楊衛(wèi)保，朱樂全，易譚勇，張 建，吳相陽

（重慶市黔江中心醫(yī)院409000）

經皮椎體成形術和經皮后凸椎體成形術治療骨質疏松椎體壓縮性骨折臨床療效分析

楊衛(wèi)保，朱樂全，易譚勇，張 建，吳相陽

（重慶市黔江中心醫(yī)院409000）

目的對比分析經皮椎體成形術（PVP）和經皮后凸椎體成形術（PKP）在骨質疏松椎體壓縮骨折（OVCF）的臨床應用及療效。方法回顧性分析2011年8月至2012年10月該院收治的57例接受PVP或PKP治療的患者，采用視覺模擬疼痛評分（VAS）及Oswestry功能障礙指數(shù)評分評估患者疼痛及生活質量改善情況，同時通過X線片測量、計算傷椎高度恢復率及后凸角度變化，并結合X線片判斷有無骨水泥滲漏發(fā)生。結果PKP組患者骨水泥滲漏率顯著低于PVP組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者術后及隨訪時椎體前柱體高度、椎體中柱高度、前柱高度恢復率、后凸角度變化、VAS評分及Oswestry功能障礙指數(shù)與術前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；且PKP組患者術后及隨訪時椎體前柱體高度、椎體后柱高度、前柱高度恢復率及后凸角度變化均優(yōu)于PVP組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論PVP和PKP治療OVCF的疼痛緩解率相似，但PKP對椎體高度及后凸畸形的恢復優(yōu)于PVP，且骨水泥滲漏率要少于PVP。

骨折； 骨質疏松； 椎體成形術； 手術后期間

經皮椎體成形術（PVP）于1987年由Galibert等首次報道用于治療椎體血管瘤；作為PVP的改良術式，經皮后凸椎體成形術（PKP）于1994年由Reiley等首次報道并開始推廣應用于臨床，經過數(shù)十年臨床研究與實踐，已發(fā)展為成熟的脊柱微創(chuàng)技術[1-2]。PVP/PKP因其止痛效果確切、能夠恢復椎體的強度和硬度、總體并發(fā)癥少等優(yōu)點[3]，廣泛用于治療胸腰椎骨質疏松性椎體壓縮骨折（OVCF）、椎體骨髓瘤、椎體轉移瘤、椎體血管瘤等。但二者在臨床適應證的選擇上仍存在爭議，本研究總結了本院57例骨質疏松壓縮性骨折患者PVP/PKP的臨床應用及療效，進行對比分析并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年8月至2012年10月本院骨科收治并獲得完整隨訪資料的57例（64個骨折椎體）骨質疏松性脊柱壓縮骨折患者，隨訪時間1.5～2.5年，平均2.1年。其中男22例，女35例；年齡62～87歲，平均（73.4±15.6）歲；病變椎體的分布范圍為T6～L5。其中接受PVP治療32例（35個椎體），接受PKP治療25例（29個椎體），在PVP治療組中，男12例，女20例，年齡62～82歲，平均（72.9±10.3）歲；PKP治療組中，男10例，女15例，年齡64～87歲，平均（74.1±13.2）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。所有患者術前均行脊柱正側位X線片，部分患者行CT或MRI檢查。

1.2 方法 本組患者均采用局部麻醉，患者取俯臥位，用墊枕將胸部和髂部墊高，C臂機監(jiān)控下操作，以病變椎體為中心的標準的正、側位透視，使用克氏針交叉定位進針點，確定壓縮椎體及相應椎弓根方向。一般于椎弓根眼的外上方進針，穿刺針與椎體矢狀面夾角約呈15°～25°，雙側入路時夾角約10°～20°，進針到達椎體前1/3處。經工作套管將精細鉆在C形臂X射線機監(jiān)視下緩慢鉆入，當鉆頭尖接近椎體前緣時，正位應顯示鉆頭尖靠近棘突邊緣。此后可取出精細鉆，PVP組即可行骨水泥灌注，而PKP組則進行球囊擴張后再行骨水泥灌注。將骨水泥裝滿專用推桿并送入椎體內，待其進入拉絲期后緩慢推注骨水泥。于X射線下全程監(jiān)控骨水泥在椎體內的彌散情況，PVP組平均注入骨水泥4.0mL（3.5～4.5mL），PKP組平均每個椎體注入骨水泥4.5mL（4.0～5.0mL）。骨水泥注射3min后待骨水泥稍固化后再拔出推桿。骨水泥注射完畢后觀察10～15min，了解患者骨水泥聚合反應的情況。術后臥床休息24 h后，下床活動，行脊椎正側位X射線檢查，術后隨訪在1年左右時復查X射線。測量骨折椎體術前、術后及隨訪1年的骨折椎體的前柱、中柱高度及后凸角度[4]，計算前柱及中柱高度恢復率，分析術前、術后和隨訪的視覺模擬評分法（VAS，0～10分，0分為無痛，10分為最痛），Oswestry功能障礙指數(shù)[5]的變化。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構成比表示，采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組患者術前、術后椎體高度比較（±s，mm）

