王鐵良教授治療小兒遺尿癥經(jīng)驗(yàn)淺談

付玉鳳 王鐵良 張春戩 王立沖

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·150036）

遺尿癥是指兒童不能從夜間睡眠中覺醒而發(fā)生的無(wú)意識(shí)排尿行為。遺尿癥是小兒臨床上的多發(fā)病，現(xiàn)代研究表明兒童夜間遺尿癥可用巴甫洛夫的高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)學(xué)說(shuō)來(lái)解釋：即在生理睡眠時(shí)，抑制并未包圍整個(gè)大腦皮層，還有一些頑固的興奮灶在繼續(xù)它們白天的工作，偉大的生理學(xué)家把這些興奮灶稱為覺醒點(diǎn)或警戒點(diǎn)。因此睡眠時(shí)，仍有感覺尿意的能力，這種警戒點(diǎn)在兒童發(fā)育過(guò)程中，在一周歲以后才開始形成。但是患有夜間遺尿癥的兒童，他們一般都睡得很熟，以致極難喚醒，因而在沉熟的睡眠中，不僅外在環(huán)境的刺激，連內(nèi)在環(huán)境特別是來(lái)自膨滿膀胱的刺激，也不能使患者脫離睡眠狀態(tài)，也就是對(duì)來(lái)自膀胱的刺激失去了皮層的警戒機(jī)能。這是因?yàn)橐种埔褦U(kuò)散到全部大腦皮層細(xì)胞，這時(shí)醒覺的警戒點(diǎn)已不存在，深睡是大腦皮層抑制的典型表現(xiàn)，也是小兒遺尿的主要癥狀[1]。

遺尿癥患兒多伴有自卑、焦慮，社會(huì)適應(yīng)能力差等表現(xiàn)，但是由于大多數(shù)遺尿癥可自愈，因此會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生和家長(zhǎng)對(duì)遺尿癥的危害重視不足，遷延最佳治療時(shí)機(jī)。嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)精神心理問(wèn)題等。同時(shí)，部分患兒還可能存在著基礎(chǔ)疾病，并伴發(fā)泌尿系統(tǒng)疾病及精神系統(tǒng)疾病等。近年來(lái)遺尿癥的早期診斷和規(guī)范化治療引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的高度重視。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于兒童遺尿癥的治療方法包括：行為治療、覺醒訓(xùn)練、藥物治療、針灸和生物反饋治療等。喚醒治療與藥物加壓素治療作為現(xiàn)在一線治療方法存在著復(fù)發(fā)率高或依從性差等問(wèn)題[2]。王鐵良教授采用中醫(yī)經(jīng)方加減治療小兒遺尿取得了良好臨床效果。

中醫(yī)對(duì)小兒遺尿的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為其病機(jī)主要是腎氣不足?！冻煞奖阕x》曰：“凡小兒睡中遺尿，亦屬腎虛而致。”《幼幼集成·小便不利證治》云：小便自出而不禁者，謂之遺尿；睡中自出者，謂之尿床?！鹅`樞·九針論》：“膀胱不約為遺溺，”此皆腎與膀胱虛寒也。王鐵良教授治療小兒遺尿則在重視補(bǔ)先天腎氣之不足的同時(shí)，又要顧護(hù)補(bǔ)養(yǎng)后天脾胃、充養(yǎng)心神，心脾腎同治，其治療原則主張益腎健脾，醒神開竅?，F(xiàn)擇取王鐵良教授臨證驗(yàn)案兩例，對(duì)其治療遺尿經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行闡述。

1 固精縮尿，補(bǔ)腎止遺

宋某，男，7 歲，患兒尿床7年，每周遺尿四至五次，白天有排尿次數(shù)多但量少癥狀，平素手腳發(fā)涼，身體較瘦小，易感冒，晚間睡眠較沉，不易喚醒。其母訴在其懷孕期間有大量服用冷飲史。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)正常，X 線攝片檢查示：椎體排列規(guī)整。舌淡紅脈沉細(xì)。 處方：黨參20g ，茯苓15g， 龜板10g ，桑螵蛸 20g，生龍骨30g ，桂枝10g，當(dāng)歸15g，麻黃5g，陳皮20g，女貞子20g，枸杞子30g，黃柏20g，雞內(nèi)金6g，桑椹子20g，菟絲子 20g，覆盆子20g，蛇草30g，半枝蓮20g，水煎服，避免白天過(guò)度玩耍，以免疲勞貪睡，服藥14 劑后，癥狀好轉(zhuǎn)，患兒服藥兩周后，便覺遺尿次數(shù)減少，約2至3天尿床一次，比以前較容易喚醒。食納欠佳，效不更方，在上方基礎(chǔ)上，加焦山楂、神曲、麥芽增進(jìn)其食欲，繼服方藥 30 劑。諸癥均好轉(zhuǎn)，手腳有溫煦感，白天尿頻癥狀明顯減輕，無(wú)夜間遺尿，且夜間能自行排尿。

