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近幾年，醫(yī)藥費(fèi)用增長過快、醫(yī)患關(guān)系緊張和醫(yī)院社會形象低下等社會問題日益突出[1-3]，圍繞公立醫(yī)院管理體制和治理模式改革的研究已經(jīng)成為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的迫切需要。國內(nèi)關(guān)于公立醫(yī)院改革的研究文獻(xiàn)逐漸增多，繼1997年《香港公立醫(yī)院的改革工作-回顧與前瞻》[4]之后，1998年發(fā)表于《中國醫(yī)院》的《我國公立醫(yī)院體制改革的設(shè)想》[5]為大陸首篇公立醫(yī)院改革研究文獻(xiàn)。本文以CNKI為數(shù)據(jù)源，借助CiteSpace和Ucinet可視化軟件，對國內(nèi)公立醫(yī)院改革研究進(jìn)行了分析，以期揭示國內(nèi)公立醫(yī)院改革的研究狀況及發(fā)展歷程。

1 數(shù)據(jù)來源及方法

由于CiteSpace軟件僅處理CNKI數(shù)據(jù)，因此本文以CNKI數(shù)據(jù)庫為數(shù)據(jù)來源。為確保查準(zhǔn)率，通過“篇名”和“關(guān)鍵詞”組配檢索“公立醫(yī)院改革”O(jiān)R“國有醫(yī)院改革”，檢索范圍限定在“期刊”、“特色期刊”、“博士”、“碩士”、“國內(nèi)會議”、“國際會議”、“學(xué)術(shù)輯刊”7個數(shù)據(jù)庫，檢索時間為2014年10月28日，最終檢索到1917篇相關(guān)文獻(xiàn)，分別以Endnote及Refworks兩種格式下載文獻(xiàn)題錄信息。

首先采用CiteSpace軟件對公立醫(yī)院改革研究文獻(xiàn)涉及主題進(jìn)行可視化展現(xiàn)。公立醫(yī)院改革研究文獻(xiàn)從2003年開始有量的突破，因此設(shè)置時間跨度為2003-2014年，經(jīng)篩選后，將1 892篇文獻(xiàn)納入分析范圍。將Refworks格式文件轉(zhuǎn)化為CiteSpace可處理的格式，設(shè)置每兩年為一個時間切片，采用爆破詞探測法進(jìn)行分析，再采用Time Zone視圖，每兩年為一個時間段，將研究主題通過歷史時間順序展現(xiàn)出來。

將Endnote格式的1917篇文獻(xiàn)題錄數(shù)據(jù)導(dǎo)入到SATI 3.2軟件中進(jìn)行清洗，篩選前100個出現(xiàn)頻次較高的關(guān)鍵詞，構(gòu)造100*100相異矩陣，導(dǎo)入社會網(wǎng)絡(luò)分析工具Ucinet 6.289中，生成關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)，得出主要研究主題類團(tuán)。將前100位作者進(jìn)行抽取，并構(gòu)造合著矩陣，利用Ucinet生成此專題關(guān)鍵作者合著網(wǎng)絡(luò)。

2 結(jié)果與分析

2.1 關(guān)鍵詞可視化分析

2.1.1 關(guān)鍵詞分布

在Citespace3.8中設(shè)置Top 80，Threshold Interpolation閾值分別設(shè)為(2，2，20)(4，3，20)(3，3，20)，運(yùn)行程序，得出國內(nèi)公立醫(yī)院改革專題關(guān)鍵詞知識圖譜(圖1)。

從圖1可見，中節(jié)點(diǎn)的外環(huán)越大，關(guān)鍵詞的出現(xiàn)頻次越高，節(jié)點(diǎn)顏色代表2003年以后關(guān)鍵詞的首次出現(xiàn)時間。公立醫(yī)院改革專題研究文獻(xiàn)關(guān)鍵詞的分類特征如下。

一是公立醫(yī)院改革的實(shí)施背景[6]，相關(guān)關(guān)鍵詞有新醫(yī)改、醫(yī)療衛(wèi)生改革、新醫(yī)改方案、醫(yī)患關(guān)系、藥養(yǎng)等；二是公立醫(yī)院改革的主要內(nèi)容[7-11]，表征改革內(nèi)容的關(guān)鍵詞有管辦分開、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制、人事制度改革、臨床路徑、基本藥物制度、分配制度等，三是公立醫(yī)院改革過程中存在的困難、矛盾、問題和對策[12-15]，相關(guān)關(guān)鍵詞有對策、問題、困難等。

