)前未引起重視，可能是引起本病的原因之一。(2)術(shù)中快速的進(jìn)退鏡身，不當(dāng)?shù)倪^度鉤拉。在進(jìn)鏡阻力較大時(shí)，腸管彎曲處或者腸腔變形處，致使腸壁缺血。有時(shí)在本身太多腸腔注氣時(shí)，鏡身嵌頓于腸斷壓迫局部腸壁，引起缺血。(3)患者過度緊張，使腸道痙攣?；颊咂毡閷?duì)腸鏡檢查存在恐懼心理，診療過程腸道蠕動(dòng)增加，腸壁肌肉痙攣使得腸壁血管收縮，使得腸缺血。(4)腸鏡診療過程充氣太多。檢查過程充氣太多引起腸管管徑增大，增加腸壁肌肉的張力，腸壁的外來壓迫加大，使得腸壁血液供應(yīng)缺少，導(dǎo)致腸缺血［4］。(5)手術(shù)時(shí)間太長(zhǎng)，腸黏膜血流恢復(fù)時(shí)延遲再灌注時(shí)間，引起腸黏膜損傷，引起腸壁缺血缺氧。(6)腸鏡消毒不規(guī)范。馬久紅等［5］報(bào)道，機(jī)洗消毒腸鏡3次、每次90 s，可將腸鏡管腔中的戊二醛殘留量控制在一個(gè)安全范圍內(nèi)，如清洗時(shí)間不夠必造成戊二醛殘留，戊二醛直接接觸大腸黏膜，可損傷大腸隱窩上皮細(xì)胞，最終引起組織壞死，還可導(dǎo)致過敏反應(yīng)，重者可致過敏性休克。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，戊二醛直接接觸結(jié)腸黏膜后會(huì)出現(xiàn)IC的腸道改變［6］，目前筆者尚未見病例報(bào)道。

Marston等［7］將IC鏡下表現(xiàn)分為3型: (1)一過型。黏膜充血、水腫、糜爛，可見潰瘍，病變輕者呈散在淺表潰瘍或散在點(diǎn)狀紅斑，黏膜脆性增加，黏膜下血管紋理消失，病變與正常黏膜界限清晰，部分可見潰瘍潰瘍多呈縱形分布于腸系膜側(cè)，可伴少量滲血，亦可呈環(huán)形侵及腸壁全周，不伴狹窄。(2)狹窄型。黏膜明顯充血、水腫、糜爛、出血、潰瘍，病變可呈縱形潰瘍沿腸系膜側(cè)分布或呈環(huán)形侵及腸壁全周，可見結(jié)節(jié)狀隆起，腸腔可見明顯狹窄。(3)壞疽型。腸黏膜可見暗紫色壞死，可形成巨大潰瘍或斑片狀出血。大腸鏡檢查相關(guān)IC突出特點(diǎn)為大腸黏膜鏡下多為一過型;病變呈階段性分布;病變部位多在左半結(jié)腸;病檢時(shí)出血少。病理表現(xiàn):無特異性表現(xiàn)，黏膜組織表現(xiàn)為急性炎性改變。文獻(xiàn)報(bào)道含鐵血黃素吞噬細(xì)胞的存在對(duì)I的診斷有重要價(jià)值，但該細(xì)胞在發(fā)病20 d左右出現(xiàn)取材過早見不到［7］。

綜上所述，缺血性腸病臨床少見，缺乏特征性臨床表現(xiàn)，因癥狀與體征不符，易漏診、誤診。隨著腸鏡檢查及治療的廣泛應(yīng)用，術(shù)后并發(fā)缺血性腸病有所增加臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)腸鏡檢查及治療后突發(fā)左上腹疼痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、伴D-二聚體升高者，應(yīng)警惕缺血性腸病可能，及時(shí)作出明確判斷，進(jìn)而實(shí)施早期治療是提高該病的診療效果及獲得良好預(yù)后的重要基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)

1蕭樹東，許國(guó)銘主編.中華胃腸病學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.474-476.

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4朱家沂，楊傳春，沈洪章，等.結(jié)腸鏡檢查致缺血性腸炎一例.中華消化內(nèi)鏡雜志，2009，26: 624.

5馬久紅，曾逃方，萬小雪，等.腸鏡經(jīng)全自動(dòng)清洗消毒機(jī)消毒后戊二醛殘留量的實(shí)驗(yàn)研究.江西醫(yī)藥，2011，46: 607-608.

6Ryan CK，Potter GD.Disinfectant colitia.Rinse as well as you wash.Clin Gastroenterol，1995，21: 6-7.

7Marston A，Pheils MT，Thomas ML，et al.Lschemic colitis.Gut，1966，7 1-15.

(收稿日期:2014－10－09

通訊作者:韓樹堂，210029南京市，江蘇省中醫(yī)院;

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.09.059

【文章編號(hào)】1002－7386(2015) 09－1438－02

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【中圖分類號(hào)】R 574.62