中醫(yī)心身醫(yī)學(xué)門診病歷書寫模式應(yīng)用體會(huì)

李健 趙志付 趙鵬 張成 原晨 張慧 柳紅良 王椿野

隨著社會(huì)生活水平的進(jìn)步，人們對(duì)醫(yī)療健康的投入越來越多，同時(shí)對(duì)醫(yī)療水平及療效的要求越來越高，這就要求所有醫(yī)師在控制成本的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高醫(yī)療效率。與檢測(cè)儀器更新而不同，從心身醫(yī)學(xué)角度對(duì)門診診療過程進(jìn)行規(guī)范能使醫(yī)師花費(fèi)極其有限的成本來顯著提高診療效果。中醫(yī)心身醫(yī)學(xué)門診病歷書寫模式規(guī)范［1］是筆者通過引進(jìn)、吸收日本九州大學(xué)病院心療內(nèi)科病歷書寫模式，并結(jié)合國(guó)內(nèi)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［2］教材中的中醫(yī)內(nèi)科病歷書寫規(guī)范內(nèi)容，制定的符合中醫(yī)心身醫(yī)學(xué)病證結(jié)合特點(diǎn)的門診病例書寫規(guī)范。該規(guī)范已在心身門診使用，所得應(yīng)用體會(huì)分享于下，并通過2個(gè)典型中醫(yī)心身醫(yī)學(xué)門診病案展示該病歷規(guī)范應(yīng)用要點(diǎn)。

1 應(yīng)用體會(huì)

1．1 心身醫(yī)學(xué)的“天人一體”觀

心身醫(yī)學(xué)的“天人一體”觀體現(xiàn)在其對(duì)人所處的社會(huì)環(huán)境及其對(duì)個(gè)人心理背景所帶來的影響［3］。傳統(tǒng)病歷多將重點(diǎn)聚焦于患者軀體癥狀，細(xì)致者可對(duì)其情緒記錄一二。中醫(yī)心身醫(yī)學(xué)門診病歷除軀體癥狀外，還追溯患者的社會(huì)心理應(yīng)激情況和患者性格特點(diǎn)及心理特征，這便是心身醫(yī)學(xué)所主張的“天人一體”觀的重要體現(xiàn)，也是該病歷模式的最大特點(diǎn)。在實(shí)際應(yīng)用時(shí)，社會(huì)環(huán)境可從家庭環(huán)境及工作環(huán)境兩個(gè)方面入手進(jìn)行會(huì)談，譬如針對(duì)老年患者可以偏重于家庭環(huán)境相關(guān)信息的搜集，男性患者偏重于工作、生活壓力方面會(huì)談，女性偏重于家庭或工作中人際關(guān)系處理相關(guān)信息搜集;而在個(gè)人心理背景方面，則結(jié)合患者成長(zhǎng)歷程心理變化及人生重要事件所帶來的應(yīng)激創(chuàng)傷為會(huì)談重點(diǎn)。將心身醫(yī)學(xué)“天人一體”觀應(yīng)用到心身疾病診療過程中，可以發(fā)現(xiàn)患者疾病發(fā)生、發(fā)展與其社會(huì)環(huán)境和個(gè)人心理背景有著重要聯(lián)系，對(duì)其相關(guān)信息進(jìn)行系統(tǒng)搜集和分析有利于在心身疾病復(fù)雜繁多的癥狀中明確其核心病機(jī)，也有利于找到該心身疾病的根源所在。

1．2 中醫(yī)心身辨治首看剛?cè)?/h3>

針對(duì)患者情緒、個(gè)性特點(diǎn)等因素，可采用中醫(yī)心身醫(yī)學(xué)剛?cè)岜孀C進(jìn)行病證結(jié)合治療。壓力等因素影響情緒在機(jī)理上可概括為“情志刺激，首先傷肝，剛者及心，柔者及肺，終必及腎”，故而辨證時(shí)根據(jù)患者性情急躁或柔忍將其首分剛?cè)醿勺C，再通過臟腑氣血虛實(shí)進(jìn)行兩綱四型十六證［1］的辨證分型。心身疾病的特點(diǎn)是情緒壓力等心理因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展中起到重要作用，所以采用剛?cè)岜孀C能更好地把握病機(jī)要點(diǎn)，予以更精準(zhǔn)的治療。但在辨證時(shí)，仍需針對(duì)整體情況進(jìn)行辨證，如患者平素情緒低落，近日心煩易怒加重，此則多為剛?cè)嶂嶙C;或見平素脾氣暴躁者，就診時(shí)未見發(fā)作，此仍辨以剛證。所以，剛?cè)釣楸孀C之綱領(lǐng)，不僅在就診時(shí)對(duì)患者察其言、觀其色，還必須詳查患者平素性格及情緒狀態(tài)，兩者結(jié)合方能辨證準(zhǔn)確。治療方面，剛證組采用酸甘化陰諸藥組方以柔肝制剛;柔證組以辛甘化陽(yáng)諸藥組方以疏肝制柔。若臨床遇到較復(fù)雜的情況，如寒熱錯(cuò)雜之心臟神經(jīng)癥等病，則以心肝兩臟為辨證之要，結(jié)合剛?cè)幔啾鏋樾母侮幪摷嫫㈥?yáng)虛［4］，再予以相應(yīng)方藥治療，療效顯著。

