吳梓雷

(黑龍江省農(nóng)墾建三江人民醫(yī)院 156300)

上消化道出血是內(nèi)科常見(jiàn)的且有潛在生命危險(xiǎn)的急癥，近年來(lái)上消化道出血的病因構(gòu)成和臨床特點(diǎn)的現(xiàn)狀發(fā)生了一些變化。

1 胃鏡檢查

目前是上消化道出血檢查的首選方法。急診胃鏡檢查對(duì)出血部位，病因診斷率高，特別是對(duì)急性黏膜病變的診斷有決定性意義;內(nèi)鏡止血已被認(rèn)為是治療上消化道出血的首選止血方法，通過(guò)內(nèi)鏡進(jìn)行局部止血治療，可明顯減少患者出血量及輸血量，減少住院時(shí)間，降低死亡率;急診胃鏡及胃鏡下治療急性上消化道出血更有價(jià)值;急診胃鏡除了能迅速明確出血原因，還可盡快發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血灶，進(jìn)行相應(yīng)的內(nèi)鏡治療，達(dá)到控制出血［1］。

2 急救措施

上消化道出血的治療除一般的急救措施，及時(shí)補(bǔ)充血容量外，其關(guān)鍵就是要盡快止血。止血措施有藥物治療，三腔氣囊壓迫止血、內(nèi)鏡下止血和手術(shù)止血。內(nèi)鏡下止血具有快速、準(zhǔn)確、機(jī)體損傷小等優(yōu)點(diǎn)，在上消化道出血治療中得到了廣泛的應(yīng)用和發(fā)展。

3 內(nèi)鏡下治療

3．1 藥物噴灑 在內(nèi)鏡下對(duì)準(zhǔn)出血灶，在距出血灶1cm～2cm處噴灑藥物，若發(fā)現(xiàn)血管表面覆蓋血凝塊，可先用冰生理鹽水沖去血凝塊后再噴灑藥物，直到顯性出血停止。常用噴灑藥物有去甲腎上腺素、孟氏液、精氨酸鈉和凝血酶及其復(fù)合物。國(guó)內(nèi)報(bào)道從內(nèi)鏡活檢孔插入藥管對(duì)活動(dòng)性出血部位噴灑凝血酶3000u～10000u或孟氏液10mL～30mL進(jìn)行止血，總有效率達(dá)95．6%［2］。本法可用于潰瘍邊緣滲血、出血性糜爛性胃炎、息肉摘除后表面滲血等，對(duì)動(dòng)脈噴射性出血效果較差。

3．2 局部藥物注射 在內(nèi)鏡直視下經(jīng)內(nèi)鏡注射針將止血或硬化藥物注射于出血灶內(nèi)，達(dá)到止血目的。常用注射藥物有無(wú)水乙醇、高滲鈉－腎上腺素(HS－E)、凝血酶、5%魚肝油酸鈉及1%乙氧硬化醇．藥物可直接注于出血血管內(nèi)，也可在出血部位周圍3～4處注射。國(guó)內(nèi)常用的藥物主要是1%乙氧硬化醇和5%魚肝油酸鈉，一般于出血灶周圍分4點(diǎn)注射，每點(diǎn)1mL，注射深度不超過(guò)粘膜下層。Kersaketal［3］研究了注射硬化劑對(duì)急性上消化道出血的治療效果。研究選取367個(gè)病例，在進(jìn)行內(nèi)鏡檢查前77%的病例為急性上消化道出血，且23%的病例有近期出血征象。硬化治療組在急診內(nèi)鏡時(shí)注射止血敏、葡萄糖酸鈣、腎上腺素和高滲鹽水，然后注射1%的乙氧硬化醇。初期止血率達(dá)100%，僅7．9%的病例有復(fù)發(fā)出血，需進(jìn)行第二次硬化治療，5．4%的病例進(jìn)行了選擇性手術(shù)，此外無(wú)其他并發(fā)癥。結(jié)果表明，內(nèi)鏡下注射硬化劑可成功地控制上消化道出血，尤其是急性潰瘍所致出血。

3．3 機(jī)械止血法主要有內(nèi)鏡下金屬止血夾、皮圈結(jié)扎法和縫合止血法。(1)止血夾止血法所夾必須是有一定彈性的病灶，適用于Mallory－Weiss綜合征、消化性潰瘍和血管性病變等露出血管的出血，本法不引起粘膜變性，且操作簡(jiǎn)單，是比較常用的一種止血方法。(2)皮圈結(jié)扎法是Stiegmannetal開發(fā)的內(nèi)鏡下靜脈結(jié)扎術(shù)，也可用于靜脈以外的消化道出血．迪厄拉富瓦氏潰瘍(Dieulafoylesions)等露出血管周圍有可吸引正常粘膜時(shí)本法為有效的止血手段。(3)縫合止血法主要用于胃腸小動(dòng)脈出血如息肉及粘膜下腫瘤摘除后基地部中央小動(dòng)脈出血，局限性靜脈曲張出血，對(duì)潰瘍滲血及彌漫性出血不宜應(yīng)用。

3．4 熱凝固法熱凝固法可使局部產(chǎn)生高熱，使組織水腫、膨脹、壓迫血管，血管內(nèi)腔變小或閉塞，進(jìn)一步血栓形成而達(dá)到止血效果?，F(xiàn)常用的有高頻電凝法、Nd－YAG激光照射法、微波法和熱探頭法。高頻電凝法有單極電凝止血和雙極電凝止血，主要應(yīng)用于血管顯露性出血及有直接出血征象的病變，二者對(duì)組織都有損傷，雙極電凝相對(duì)安全些。激光照射法對(duì)胃動(dòng)、靜脈擴(kuò)張(GAVE)有很好的療效。

內(nèi)鏡治療上消化道出血安全、方便、創(chuàng)傷性小，是首選治療方案。Quirketal研究表明，內(nèi)鏡治療的住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)都明顯低于保守內(nèi)科治療和外科治療。目前，國(guó)外在急癥監(jiān)護(hù)病房對(duì)上消化道出血患者首選內(nèi)鏡檢查和治療，療效也相當(dāng)肯定。國(guó)內(nèi)在這方面的普及率還較低，主要原因是儀器設(shè)備較落后，內(nèi)鏡醫(yī)師人員不足。國(guó)內(nèi)所開展的檢查和治療方法同國(guó)外相比也有一定的差距．不過(guò)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和各種內(nèi)鏡治療方法的廣泛開展，國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)交流的擴(kuò)大，內(nèi)鏡在治療上消化道出血中的作用必將越來(lái)越突出和重要。

［1］江紹基．胃腸病學(xué)［M］．上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社2001:1．

［2］王洛偉，李兆申．上消化道出血的內(nèi)鏡治療進(jìn)展［J］．世界華人消化雜志，1999，1(1):44．

［3］蔡陳效．上消化道出血病因趨勢(shì)及相關(guān)因素分析［J］．胃腸病學(xué)和肝病雜志．2008;5:387－388．