陳寒昱 嚴(yán)晶 孫志廣

功能性胃腸病(functional gastrointestinal disorders，F(xiàn)GIDs)是一組常見的慢性或反復(fù)發(fā)作性的胃腸道綜合征，主要表現(xiàn)為咽、食管、胃、膽道、大腸、小腸、肛門的相關(guān)癥狀，常伴有焦慮、抑郁、失眠等功能性改變，無器質(zhì)性病變?；疾÷蕿?0% ～20%［1］，約占專科門診的40% ～50%，主要發(fā)病機(jī)制［2］與腦—腸軸的異常、胃腸運(yùn)動(dòng)障礙、內(nèi)臟高敏感、精神心理因素及腸道微環(huán)境失調(diào)等有關(guān)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多對癥治療，缺乏明顯有效的治療方案。中醫(yī)根據(jù)主要癥狀將其歸屬于“痞滿”“反胃”“嘈雜”“胃脘痛”“腹痛”“泄瀉”“便秘”等范疇，認(rèn)為氣是構(gòu)成及維持人生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，“百病生于氣也”“凡有余之病，由氣之實(shí);不足之病，因氣之虛”，提出氣是FGIDs形成、發(fā)展、反復(fù)的重要致病因素。本文就中醫(yī)從氣論治FGIDs的基礎(chǔ)理論、臨床實(shí)踐、藥學(xué)研究等方面進(jìn)行闡述，提高臨床療效。

1 基礎(chǔ)理論分析

氣，是構(gòu)成人體及維持人生命活動(dòng)的基本物質(zhì)之一，是FGIDs形成、發(fā)展、反復(fù)的重要致病因素。氣機(jī)通暢則臟腑功能協(xié)調(diào)，陰平陽秘，升降出入正常;若情致異常，寒熱失宜或他病影響，則氣不循常道，或升降失常，或出入不利，可變生他癥，產(chǎn)生痰、瘀等有形實(shí)邪。如《素問·舉痛論》曰:“余知百病生于氣也”“凡有余之病，由氣之實(shí);不足之病，因氣之虛?！薄镀⑽刚摗吩啤霸?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)?，若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也?！?/p>

FGIDs病位在脾、胃、肝、腸，與肺、膽關(guān)系密切，病機(jī)總屬肝膽疏泄失常和或脾胃運(yùn)化失司。如肝郁氣滯，則善太息、胸脅、少腹脹滿竄痛;氣逆于上，則頭痛、眩暈、暈厥;脾氣虧虛，多有脘腹脹滿，納少，食后脹甚，或饑時(shí)飽脹，大便溏稀;脾虛氣陷，則兼見脘腹重墜作脹，食后尤甚，或便意頻數(shù)，肛門重墜，或久瀉不止;胃氣虛弱，多納少痞滿，隱痛喜按;胃氣上逆，以呃逆、嘔惡、噯氣多見;小腸氣滯，不通則痛，腹脹腸鳴;大腸氣滯，則無帆舟停，大便秘結(jié)等。

2 治則治法探討

FGIDs的氣病不外乎氣虛、氣滯、氣逆，“病之生也，不離乎氣;而醫(yī)之治病也，亦不離乎氣”，治法主要為補(bǔ)氣法、行氣法與降氣法。補(bǔ)氣法以補(bǔ)益生氣為主，重在補(bǔ)脾、肺之氣。行氣法以解郁散結(jié)為主，主散胃、腸、肝之氣滯。降氣法以下氣降逆為主，主降上逆之肝氣、胃氣。臨證組方常由理氣健脾和中類藥物結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，或行、或補(bǔ)、或顧及兼癥。