圖1 2003-2014年公立醫(yī)院改革專題研究知識圖譜

根據(jù)CiteSpace定義，中介中心度≥0.1的節(jié)點(diǎn)定義為關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，并在圖譜中用圓環(huán)大小顯示出來，關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)對推動學(xué)科發(fā)展和演化起到了關(guān)鍵作用。

去掉相似檢索詞“醫(yī)院”、“公立醫(yī)院”、“改革”、“國有醫(yī)院”后，本圖譜中的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)共有20個，具體信息見表1。

表1 知識圖譜關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)

對比圖1和表1發(fā)現(xiàn)，這些關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的中心度和詞頻大小并非一致?！搬t(yī)藥衛(wèi)生”、“醫(yī)藥分開”、“區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃”等關(guān)鍵詞詞頻較高，但與其他關(guān)鍵詞聯(lián)系不緊密，說明這些詞并非是此網(wǎng)絡(luò)中的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。而“衛(wèi)生資源”、“中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院”、“管理體制”、“醫(yī)療制度”等一些節(jié)點(diǎn)中心度較大的關(guān)鍵詞，其詞頻反而較小。

2.1.2 共詞網(wǎng)絡(luò)

從圖1和表1可以看出公立醫(yī)院改革專題研究

范圍，但這些關(guān)鍵詞無法幫助我們找到研究熱點(diǎn)，因此需要通過共詞分析方法分析和描述研究主題之間的關(guān)系，揭示特定領(lǐng)域科學(xué)研究活動之間的關(guān)系和結(jié)構(gòu)特征[16]。將頻次前100位的關(guān)鍵詞生成共現(xiàn)矩陣后，運(yùn)用Ucinet 6.289繪制公立醫(yī)院改革專題研究文獻(xiàn)關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)(見圖2)，由此得出公立醫(yī)院改革專題研究熱點(diǎn)。

綜合高頻關(guān)鍵詞的學(xué)科分類，去掉“公立醫(yī)院”“公立醫(yī)院改革”等檢索詞后，可以看出一些重點(diǎn)高頻關(guān)鍵詞，通過分析與之共現(xiàn)的關(guān)鍵詞，發(fā)現(xiàn)研究集中于多個主題。

一是國家或地方在宏觀層面的規(guī)劃布局、頂層設(shè)計。法律法規(guī)及政策方面的關(guān)鍵詞，主要有新醫(yī)改、實(shí)施方案等，體制機(jī)制方面的關(guān)鍵詞有管理體制、法人治理結(jié)構(gòu)、政事分開、管辦分離。在具體實(shí)施方案上，涉及到公立醫(yī)院改革與公共衛(wèi)生服務(wù)的提供、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置、改革試點(diǎn)城市的設(shè)立，公立醫(yī)院公益性的強(qiáng)化，辦醫(yī)多元化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃等。

二是微觀層面上的醫(yī)院內(nèi)部管理方式的轉(zhuǎn)變。包括調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性、實(shí)施績效工資、臨床路徑管理、破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”局面、合理醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、落實(shí)醫(yī)院財政補(bǔ)償、居民支付方式等方面。

圖2 公立醫(yī)院改革研究文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)

2.1.3 主題演進(jìn)軌跡

我們采用Time Zone視圖，將近年來公立醫(yī)院改革主題研究變化展示出來。

在Citespace中選擇“Time Zone”時序視圖功能繪制演進(jìn)圖譜(圖3)。從圖3可以清晰地看出不同時間、階段國內(nèi)公立醫(yī)院改革研究熱點(diǎn)的演變和趨勢。圖3下方的數(shù)字代表關(guān)鍵詞的首次出現(xiàn)時間，圖中小節(jié)點(diǎn)為突變詞。

圖3 公立醫(yī)院改革研究主題演進(jìn)圖

2003-2004年出現(xiàn)了公共衛(wèi)生服務(wù)、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、體制改革、院長負(fù)責(zé)制、醫(yī)療服務(wù)市場、醫(yī)療集團(tuán)、非營利性醫(yī)院等突變詞，主要是對符合社會主義市場經(jīng)濟(jì)要求的醫(yī)療衛(wèi)生體系的探索，還對公立醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行了規(guī)劃探索，以明確公立醫(yī)院的職能。此外，2003年7月全國衛(wèi)生工作會議鼓勵吸引民間資本、社會資本和外資進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)行業(yè)，發(fā)展多種所有制形式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，反映在研究內(nèi)容上，出現(xiàn)了對非營利性醫(yī)院的探索，以及區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療集團(tuán)的構(gòu)建。

