李 冰

衛(wèi)生計劃生育委員會在“進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃”中提出，利用3 年的時間，努力做到讓人民群眾便捷就醫(yī)、安全就醫(yī)、有效就醫(yī)、明白就醫(yī)，醫(yī)療服務(wù)水平明顯提升，人民群眾看病就醫(yī)感受明顯改善，社會滿意度明顯提高，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的目標(biāo)［1］。作為醫(yī)療健康團隊的護理人員，應(yīng)提升護理服務(wù)內(nèi)涵，在改善患者結(jié)局中，充分發(fā)揮專業(yè)價值。

患者的“有效就醫(yī)、安全就醫(yī)”應(yīng)充分體現(xiàn)護理在早期病情觀察、發(fā)現(xiàn)病情變化、確立和調(diào)整診療方案、支持患者生理功能、促進患者早期活動和康復(fù)、提高患者自理生活能力、預(yù)警預(yù)測醫(yī)療風(fēng)險、減少因臥床或活動受限而引起的并發(fā)癥、改善患者結(jié)局、提高治療護理成效中的作為和貢獻。在當(dāng)前護士隊伍年輕化，護理教育質(zhì)量不能適應(yīng)臨床需求，護理人力配置不足、診療技術(shù)與治療用藥越來越復(fù)雜、病人對服務(wù)要求越來越高、醫(yī)患關(guān)系存在諸多不和諧因素的特殊形勢下，對護士的專業(yè)內(nèi)涵提出了更高的要求。為此，本文介紹提升臨床專業(yè)內(nèi)涵為目標(biāo)，以醫(yī)護合作等多種路徑提高護士學(xué)業(yè)務(wù)的熱情及效果，培養(yǎng)參與病人診療全過程的能力的臨床實踐方法。

1 激發(fā)臨床護士職業(yè)價值感從改革管理入手

由于臨床護士的工作很封閉，大家常局限于繁忙的重復(fù)工作中，接觸外界少，部分經(jīng)驗式的管理管控使臨床護士即要完成繁忙的工作，又要應(yīng)對護士獨有的管理模式，即“檢查多、考試多、記錄多”的無效壓力中，形成了一種被動執(zhí)行醫(yī)囑、無奈應(yīng)對檢查考試、消極對待學(xué)習(xí)的局面。特別是部分管理者以對待女護士的方式管理著男護士，導(dǎo)致大部分護士不善于學(xué)習(xí)，只限于被動執(zhí)行醫(yī)囑，而且很大程度傷害到他們的職業(yè)價值感。面對當(dāng)前護理教育質(zhì)量差，畢業(yè)生質(zhì)量不適應(yīng)臨床需要等現(xiàn)實，更造成醫(yī)師及患者對護士不信任，影響護士的職業(yè)價值觀，產(chǎn)生職業(yè)倦怠、職業(yè)冷漠等影響服務(wù)品質(zhì)的現(xiàn)象。面對這些實際問題，需要盡快解放護士，改革對護士不恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗型管理，減少檢查多、考試多、記錄多的人為局限，提升護士的職業(yè)價值感，擴大護理管理者大格局，快速走向科學(xué)管理，向管理醫(yī)師的模式學(xué)習(xí)，以提高護士職業(yè)自信及自覺學(xué)習(xí)意識及能力，從醫(yī)護配套培養(yǎng)專業(yè)人才，醫(yī)護合作交接病人、業(yè)務(wù)查房、病例討論、護士參與醫(yī)療?？茦I(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等途徑，提升護士與醫(yī)師同步研究病人診療全過程醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)。