表1 兩組患者術前、術后椎體高度比較（±s，mm）

注：與同組術前椎體前柱比較，aP＜0.05；與同組術前椎體中柱比較，bP＜0.05；與PVP組椎體前柱比較，cP＜0.05；與PVP組術后椎體中柱比較，dP＜0.05。

分組PVP PKP隨訪椎體前柱 椎體中柱22.9±2.4b24.8±2.2bdn 32 25術前椎體前柱 椎體中柱21.6±3.8 20.4±3.3 20.5±4.0 19.2±3.2術后椎體前柱 椎體中柱23.5±3.6b25.3±2.6bd23.0±3.1a25.1±2.7ac22.5±3.0a24.6±2.3ac

表2 兩組患者術前、術后椎體前柱高度恢復率及后凸角度變化比較（±s）

表2 兩組患者術前、術后椎體前柱高度恢復率及后凸角度變化比較（±s）

注：與術前比較，aP＜0.01；與PVP組比較，bP＜0.05。

分組PVP PKP n 80.3±5.1a86.5±4.4ab32 25 68.4±5.9 62.2±4.2前柱高度恢復率（%）術前 術后 隨訪82.6±4.5a89.7±3.6ab17.1±4.3 13.4±4.2后凸角度變化（°）術前 術后 隨訪9.7±2.9a10.6±3.9ab10.8±3.0a11.0±3.2ab

表3 兩組患者術前、術后VAS評分、Oswestry功能障礙指數(shù)指標測量結果比較（±s，分）

表3 兩組患者術前、術后VAS評分、Oswestry功能障礙指數(shù)指標測量結果比較（±s，分）

注：與同組術前比較，aP＜0.05。

分組PVP PKP n 1.78±0.67a2.15±0.63a32 25 7.92±0.68 7.56±0.75 VAS評分術前 術后 隨訪1.76±0.70a2.06±0.72a81.2±5.5 83.3±4.7 Oswestry功能障礙指數(shù)術前 術后 隨訪33.8±3.8a35.6±5.3a24.4±2.9a26.1±3.2a

2 結 果

2.1 手術結果及并發(fā)癥情況 手術過程均順利，每個椎體的骨水泥灌注量為3～4mL。PVP組每個椎體平均手術時間為25 min，PKP組每個椎體平均手術時間為37 min；PKP組的平均住院費用為PVP組的2倍左右，而且都是隨著年齡的增加而增加。所有患者未發(fā)生感染、血腫等并發(fā)癥，疼痛完全或基本緩解。9個椎體出現(xiàn)骨水泥滲漏（PKP組：3/9，PVP組：6/9），PKP組和PVP組水泥滲漏率分別為33.3%和66.7%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），主要滲漏到椎體前方及側方。本組未出現(xiàn)持久的神經根和脊髓受壓表現(xiàn)，無心血管異常事件或肺栓塞發(fā)生。術后的隨訪中未發(fā)現(xiàn)鄰近椎體骨折。

2.2 椎體形態(tài)恢復及各項評分情況

2.2.1 兩組患者術前、術后椎體高度比較 兩組患者術后及隨訪時椎體前柱高度和椎體中柱高度均明顯高于術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；且PKP組均高于PVP組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2.2 兩組患者術前、術后椎體前柱高度恢復率及后凸角度變化比較 兩組患者術后及隨訪的前柱高度恢復率及后凸角度變化與術前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），且PKP組明顯優(yōu)于PVP組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.2.3 兩組患者術前、術后VAS評分、Oswestry功能障礙指數(shù)指標測量結果比較 兩組術后及隨訪的VAS評分、Oswestry功能障礙指數(shù)均顯著優(yōu)于術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），而兩組術后及隨訪VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