1．3 建立良好溝通平臺(tái)

對(duì)于醫(yī)師而言，門診工作量大，缺乏與患者溝通時(shí)間與空間，患者就診時(shí)與醫(yī)師交換的信息量有限。而中醫(yī)心身醫(yī)學(xué)從社會(huì)整體出發(fā)，注重人與自然社會(huì)的聯(lián)系性，其針對(duì)的心身疾病具有多系統(tǒng)、多階段等特征，這也注定該學(xué)科具有較強(qiáng)的交叉性［5］。中醫(yī)心身醫(yī)學(xué)門診病歷規(guī)范不僅有利于患者與醫(yī)師進(jìn)行充分會(huì)談搭建一個(gè)良好平臺(tái)，同時(shí)為其他科室醫(yī)師全面掌握患者病情提供幫助。正是基于該平臺(tái)，患者以及其他科室醫(yī)師能對(duì)疾病進(jìn)行更加系統(tǒng)、完整的認(rèn)識(shí)，其一方面能顯著降低疾病給患者帶來的焦慮和抑郁等不良情緒，另一方面也有利于多學(xué)科醫(yī)療融合能力和療效的提高。目前醫(yī)患問題主要有醫(yī)患溝通不良和患者醫(yī)療認(rèn)知不足兩個(gè)方面［6］，而通過該病歷模式，能在提高療效同時(shí)增加醫(yī)患之間的溝通，有利于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

2 應(yīng)用案例

病歷1:患者，女，42歲，2015年4月來心身醫(yī)學(xué)科門診就診。主訴:心悸、胸悶5年，加重2周。5年前患者因房產(chǎn)問題，出現(xiàn)心悸、胸悶，至社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行對(duì)癥治療后癥狀明顯緩解，近5年癥狀隨情緒波動(dòng)反復(fù)發(fā)作。2周前因子女學(xué)習(xí)問題引起當(dāng)夜徹夜未眠，次日心悸加重、胸口憋悶，心煩。多汗，納可，尿色黃，大便正常。舌紅，苔黃、微膩，脈弦細(xì)。既往體健，出生北京，居住環(huán)境可。配偶性格急躁，育有1子，體健。目前精神癥狀表現(xiàn)為心煩、易緊張的狀態(tài)。4年前在外院檢查心電圖、冠脈CTA、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖均未見異常。專科檢查:(1)性格特點(diǎn):性格急躁易怒。(2)應(yīng)激史:患者5年前因房產(chǎn)分配矛盾出現(xiàn)心悸、胸悶等軀體癥狀。其后擔(dān)心自身健康引起焦慮情緒。一方面其出現(xiàn)消極情緒使其失去對(duì)生活的信心，另一方面多年急躁易怒性格使其與子女、丈夫及周圍親戚朋友之間的關(guān)系處理不當(dāng)。2周前因子女學(xué)習(xí)問題引起當(dāng)夜徹夜未眠，加重焦慮情緒?；颊邽槌踔形幕潭龋晟贂r(shí)父母采取打罵教育方式為主，現(xiàn)從事金融行業(yè)，工作壓力不大，對(duì)丈夫兒子脾氣暴躁，體力活動(dòng)少。體重為66 kg，身高161 cm。(3)心理生理方面檢查:抑郁自評(píng)量表評(píng)分23;焦慮自評(píng)量表評(píng)分45;睡眠自評(píng)量表評(píng)分13。心率變異性分析示交感神經(jīng)興奮。腦功能檢查示雙枕、雙頂、雙中央?yún)^(qū)α波功率占優(yōu)，腦神經(jīng)遞質(zhì)中5羥色胺/多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)水平失衡。

診斷:(1)中醫(yī)診斷:心悸(心肝陰虛證)。(2)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷:心臟神經(jīng)癥、焦慮狀態(tài)。處理:(1)中醫(yī)內(nèi)科湯藥治療:治法:扶正祛邪，柔肝養(yǎng)陰。方藥:白芍15 g、丹參20 g、炒酸棗仁40 g、柏子仁 40 g、百合 20 g、首烏藤 30 g、茯苓20 g、炒白術(shù) 10 g、梔子 10 g、牡丹皮 12 g、延胡索 10 g、川楝子10 g、炙甘草6 g、肉桂3 g，先予7劑，水煎服，每天1劑，每劑分早、中、晚飯后及睡前4次服用。(2)心理治療:建議患者正確面對(duì)年少時(shí)父母的錯(cuò)誤教育方式，以調(diào)整自我行為認(rèn)知為主，逐步糾正急躁易怒的性格，緩和家庭及工作中出現(xiàn)的矛盾，增加體力活動(dòng)，每天慢步行走半小時(shí)至一小時(shí)，并主動(dòng)承擔(dān)適量家務(wù)，增加社交活動(dòng)，在能力范圍內(nèi)參與公益活動(dòng)。