2005-2006年出現(xiàn)的突變詞主要有管辦分離、臨床部門、醫(yī)療服務(wù)需求等，可以看出此階段的研究主要集中在對公立醫(yī)院“管辦分離”模式的探索、臨床路徑的管理以及對醫(yī)療服務(wù)需求的滿足方面。

2007-2008年出現(xiàn)的突變詞有管辦分開、醫(yī)藥分開、政事分開、績效工資、法人治理結(jié)構(gòu)等?？梢钥闯龃穗A段研究專注于公立醫(yī)院內(nèi)部管理制度的改革。這源于2007年全國衛(wèi)生工作會議上提出的四大基本制度，其中就包括公立醫(yī)院管理制度。

2009-2010年出現(xiàn)了改革試點(diǎn)城市、財政補(bǔ)償、公益性、醫(yī)療技術(shù)服務(wù)等突變詞。這時期國家發(fā)布《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(2009中發(fā)6號)(以下簡稱“新醫(yī)改”)，明確了我國公立醫(yī)院改革的目標(biāo)；2010年2月23日，衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，選定16個城市作為國家聯(lián)系指導(dǎo)的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)地區(qū)。因此關(guān)于試點(diǎn)過程中涉及公立醫(yī)院財政補(bǔ)償、公立醫(yī)院公益性回歸等具體實(shí)施問題研究應(yīng)運(yùn)而生。

2011年出現(xiàn)的突變詞主要有縣級公立醫(yī)院、臨床路徑管理、差率、服務(wù)價格、支付方式、服務(wù)價格等。2011年以后，各級公立醫(yī)院改革實(shí)施方案相繼出臺，針對公立醫(yī)院改革的問題、困難及對策的研究也相應(yīng)增多，尤其是對公立醫(yī)院管理方式、服務(wù)定價等具體問題的探討較多。

2.2 作者合著可視化分析

使用SATI 3.2軟件，從Endnote格式題錄數(shù)據(jù)中抽取得到2 120位作者信息。本文主要分析作者的合著情況，因此選取前100名作者生成多值共現(xiàn)矩陣，然后運(yùn)用Ucinet軟件將100*100作者合作矩陣進(jìn)行可視化處理，得出國內(nèi)公立醫(yī)院改革研究的作者合著網(wǎng)絡(luò)圖(圖4)。

圖4 公立醫(yī)院改革領(lǐng)域作者合著網(wǎng)絡(luò)圖

圖中作者合著網(wǎng)絡(luò)由發(fā)文量前100位的作者單獨(dú)發(fā)文或者共同發(fā)文而形成的一個個子網(wǎng)構(gòu)。圖中每個節(jié)點(diǎn)代表一個作者，節(jié)點(diǎn)之間的連線所標(biāo)數(shù)字代表作者間的合作次數(shù)，連線越粗說明作者間的合作次數(shù)越多。

合作網(wǎng)絡(luò)由幾個子網(wǎng)組成，網(wǎng)絡(luò)密度較小，整體結(jié)構(gòu)松散，高度不連通，但仍可以發(fā)現(xiàn)較為主要的合著團(tuán)體。合作頻次最高的是由來自衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心的黃二丹和李衛(wèi)平組成的子網(wǎng)，他們主要的研究內(nèi)容為公立醫(yī)院改革路徑分析、主要改革模式分析、資源配置思路及測算、治理機(jī)構(gòu)剖析等理論層次的研究。網(wǎng)絡(luò)成員最多的子網(wǎng)為以劉東興、王繼武、遲寶蘭為核心的包含11個成員的子網(wǎng)，研究方向多為公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革，涉及的機(jī)構(gòu)有北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院、衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所、中國醫(yī)院協(xié)會等，在合作機(jī)構(gòu)方面涵蓋的機(jī)構(gòu)類型也較為廣泛，即高校、研究機(jī)構(gòu)與學(xué)協(xié)會之間的多方位合作。