徐景藩教授認(rèn)為，難治性噯氣以脾氣虛弱為本，氣滯濕熱為標(biāo)，且與胃失和降、胃氣上逆密切相關(guān)，治療以理氣和胃降逆為先，藥用柴胡、蘇梗、厚樸、枳殼、白術(shù)、煨木香、檀香、佛手、刀豆殼、代赭石等［3］。丁霞教授強(qiáng)調(diào)氣機(jī)失調(diào)，尤其是脾升胃降功能紊亂是功能性消化不良發(fā)病與復(fù)發(fā)的病理基礎(chǔ)，予香蘇散加減，從肝而治，和胃通降，效果顯著。藥用蘇梗、香附、清半夏、陳皮疏肝理氣和胃通降，柴胡、香櫞、佛手、玫瑰花等加強(qiáng)疏肝解郁功效，枳實(shí)、枳殼與柴胡相伍，升降氣機(jī)，兼脾虛者以太子參、茯苓、山藥、白術(shù)等健脾益氣，佐以消積導(dǎo)滯之品［4］。符思教授認(rèn)為絡(luò)脈瘀滯，氣機(jī)不暢是功能性腹脹的關(guān)鍵病機(jī)，確立辛香通絡(luò)法為基本治法，自擬加味三香湯(木香、香附、藿香、焦檳榔、萊菔子、白豆蔻、厚樸、枳實(shí)、黨參、白術(shù))治療。其中木香、香附、藿香為辛香之藥，具有散、開、逐、通、補(bǔ)等多種功效，在表能散，在絡(luò)能通，并引諸藥直達(dá)絡(luò)中，透邪外出［5］。單兆偉教授善用通降胃氣法治療老年功能性便秘，除加入肉蓯蓉、決明子外，必予萊菔子下氣通降，同時(shí)喜用炙黃芪、太子參、生白術(shù)等補(bǔ)氣健脾，配以木香、枳殼等理氣通降之品，以復(fù)“六腑以通為用”之功［6］。李培教授認(rèn)為脾胃虛弱，運(yùn)化失健是功能性腹瀉的主要病機(jī)，予七味白術(shù)散(四君湯加葛根、藿香、木香)以健運(yùn)脾胃，化濕止瀉［7］;白光教授則認(rèn)為功能性腹瀉主要責(zé)之于肝脾，疏肝理氣佐以健脾益氣是治療大法，自擬解郁固腸湯(柴胡、香附、陳皮、砂仁、白術(shù)、白芍、茯苓、薏苡仁)療效滿意［8］。趙?。?］統(tǒng)計(jì)近20年有關(guān)腸易激綜合征的中醫(yī)期刊文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)證候要素前兩名為氣虛與氣郁，其中證候靶點(diǎn)肝與證候要素氣郁組合的關(guān)聯(lián)藥物有白芍、陳皮、柴胡、防風(fēng)、枳殼、木香;脾與氣虛組合的關(guān)聯(lián)藥物有白術(shù)、陳皮、黨參;胃與氣虛組合的關(guān)聯(lián)藥物有薏苡仁、黨參、山藥、砂仁、蓮子、白扁豆。肝郁脾虛證對應(yīng)的藥物配伍為:四逆散加陳皮、防風(fēng)、香附、佛手、郁金;脾胃氣虛證對應(yīng)的藥物配伍為:參苓白術(shù)散加麥芽;肝氣郁結(jié)證對應(yīng)的藥物配伍為:四磨湯(無人參)加柴胡、枳殼。

3 臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)

整體把握，辨證施治。組方納藥當(dāng)在辨證的基礎(chǔ)上結(jié)合患者的年齡、性別所主的病理、生理學(xué)特點(diǎn)及藥性特點(diǎn)，靈活審慎。實(shí)者需運(yùn)不補(bǔ)，避免實(shí)實(shí)之患;虛者當(dāng)補(bǔ)慎行，勿犯虛虛之戒;虛而兼滯者，可寓補(bǔ)于行，行氣中加予補(bǔ)氣之品。理氣藥多辛香溫燥，易耗氣傷津，助熱生火，陰虛、氣虛者當(dāng)慎用，或隨證配伍益氣滋潤之品。

氣血同病，治宜并舉。氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，氣滯則血瘀，氣血多同病，組方納藥常需行氣、活血并舉，氣血同調(diào)［10］。如“氣病之總司，女科之主帥”的香附可通行三焦，偏于疏肝理氣，為血中之氣藥，入血分而散瘀滯。若配伍轉(zhuǎn)走氣分、順氣散寒之烏藥，則直走下焦，行氣消脹，散寒止痛，氣行則厚重除。