2 提升護士專業(yè)內(nèi)涵，參與病人診療全過程

臨床護士是接觸病人時間最長最直接的崗位，護士的神圣職責(zé)是照顧和保護病人，護理是一門圍繞病人的核心利益，提供醫(yī)學(xué)照顧，以專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)提升病人療效，降低并發(fā)癥及死亡率，保障患者安全的特殊職業(yè)。臨床護理服務(wù)包括了對所負責(zé)病人運用護理程序進行評估診斷、治療處置、疾病護理、生活護理、健康指導(dǎo)、心理護理、參與疾病診斷及治療醫(yī)囑外的全部診療活動，所以護士的臨床專業(yè)思維，以及豐富的知識內(nèi)涵是通過與病人溝通交流，觀察了解病情，查閱醫(yī)師病歷記錄，與病人查體比較，依據(jù)病人狀態(tài)及不同時間段的病情表現(xiàn)，推測可能出現(xiàn)的情況，提出護理診斷，制定護理措施而完成護理活動。專業(yè)護士崇高的職業(yè)價值在于參與病人早期康復(fù)，啟動早期活動訓(xùn)練，與醫(yī)師及其他專業(yè)人員共同為防治并發(fā)癥，減輕功能障礙，最大程度地恢復(fù)患者自理能力，提高各類病人的生命質(zhì)量，使其重返社會，促進家庭幸福、社會和諧而作出的努力。

專業(yè)負責(zé)的護士具有主動觀察病情及評估病人的意識及能力，而不是被動地執(zhí)行醫(yī)囑和等待病人呼叫，在病情觀察及護理中，能夠以專業(yè)的人際交流素養(yǎng)，積極主動與病人溝通，詢問病人關(guān)于病痛的相關(guān)情況，真誠地傾聽病人的訴說，積極鼓勵病人及家屬，解釋疾病改變的原因及治療時間，指導(dǎo)病人及家屬參與治療過程，建立病人及家屬戰(zhàn)勝疾病的信心。通過婉轉(zhuǎn)的語氣、清晰的語句，關(guān)注理解的肢體語言，傳遞醫(yī)患共同戰(zhàn)勝疾病的信息信念，將人文關(guān)懷融人治療處置和生活護理中。彭剛藝提出［2］，在“醫(yī)護一體化，身心護理一體化，治療處置和病情觀察一體化，生活護理和專業(yè)照顧一體化，照顧保護感受一體化”中，提升護士的專業(yè)水平。在對病人的護理中，每一個護理行為的背后都要有專業(yè)知識做支撐，所以熟練掌握基本醫(yī)學(xué)知識及?？萍膊≈R，才會有能力完成醫(yī)囑各項工作，得到醫(yī)師的信任與合作，得到病人的信任配合參與，成為有尊嚴的專業(yè)護士。

以上對專業(yè)護士的要求，需要護士建立專業(yè)思維大格局，放眼看到在增進病人健康的行動，在準確執(zhí)行醫(yī)囑和治療計劃、措施，確保療效和患者安全的基礎(chǔ)上，主動將護理視野定位到人類促進健康、構(gòu)建社會和諧的大視野。(1)專業(yè)護士要主動將護理工作置身于醫(yī)療工作中，就要在早期病情觀察和發(fā)現(xiàn)病情變化、預(yù)警預(yù)測并發(fā)癥、確立和調(diào)整診療方案、控制醫(yī)療風(fēng)險、控制疾病進展，及時與醫(yī)師溝通報告病人信息，為醫(yī)療提供治療依據(jù)，促進病人早期康復(fù)，改善醫(yī)療服務(wù)和病人結(jié)局，在提高治療護理成效中看到護理的貢獻，在醫(yī)療護理服務(wù)中讓病人體驗到護理的重要性。(2)專業(yè)護士要主動將護理工作置身于公共衛(wèi)生服務(wù)體系中，加強公共衛(wèi)生護理隊伍建設(shè)和人才培養(yǎng)，與醫(yī)師及公衛(wèi)人員共同建立全科醫(yī)療責(zé)任團隊，成為全科醫(yī)療中的生力軍。(3)專業(yè)護士要主動把護理工作置身大健康服務(wù)領(lǐng)域中，推進出院后病人延續(xù)護理、長期護理、老年護理、臨終關(guān)懷等?？平ㄔO(shè)和專業(yè)服務(wù)，促進醫(yī)療康復(fù)的養(yǎng)老服務(wù)，在老齡社會中成為健康的主力軍。