3 討 論

骨質疏松是一種系統(tǒng)性疾病，骨折是骨質疏松的嚴重并發(fā)癥。隨著我國逐漸進入老齡化社會，中老年人骨質疏松癥患病率不斷攀升，由此引發(fā)的OVCF的發(fā)病率明顯增加。OVCF會導致患者出現(xiàn)疼痛癥狀及椎體后凸畸形，嚴重破壞軀體運動功能，是影響老年人生命健康和生活質量的重要原因之一。OVCF的傳統(tǒng)治療方法包括保守治療和手術切開復位內固定。保守治療臥床時間長，恢復慢，墜積性肺炎等并發(fā)癥無形中增加了治療的風險；切開復位內固定治療因老年患者心肺功能差、手術創(chuàng)傷大、出血量多等，臨床上已逐漸摒棄。

3.1 PVP及PKP的技術原理及優(yōu)勢 近年來興起的脊柱新型微創(chuàng)手術技術PVP、PKP在OVCF的治療上逐漸受到重視。PKP是在PVP的基礎上發(fā)展起來的一種改良技術，二者都是以達到恢復椎體的硬度和強度、穩(wěn)定骨折、防止椎體進一步壓縮和緩解疼痛為目的，在治療OVCF方面發(fā)揮著越來越重要的作用[6]。其優(yōu)點包括操作簡便、安全有效、創(chuàng)傷小、術后恢復快及并發(fā)癥少等[7-8]，在治療OVCF上療效肯定，能夠迅速緩解疼痛癥狀，恢復椎體形態(tài)及穩(wěn)定性，從而提高患者的生活質量[9]，目前已被國內外廣泛應用于臨床。其止痛作用的機制是骨水泥注入后，其機械作用使局部血流被阻斷，其化學作用產生的熱效應破壞了周圍組織的神經末梢，同時骨水泥的注入增加了椎體強度，減少了骨折區(qū)對椎體神經的刺激[10]。該手術具有良好的鎮(zhèn)痛作用及可靠的操作安全性，止痛效果明顯優(yōu)于保守治療和開放手術，是治療OVCF行之有效的方法。二者的適應證、禁忌證、操作方法、療效、并發(fā)癥等方面既有類似之處又有區(qū)別，在術式的選擇上尚有較多爭議點[11-12]，沒有已成定論的理論依據(jù)。本組臨床療效及相關結論印證了大多數(shù)學者的研究結果[13-14]。

3.2 PVP與PKP的臨床療效比較 從本組的研究結果來看，PVP和PKP治療胸腰壓縮性骨折是有效而且安全的。PVP操作更為簡單，耗時相對較短，費用相對偏低，但有著較高的術后骨水泥滲漏發(fā)生率。在改善患者VAS評分及Oswestry功能障礙指數(shù)指標方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但PKP對椎體高度的恢復及后凸角度改善方面優(yōu)于PVP組。Hulme等[15]及國內學者何登偉等[16]研究亦證實，PKP在恢復骨折椎體高度及糾正后凸畸形方面略好于PVP，其原理是通過球囊在椎體內的機械擴張達到椎體高度的恢復并矯正后凸畸形，這是PVP所欠缺的。但PKP也有其不足之處，如與骨水泥無關的栓塞疾病、心臟疾病、肺部疾病及椎體強度和剛性改變所致的鄰近椎體的骨折，在本組中均未發(fā)生。PVP是通過高壓力灌注使骨水泥更好地彌散到骨折的間隙中，有利于椎體力學性能及強度的恢復，且在PVP術中結合體位復位也能一定程度恢復椎體高度和糾正后凸畸形，故PVP在骨折椎體的形態(tài)及生物力學重建上也有可取之處。當病變椎體的壓縮程度不大而終板及后緣骨皮質尚存時，2種方法區(qū)別不大，而PVP費用更低，但考慮到PKP骨水泥滲漏的并發(fā)癥較少，如患者經濟允許可選擇PKP。有文獻指出，PVP或PKP術后的疼痛癥狀改善與椎體高度恢復無相關性[17]。因此不論PVP或PKP，治療的首要目的都是緩解疼痛以及穩(wěn)定脊柱形態(tài)，不必過分追求椎體高度的恢復率或后凸角度的改善。

綜上所述，PVP和PKP具有創(chuàng)傷小、止痛效果好、并發(fā)癥少等優(yōu)點，為治療OVCF開辟了一條新的治療途徑。PVP手術時間相對較短，手術費用遠低于PKP，但骨水泥滲漏的并發(fā)癥要多于PKP；PKP術后椎體高度及后凸畸形的恢復率略優(yōu)于PVP。PVP與PKP各有獨到及不足之處，其手術方案的選擇尚需取決于患者的具體情況。本研究入組的樣本數(shù)量有限，且未納入其他中心的數(shù)據(jù)，可能造成分析結果的偏倚，并且隨訪時間尚短，暫時缺乏長期療效的分析，因此尚需進一步研究完善。要完整地評價PVP與PKP在OVCF的具體應用價值，并進一步明確各種臨床病理因素對2種治療方法的不同指導意義，尚需多中心、大規(guī)模、長期的病例統(tǒng)計和分析[18]。

[1]De NegriP，TirriT，PaternosterG，etal.Treatmentofpainfulosteoporotic or traumatic vertebral compression fractures by percutaneous vertebral augmentation procedures：a randomized comparison between vertebroplasty and kyphoplasty[J].Clin JPain，2007，23（5）：425-430.