此外還包括以下主要合著團(tuán)體：一是中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心的代濤、馬曉靜、陳瑤、謝宇等為主要成員的合作團(tuán)體。值得注意的是，團(tuán)體中的韋瀟作為聯(lián)絡(luò)人，促進(jìn)了以雷海潮為代表的多機(jī)構(gòu)間合作，即北京市疾病預(yù)防控制中心、衛(wèi)生部及中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院等；以郝模作為聯(lián)絡(luò)人，促進(jìn)了與以馬安寧為代表的機(jī)構(gòu)間的合作，即復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院、山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心、衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室間的合作。主要研究方向?yàn)樵诤暧^層面對公立醫(yī)院改制的思考、對改革政策對醫(yī)院產(chǎn)生的實(shí)際影響進(jìn)行評價，以及當(dāng)前市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境下公立醫(yī)院改革的方向。

二是由王理國、歐景才、吉琳、江桂華、尹春艷、田軍章組成的合著團(tuán)體，合著機(jī)構(gòu)為廣東省第二人民醫(yī)院、海軍總醫(yī)院、中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院等，主要研究方向?yàn)楣⑨t(yī)院財務(wù)監(jiān)督機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制等實(shí)證研究，主要合作方為醫(yī)院與高校之間的合作。

三是以易利華、盧曉玲、李少冬、楊紅等為成員的公立醫(yī)院改革領(lǐng)域合著團(tuán)隊，合著機(jī)構(gòu)為江蘇省無錫市第二人民醫(yī)院、江蘇省衛(wèi)生廳等，主要研究方向?yàn)榕R床路徑管理等。

四是由趙云、潘小炎、李衛(wèi)平等組成的合著團(tuán)體，合著機(jī)構(gòu)為右江民族醫(yī)學(xué)院、中南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院。趙云為公立醫(yī)院改革領(lǐng)域發(fā)文量最大(30篇)的作者，鮮有合著情況，主要研究方向?yàn)榭h級公立醫(yī)院改革路徑、調(diào)動公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員積極性等。

3 結(jié)論及建議

國內(nèi)公立醫(yī)院改革領(lǐng)域的研究主題分布廣泛，主題變化受國家歷年出臺政策法規(guī)、公眾關(guān)注度的影響，既有宏觀層面的理論探討，也有中觀和微觀層面的醫(yī)院治理機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制、人力資源配置等方面的研究。

從研究機(jī)構(gòu)及研究人員來看，有國家行政部門的官員及專業(yè)研究人員、醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員及管理人員，也有醫(yī)學(xué)院等高校的研究人員。

從合著網(wǎng)絡(luò)情況來看，雖然總體網(wǎng)絡(luò)密度不高，架構(gòu)松散，但仍有一些具有較強(qiáng)凝聚力的核心研究合作團(tuán)體，例如中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院與北京市疾病預(yù)防控制中心及衛(wèi)計委的合作。由于公立醫(yī)院改革涉及面較廣，較為復(fù)雜，因此需要國家、地方、社會等各方面的配合協(xié)作，上至國家政策制定行政部門，下至縣級醫(yī)院等臨床機(jī)構(gòu)，均需要信息的及時溝通與反饋，以此解決決策滯后、研究成果不能及時轉(zhuǎn)化等問題。

針對近年來公立醫(yī)院改革研究的不足，提出以下建議。

第一，構(gòu)建公立醫(yī)院改革與管理的堅固研究團(tuán)隊。目前大部分高校及研究機(jī)構(gòu)間的合作均依靠項(xiàng)目進(jìn)行合作，缺乏穩(wěn)定性和針對性，應(yīng)將醫(yī)院列為重要研究基地，聯(lián)合各高校和研究機(jī)構(gòu)，群策群力。

第二，建立公立醫(yī)院改革研究的信息溝通平臺。加強(qiáng)合作機(jī)構(gòu)及合作研究人員間的合作與信息交流，共享最新研究成果，為國家政策決策提供全面系統(tǒng)的信息和調(diào)研資源。

第三，著力醫(yī)院探索和實(shí)踐，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院改革的戰(zhàn)略目標(biāo)。公立醫(yī)院改革研究的重點(diǎn)在醫(yī)院，應(yīng)通過醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)患關(guān)系、人力資源建設(shè)等指標(biāo)的分析提供決策思路，增強(qiáng)成本效益意識，促進(jìn)研究成果的轉(zhuǎn)化。