按：《諸病源候論.小便病諸候.遺尿候》：遺尿者，此由膀胱虛冷，不能約于水故也。膀胱為足太陽(yáng)，腎為足少陰，二經(jīng)為表里，腎主水，腎氣下通于陰。小便者，水液之余也，膀胱為津液之腑，腑既虛冷，陽(yáng)氣衰弱，不能約于水，故令遺尿也。依據(jù)該患兒舌脈及追問(wèn)病史，其母在孕期飲食大量冷飲，導(dǎo)致患兒先天稟賦不足，腎陽(yáng)虧虛，膀胱虛寒，使患兒小便頻數(shù)，手腳發(fā)涼。故方中用黨參益氣、桑螵蛸補(bǔ)腎固精止遺，大量種子類藥物桑椹子、菟絲子、枸杞子滋補(bǔ)腎精，桂枝溫陽(yáng)通脈，溫經(jīng)散寒以暖膀胱，固攝止遺。陳皮化痰行氣，更妙在一味麻黃劑量雖小，卻能升提清陽(yáng)，兼具興奮性作用，以糾正其晚間睡眠沉等問(wèn)題?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為麻黃中的麻黃堿可興奮大腦皮層，使膀胱三角肌和括約肌張力增加，提高腦對(duì)夜尿警覺點(diǎn)興奮性，發(fā)揮治療作用。佐以龍骨滋陰潛陽(yáng)，半枝蓮、蛇草清熱解毒利尿。諸藥合用共奏溫補(bǔ)脾胃、固腎攝尿之功。

2 醒神開竅，培補(bǔ)脾腎

曾某，男，13 歲，患兒尿床13年，時(shí)有尿頻，一周5～6 次，夜寐多夢(mèng)尋廁而遺尿，平素食欲不佳、挑食，大便日行2 至3次，不成形且較粘膩，觀察身高比同齡兒童偏矮小。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)正常，血常規(guī)正常，X 線攝片檢查示：骶2 椎體不連續(xù)。查其脈兩側(cè)尺部脈沉，右側(cè)尺部略弱。舌淡紅苔白。處方：桑螵蛸20g，黨參20g，茯苓15g，生龍骨30g，龜板10g，遠(yuǎn)志15g，當(dāng)歸15g，山藥20g，石菖蒲30g 白術(shù)20g，砂仁20g，扁豆20g，扁蓄20g，石韋20g，瞿麥10g，車前子15g，水煎服。服藥 14 劑后多夢(mèng)次數(shù)減少，遺尿次數(shù)亦減少，前方加減服藥一月余，晚間睡眠佳，做夢(mèng)次數(shù)明顯減少，有尿意會(huì)被憋醒，近兩周3 至4 天遺尿一次，食欲可，大便日一次，患兒精神狀態(tài)佳，上方繼服14 劑。囑患兒家屬，培養(yǎng)患兒定時(shí)起夜習(xí)慣。

按：患兒腎氣虧虛，心腎不交，導(dǎo)致其身材矮小、尋夢(mèng)遺尿，脾陽(yáng)不足，運(yùn)化失司，導(dǎo)致其大便溏、不成形，方中黨參補(bǔ)氣，桑螵蛸固腎止遺，菖蒲擅開心竅，遠(yuǎn)志安神定志、交通心腎，茯苓、白術(shù)、山藥、扁豆、砂仁健脾氣，醒脾滯、化脾濕，佐以扁蓄、石韋、車前子等利尿祛濕。重用石菖蒲取其擅開心竅之功。

王老治療小兒遺尿重視辨證論治，補(bǔ)益先天的同時(shí)，兼顧培補(bǔ)后天脾氣，以后天資先天，脾腎同治，腎氣得充，三焦氣化有常，遺尿得止。在治療過(guò)程中，醒神開竅，化濁痰不離其方，如靈活加用麻黃、菖蒲、遠(yuǎn)志等醒神開竅升提清陽(yáng)之藥，其中菖蒲重用30～50g，能收到頗為滿意的療效。

王老認(rèn)為中藥治療是治療遺尿的行之有效方法之一，而行為習(xí)慣培養(yǎng)及心理治療也符合患兒生理特點(diǎn)。他通常囑咐患兒應(yīng)避免白天過(guò)度玩耍，以免疲勞貪睡，囑咐患兒晚餐后盡量不飲水，臨睡前排盡小便，睡后定時(shí)叫醒患兒排尿1～2次，持續(xù)2～3 周，使患兒養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣和作息規(guī)律，并及時(shí)地在發(fā)生遺尿之前喚醒患兒，讓其在清醒狀態(tài)下主動(dòng)排尿。此外心理療法對(duì)治療遺尿癥也至關(guān)重要，家長(zhǎng)應(yīng)鼓勵(lì)患兒，消除其緊張情緒，減輕自卑心，助患兒樹立信心。中藥治療，習(xí)慣培養(yǎng)和心理療法合用對(duì)治療兒童遺尿癥有很好的臨床療效，值得推廣[3]。

[1] 邵晶晶，陳小野.從小兒遺尿看虛寒證的大腦皮層改[J］.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2013，19(2)：197-199；

[2] 沈穎，劉小梅.兒童遺尿癥的診療進(jìn)展[J］.北京醫(yī)學(xué)，2013，35（1）33-35；

[3] 張麗輝，陳運(yùn)生，李虹微等．中藥配合心理行為治療兒童遺尿癥60 例[J］．現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2010，11(22)：4283－4286．