[2]張其亮，王峻，林勇.不同時間骨質疏松性椎體壓縮骨折的經皮椎體成形治療[J].中國組織工程研究，2013，17（21）：3831-3838.

[3]楊惠林，王根林，牛國旗，等.椎體后凸成形術治療多節(jié)段脊柱骨折中責任椎體的選擇[J].中華外科雜志，2008，46（1）：30-33.

[4]董雙海，田紀偉，王雷，等.應用經皮椎體成形術及經皮椎體后凸成形術治療老年骨質疏松性椎體壓縮骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志，2011，27（3）：236-240.

[5]李雪松，聶浩雄，張麗梅，等.經皮椎體成形術和經皮椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折[J].中國介入影像與治療學，2009，6（1）：10-13.

[6]Alvarez L，Perez-Higueras A，Granizo JJ，etal.Predictors of outcomesof percutaneous vertebroplasty for osteoporotie vertebral fractures[J].Spine（Phila Pa1976），2005，30（1）：87-92.

[7]Taylor RS，F(xiàn)ritzellP，Taylor RJ.Ballon kyphoplasty in themanagementof vertebral compression fractures：an updated systematic review and metaanalysis[J].Eur Spine J，2007，16（8）：1085-1100.

[8]Wardlaw D，Cummings SR，Van Meirhaeghe J，etal.Efficacy and safety ofballoon kyphoplasty compared with non-surgicalcare for vertebral compression fracture（FREE）：a randomised controlled trial[J].Lancet，2009，373（9668）：1016-1024.

[9]趙敏，周江軍，熊斌，等.經皮椎體后凸成形術或椎體成形術治療多節(jié)段骨質疏松性椎體壓縮性骨折[J].臨床骨科雜志，2013，16（3）：264-265.

[10]方秀統(tǒng)，于方，付勝良，等.經皮椎體后凸成形術治療老年人骨質疏松性脊柱壓縮骨折的療效分析[J].中華醫(yī)學雜志，2013，93（33）：2654-2658.

[11]Kallmes DF，Comstock BA，Heagerty PJ，et al.A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures[J].N Engl JMed，2009，361（6）：569-579.

[12]Bono CM，HeggenessM，Mick C，etal.Newly released vertebroplasty randomized controlled trials：a tale of two trials[J].Spine J，2010，10（3）：238-240.

[13]Diamond TH，BryantC，Browne L，etal.Clinical outcomesafter acuteosteoporotic vertebral fractures：a 2-year non-randomized trial comparing percutaneous vertebroplasty with conservative therapy[J].Med JAust，2006，184（3）：113-117.

[14]張俊，何清義，熊敏.經皮椎體成形術與椎體后凸成形術治療骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折的臨床對照觀察[J].重慶醫(yī)學，2009，38（3）：311-314.

[15]Hulme PA，Krebs J，F(xiàn)erguson SJ.Vertebroplasty and kyphoplasty：a systematic review of 69 clinical studies[J].Spine（Phila Pa 1976），2006，31（17）：1983-2001.

[16]何登偉，盛孝永，朱燁，等.經皮椎體后凸成形術與聯(lián)合內固定治療老年胸腰椎骨質疏松性A3型骨折[J].中華骨科雜志，2013，33（12）：1183-1189.

[17]McKieman F，F(xiàn)aciszewski T，Jensen R.Does vertebral height restoration achieved atvertebroplastymatter?[J].JVasc Interv Radiol，2005，16（7）：973-979.

[18]孟純陽，李慶偉，胡偵明，等.系統(tǒng)評價指導下PVP/PKP治療骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折的臨床療效分析[J].國際外科學雜志，2011，38（4）：248-252.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.07.031

：B

：1009-5519（2015）07-1044-04

2014-12-14）

楊衛(wèi)保（1976-），男，安徽安慶人，主治醫(yī)師，主要從事脊柱外科臨床工作；E-mail：shinyij_2014@163.com。

吳相陽（E-mail：tangyuanjia@sina.com）。