錢 英 薛云霞

(江蘇省常州市德安醫(yī)院 213003)

吞咽功能障礙主要表現(xiàn)為進(jìn)食時(shí)特別是喝水時(shí)發(fā)生嗆咳，由多種原因引起。多見(jiàn)于反復(fù)發(fā)生腦中風(fēng)和帕金森病及老年癡呆病人，大多數(shù)80～90歲的老年人也常常會(huì)出現(xiàn)進(jìn)食時(shí)嗆咳。而腦中風(fēng)時(shí)是由于口腔、咽喉的吞咽功能是受神經(jīng)支配的，反復(fù)發(fā)生腦中風(fēng)后會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)功能麻痹(俗稱假性球麻痹)容易導(dǎo)致吞咽功能障礙。腦中風(fēng)患者合并吞咽功能障礙目前缺乏特效的藥物治療，患者往往伴有營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎、誤吸窒息死亡等并發(fā)癥。

1 臨床資料

選擇2011年1月至2014年9月在我科留置鼻飼管的腦中風(fēng)患者，共20例，這些患者經(jīng)診斷均為腦中風(fēng)患者合并吞咽功能障礙，并排除咽喉部機(jī)械性梗阻、狹窄、外傷及神志改變等繼發(fā)性病因患者。有8例腦出血患者，12例腦梗死患者，年齡最大的86歲，最小的54歲。其中男病人9例，女病人11例。這些患者入院后均出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，咳痰，且高燒持續(xù)不退，雙肺布滿濕羅音，可以聽(tīng)到很明顯的痰鳴音，患者每次進(jìn)食都出現(xiàn)嗆咳，曾經(jīng)出現(xiàn)呼吸困難的現(xiàn)象，經(jīng)吸痰，吸出痰液里夾雜有大量的食物殘?jiān)?。?jīng)吞水試驗(yàn)均為陽(yáng)性，給予鼻飼管置管補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

2 護(hù)理

2.1 鼻飼管置管 選擇適合患者的鼻飼管，向家屬及患者做好解釋工作，置管時(shí)動(dòng)作輕柔，減輕患者痛苦。每次喂食前后必須檢查胃管是否在胃內(nèi)，喂食前先搖高床頭，每次喂食前后均需用少量溫開(kāi)水沖洗胃管，防止胃管堵塞。

2.2 鼻飼管體位 通過(guò)調(diào)整鼻飼的體位，降低鼻飼速度和每次鼻飼量(鼻飼量每次為200 ml，3～4h/次)可防止并發(fā)癥發(fā)生。董春輝［1］對(duì)15例患者1 263例次鼻飼采取不同床頭角度，即床頭角度＜30°，及≥30～35°。觀察發(fā)現(xiàn)，床頭角度＜30°嗆咳的陽(yáng)性發(fā)生率與床頭角度≥30～35°的比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。證實(shí)床頭角度≥30～35°是安全順利鼻飼的體位，此體位可避免嗆咳、及嘔吐，減少和預(yù)防吸入性肺炎。

2.3 營(yíng)養(yǎng)支持 根據(jù)理想體重計(jì)算每例患者每日所需熱量。食物的調(diào)配應(yīng)考慮到病-的現(xiàn)有疾病，可給予高熱量、高蛋白、低脂富含粗纖維的飲食，增加復(fù)合維生素B和C的補(bǔ)充，增加液體的補(bǔ)充，每天攝入量應(yīng)達(dá)到1000～1500ml，應(yīng)采取少食多餐制，所選的食物應(yīng)易于進(jìn)食及容易消化。

2.4 一般治療 進(jìn)餐時(shí)保持環(huán)境安靜，培訓(xùn)護(hù)理人員掌握鼻飼物的量、速度、溫度:注入食物前應(yīng)將胃內(nèi)殘留液抽出，注意觀察胃內(nèi)容物殘留情況，如鼻飼前抽出100ml以上，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)間隔時(shí)間。鼻飼食物的量每餐不宜過(guò)多，一般在250～300ml為宜。速度不宜過(guò)快，一般在15～30分鐘喂完為宜。

2.5 口腔護(hù)理 由于口腔不衛(wèi)生而滋生的細(xì)菌和胃液逆流產(chǎn)生的高酸度誤咽物與吸入性肺炎有關(guān)。因此，必須注意進(jìn)食前后的口腔衛(wèi)生，進(jìn)食后抬高頭部預(yù)防胃液逆流，常規(guī)備吸引器，吸出嘔吐物及分泌物。同時(shí)加強(qiáng)呼吸、咳嗽訓(xùn)練，以提高患者咳嗽能力及增強(qiáng)排除器官異物的各種防御反射，進(jìn)而減少吸入性肺炎的發(fā)生。

2.6 心理護(hù)理 腦中風(fēng)吞咽障礙患者往往存在不同程度的偏癱、失語(yǔ)而生活不能自理。因此，患者往往會(huì)產(chǎn)生煩躁、抑郁、悲觀、絕望、厭食甚至拒食心理，失去了生存的信心。所以，護(hù)士除了熟練掌握訓(xùn)練技巧外，很有必要調(diào)整患者心態(tài)，為其營(yíng)造一個(gè)輕松、愉快、整潔的進(jìn)食環(huán)境，還要給予患者更多的耐心與關(guān)心、體貼和鼓勵(lì)，喚起其重新生活的勇氣。并做好家屬思想工作，取得其積極配合，掌握鼻飼的方法及注意事項(xiàng)，以減輕患者的思想顧慮，積極配合計(jì)劃訓(xùn)練。

3 結(jié)果

20例腦中風(fēng)合并吞咽功能障礙留置鼻飼管患者中，19例置鼻飼管后，體溫恢復(fù)正常，營(yíng)養(yǎng)合理沒(méi)有出現(xiàn)體重下降的情況，但仍有1例有不明原因的發(fā)熱，咳嗽，咳痰，考慮為鼻飼管肺炎的可能。

4 小結(jié)

隨著社會(huì)環(huán)境和飲食結(jié)構(gòu)的改變，腦中風(fēng)患者也在迅速增加。患者因腦中風(fēng)導(dǎo)致吞咽障礙，造成營(yíng)養(yǎng)不良和體重下降，最終，因吸入性肺炎感染而導(dǎo)致多器官功能衰竭而死亡。對(duì)于這類因腦中風(fēng)而出現(xiàn)吞咽障礙的患者必須及早進(jìn)行鼻飼管置管，不僅可以改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高抗感染能力;更能減少吸入性肺炎的發(fā)生，提高患者的生存狀態(tài)。

［1］董春輝，馬蘭軍，張建華，等.臥床高齡鼻飼患者進(jìn)餐體位與吸入性肺炎關(guān)系的探討［J］.中華護(hù)理雜志，2001，36(1):21－22.