擴大護理的格局，擴展護士的臨床思維，不僅是疾病護理及執(zhí)行醫(yī)囑，還應(yīng)當(dāng)關(guān)注病因、每個臨床表現(xiàn)的病理生理改變，從而有能力確定病情觀察重點、治療方案及不良反應(yīng)、副作用和并發(fā)癥，并關(guān)注患者內(nèi)環(huán)境、營養(yǎng)狀況、感染預(yù)防、活動與休息、疾病認知、生活方式和健康教育。在病人診療服務(wù)全過程和護理服務(wù)全過程中醫(yī)護共建醫(yī)療風(fēng)險防范機制，提高病人治療效果，提升病人就醫(yī)感受。護士的醫(yī)學(xué)內(nèi)涵建立在掌握?？苹局R中，懂得危急值、預(yù)警值背后的病理變化，判斷思考癥狀與氧濃度氧合曲線的關(guān)系，意識與瞳孔改變背后的病生機理，癥狀與電解質(zhì)與鉀鈉氯的關(guān)系，危急值背后的知識點，每個實驗室數(shù)據(jù)的改變伴隨著病人機體及病人感覺的關(guān)系，每個改變都涉及到治療方案的調(diào)整，治療措施及治療目標(biāo)的關(guān)系，每項用藥及措施與病人的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸的關(guān)系，對潛在不良反應(yīng)、副作用和并發(fā)癥的預(yù)防，改變簡單被動執(zhí)行醫(yī)囑，而是主動思考發(fā)現(xiàn)，將醫(yī)師還沒觀察到的信息第一時間傳達給醫(yī)師，讓醫(yī)師能盡早調(diào)整治療方案及用藥，及時控制病情的發(fā)展。

醫(yī)護和諧，護士與醫(yī)師主動交流，需要護士采取主動交流學(xué)習(xí)，醫(yī)師也特別喜歡護士更專業(yè)、知識更豐富，如急性心肌梗死病人安全地度過危險期，得益于責(zé)任護士床邊護理，及時地發(fā)現(xiàn)病人病情先兆，耐心地協(xié)助指導(dǎo)病人度過排便、翻身帶來的風(fēng)險，以及控制排尿動作增加心肌收縮時的耗氧量，準確觀察記錄出入量，及時監(jiān)護到早搏，提示醫(yī)師化驗電解質(zhì)等，都是控制醫(yī)護銜接縫隙的關(guān)鍵。對業(yè)務(wù)知識熟練、觀察病人細心是我們醫(yī)師信任及放心的護士。護理診斷是為醫(yī)療診斷服務(wù)的，在向醫(yī)生提供病人信息時，護士即要將觀察到的病情做具體、細致的介紹，也要有個人的分析及見解，有能力分析指導(dǎo)患者內(nèi)環(huán)境、營養(yǎng)狀況、感染預(yù)防、活動與休息、疾病認知、生活方式，達到為病人提供全程、全面、連續(xù)、專業(yè)化、人性化的護理，避免因為住院、臥床、手術(shù)、治療用藥造成的不良后果，讓病人獲得安全有效服務(wù)。

3 改革護士業(yè)務(wù)培養(yǎng)方向，提高診療護理質(zhì)量

在現(xiàn)代社會中，一個人的學(xué)習(xí)能力與學(xué)習(xí)速度成為核心競爭力，護士職業(yè)也是一類終生學(xué)習(xí)的職業(yè)，作為臨床護士的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)應(yīng)緊密結(jié)合崗位工作，對于二年資以上護士的業(yè)務(wù)培養(yǎng)應(yīng)側(cè)重專科知識、?？萍寄?、專科新業(yè)務(wù)、護理基礎(chǔ)新進展。臨床?？茦I(yè)務(wù)學(xué)習(xí)要與醫(yī)療業(yè)務(wù)開展緊密結(jié)合，護士研究各類病人的病情觀察和早期發(fā)現(xiàn)病情的變化，使護士不斷增強疾病相關(guān)知識內(nèi)涵，增強參與診療全過程服務(wù)能力，從護理角度保障醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療風(fēng)險。護士有能力將醫(yī)學(xué)的認識落實到病人的觀察和專業(yè)的判斷中，這是護理獲得病人信任的基礎(chǔ)，也是護理與醫(yī)療、護理與病人互動的基礎(chǔ)。面對高速發(fā)展的醫(yī)學(xué)科技，疾病的治療用藥、儀器檢查、治療診斷設(shè)備的高度信息化，醫(yī)師與護士同步培養(yǎng)顯得越來越重要，更多的護理學(xué)者及?？谱o士正在成為戰(zhàn)勝疾病的主力軍［3］。