多科結(jié)合，增強(qiáng)療效。臨床用藥當(dāng)結(jié)合藥物化學(xué)、炮制學(xué)、藥理學(xué)等現(xiàn)代研究成果合理選擇，適當(dāng)配伍以佐助藥性發(fā)揮，調(diào)和藥性之偏，達(dá)到方劑增效之目的。如肖開等［11］經(jīng)數(shù)據(jù)挖掘后證明，補(bǔ)氣藥的基本化學(xué)成分為皂苷、糖類、揮發(fā)油、黃酮，其藥理作用除調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)外，亦具備改善中樞神經(jīng)、鎮(zhèn)痛、抗應(yīng)激、影響免疫、內(nèi)分泌功能。研究認(rèn)為陳皮對胃腸道運(yùn)動(dòng)具有抑制作用，可能是直接作用于腸道平滑肌，或者是影響消化器官的分泌及拮抗Ach受體［12-13］。厚樸酚具備鈣離子拮抗劑效應(yīng)，可抑制離體胃底大鼠及豚鼠回腸平滑肌的收縮，從而改善半固體食物的胃排空及腸推進(jìn)活動(dòng)［14］。由此可見，中藥的補(bǔ)氣和理氣主要是通過調(diào)節(jié)神經(jīng)，內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)的。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，女，58歲。腹脹痛伴腹瀉間作3年余，再發(fā)加重兩月。2014年4月19日初診，3年來患者時(shí)覺腹部脹滿，左側(cè)為甚，隱痛不適，食后為甚，時(shí)有惡心、噯氣，偶有反酸、口苦，腹瀉間作，緊張后尤甚，瀉后痛減?，F(xiàn)大便日行3～4次，便質(zhì)偏溏，納差寐安，舌苔白膩，質(zhì)淡紅，脈沉細(xì)。查胃鏡示慢性胃炎，HP(-);腸鏡示慢性結(jié)腸炎。擬法疏肝理氣，健脾利濕。處方:延胡索15 g、炒白術(shù)10 g、炒白芍15 g、制香附10 g、烏藥 10 g、九香蟲6 g、白殘花10 g、炒陳皮10 g、炒苡仁30 g、煅瓦楞子 30 g、黃連 6 g、吳茱萸 2 g、仙鶴草 20 g、蒲公英20 g、六神曲15 g，7劑，水煎服。2014年4月26日二診:左側(cè)腹痛腹脹明顯緩解，納食增加，口干不苦，大便日行2次，呈糊狀，苔白膩，質(zhì)偏紅，脈沉細(xì)。上方去吳茱萸，改黃連3 g，加麥冬10 g、葛根12 g，14劑，水煎服。2014年5月 10日三診:患者稍有腹脹隱痛，大便日行1次，呈糊狀，納、寐可，苔膩漸化，質(zhì)淡紅，脈沉細(xì)。上方去九香蟲，加柴胡10 g、防風(fēng)10 g，14劑，水煎服，藥后諸癥皆除。

按 患者為中老年女性，腹脹痛、泄瀉與情志、飲食變化相關(guān)，平素情緒欠佳，脾胃虛弱，土虛木乘，肝脾不和，脾受肝制，故現(xiàn)腹脹痛、腹瀉等癥狀，結(jié)合苔脈，辨證為肝郁脾虛型，病性本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)錯(cuò)雜。予延胡索、制香附、烏藥、九香蟲等疏肝理氣，白術(shù)、陳皮益氣健脾，白芍柔肝止痛，瓦楞子制酸止痛，黃連、吳茱萸降逆止嘔，六神曲健脾助運(yùn)，仙鶴草、蒲公英、白殘花為治瀉常用之品。二診患者癥情改善，兼有口干不苦，守原方鞏固，去吳茱萸，黃連減量，加麥冬養(yǎng)胃生津，葛根生津止渴、升陽止瀉。三診以治本為主，原方去九香蟲，再加柴胡引經(jīng)，防風(fēng)舒脾瀉肝滲濕，共奏疏肝健脾圖緩之功。

5 結(jié)語

從氣論治FGIDs是針對FGIDs病因病機(jī)的相本治法，從病因病機(jī)學(xué)角度阻斷FGIDs發(fā)生的根源、改善FGIDs發(fā)展的環(huán)境，同時(shí)通過適當(dāng)配伍可兼顧不同類證，既除因又治證，證因互解，相得益彰。臨證中重視患者主觀感受，能較好地改善甚至根除臨床癥狀，優(yōu)化生活狀態(tài)，提高生存質(zhì)量，體現(xiàn)了中醫(yī)個(gè)性化的治療，對指導(dǎo)FGIDs臨床治療、提高FGIDs臨床療效及傳承與創(chuàng)新相關(guān)中醫(yī)理論具有重要意義。

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