臨床護士參與醫(yī)療服務(wù)全過程，涉及病人的檢查、檢驗、用藥、手術(shù)、復(fù)蘇、康復(fù)等環(huán)節(jié)，護理搭建了醫(yī)療服務(wù)的基本平臺，護理對病人24 h 的臨床照顧，對病情的動態(tài)觀察、記錄和描述，既反映了疾病變化轉(zhuǎn)歸，反映治療護理成效，也為制訂、調(diào)整治療用藥方案，獲得更好的醫(yī)療結(jié)局提供了最直觀的、第一手的信息。護士即要執(zhí)行全部醫(yī)囑和治療計劃，確保病人療效和安全，護理還要臨床照顧處于疾病狀態(tài)的病人，滿足其呼吸、循環(huán)、營養(yǎng)、皮膚完整清潔等生理、心理、生活需求。

要建立護士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的大格局，各級護理管理者就要建立護士業(yè)務(wù)知識的大醫(yī)療觀念，臨床護士就要建立業(yè)務(wù)成長大思維，在觀念中走進醫(yī)療專業(yè)的大體系中，在行動中走進?？萍膊≈R內(nèi)涵中，真正體現(xiàn)護理的獨立學(xué)科性質(zhì)，培養(yǎng)出更多與醫(yī)療同步發(fā)展的專家型護士。

總之臨床護士的專業(yè)內(nèi)涵應(yīng)建立在職業(yè)激情和護理大格局基礎(chǔ)上，這一切都需要各級護理管理者建立現(xiàn)代管理思維，擴展管理視野，建立護理專業(yè)大格局，調(diào)整護理業(yè)務(wù)管理思維，從僵化、粗狂、經(jīng)驗型管理模式中走出來，建立服務(wù)型管理意識，努力服務(wù)于臨床護士，努力為臨床專業(yè)護士減壓，讓護士能將更多的精力放在研究疾病知識，研究病人護理，研究治療需要，研究延續(xù)護理中，真正走出檢查多、考試多、書寫多的無效勞動怪圈。護理管理從管理策略開始，開拓護理管理思維，設(shè)計激勵護士學(xué)業(yè)務(wù)、提高專業(yè)內(nèi)涵的良性氛圍，使護士從背誦制度，重復(fù)的培訓(xùn)基本能力走上研究疾病、獨立思考、善于交流的專業(yè)護士的軌道，充分應(yīng)用表格記錄、電子化智能病歷系統(tǒng)，醫(yī)護合作、跨專業(yè)合作、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)、專業(yè)無線交流等路徑，使更多護士像醫(yī)師那樣全心研究疾病知識、研究病人整體護理、快速掌握新業(yè)務(wù)新知識，在專業(yè)有效的護理服務(wù)中構(gòu)建職業(yè)價值感，并贏得社會應(yīng)有的尊重。

本文得益于彭剛藝老師多年的護理管理思維及經(jīng)驗成果，得益于廣東省多位護理專家的實踐與研究成果，在此表示感謝!

［1］ 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃［EB/OL］.(2015-01-28)［2015-10-18］.http//www.moh.gov.cn/s3593g/201501/5584853cfa254d1aa4e38de.

［2］ 彭剛藝，林崇綏.社區(qū)護士崗位培訓(xùn)教程［J］.科學(xué)出版社，2006:40.

［3］ 李亞潔，彭剛藝.護理工作管理規(guī)范［M］.廣東科技出版社，2006:14.