按 該患者為焦慮情緒引起心臟神經(jīng)癥等心身疾病，患者家庭矛盾激化是疾病誘因，而相關(guān)焦慮情緒和認(rèn)知偏差導(dǎo)致生活信心不足，急躁易怒性格導(dǎo)致人際關(guān)系處理不當(dāng)，這兩點(diǎn)則是患者情緒及社會(huì)人際關(guān)系特點(diǎn)。結(jié)合患者成長(zhǎng)背景信息以及工作相關(guān)情況，不難發(fā)現(xiàn)該患者軀體癥狀的發(fā)生、發(fā)展與情緒及個(gè)人社會(huì)生活環(huán)境的變化有重要相關(guān)性?；颊呒痹暌着愿衽c其年少時(shí)父母錯(cuò)誤教育方式有關(guān)，而該性格在諸多誘因激發(fā)情況下，加重軀體癥狀的發(fā)生，繼而出現(xiàn)心悸、胸悶氣短等癥狀。所以，該病的診療靶點(diǎn)在于急躁易怒性格的糾正，采取一系列行為認(rèn)知療法對(duì)焦慮情緒及認(rèn)知偏差進(jìn)行干預(yù)。此外，在中醫(yī)湯藥方面，結(jié)合患者急躁易怒的性格特點(diǎn)，以及患者諸癥、舌苔脈象，采用中醫(yī)心身醫(yī)學(xué)剛?cè)岜孀C［7］，此為剛證之心肝陰虛證。方以天王補(bǔ)心為主，用之以填補(bǔ)心陰;用丹皮梔子去其心火、肉桂反佐調(diào)和藥味，藥味不多，但各取所用，心身并治。

病歷2:患者，男，42歲，2015年5月來心身醫(yī)學(xué)科門診就診。主訴:自汗5月，加重1周。5月前患者在公司競(jìng)爭(zhēng)崗位，出現(xiàn)工作失誤，其后出現(xiàn)自汗，偶伴頭暈、惡心，若需在公司進(jìn)行集體演講時(shí)癥狀加重。1周前公司競(jìng)崗成功，但上癥反重。現(xiàn)以自汗，動(dòng)則汗出為主，伴易緊張、情緒低落，納差，尿少，大便不成形，舌淡苔白，脈弦。既往體健，患者居住環(huán)境可，配偶性格急躁，育有1子。目前精神癥狀表現(xiàn)為易緊張的狀態(tài)?；?yàn)檢查:曾于去年前在外院進(jìn)行常規(guī)體檢，無明顯異常。?？茩z查:(1)性格特點(diǎn):性格平緩。(2)應(yīng)激史:5月前公司競(jìng)爭(zhēng)崗位壓力過大導(dǎo)致工作失誤，感受挫敗。之后出現(xiàn)不自信及消極態(tài)度。1周前競(jìng)崗成功，但其對(duì)工作信心不足，焦慮抑郁情緒加重?；颊邽榇T士研究生文化程度，年少時(shí)父母教育要求患者必須完成布置任務(wù)，現(xiàn)從事管理工作，工作壓力大，行事作風(fēng)為完美主義。平素性格平緩，體力運(yùn)動(dòng)多，每周去健身房鍛煉1～2次。體重為76 kg，身高175 cm。(3)心理生理方面檢查:抑郁自評(píng)量表評(píng)分25;焦慮自評(píng)量表評(píng)分35;睡眠自評(píng)量表評(píng)分10。心率變異性分析示交感/副交感神經(jīng)功能失衡。腦功能檢查示雙枕α波功率占優(yōu)，腦神經(jīng)遞質(zhì)5羥色胺/多巴胺、乙酰膽堿/去甲狀腺素神經(jīng)遞質(zhì)水平失衡。

診斷:(1)中醫(yī)診斷:汗癥(肝郁脾虛證)。(2)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷:植物神經(jīng)功能紊亂。處理:(1)中醫(yī)內(nèi)科湯藥治療:治法:疏肝健脾。方藥:柴胡12 g、白芍10 g、枳殼10 g、黨參10 g、白術(shù) 15 g、茯苓 30 g、蒼術(shù) 10 g、黃芪 20 g、升麻 6 g、砂仁3 g、炙甘草3 g，先予7劑，水煎服，每天1劑，每劑分早、中、晚3次服用。(2)心理治療:建議患者調(diào)整完美主義心態(tài)，面對(duì)自我能力不足之處，客觀評(píng)價(jià)工作崗位的要求。對(duì)年少時(shí)父母的要求進(jìn)行思索及正確反饋，制定合理目標(biāo)，并從多方面體現(xiàn)自我價(jià)值。適當(dāng)減少劇烈體力活動(dòng)，增加社交活動(dòng)，進(jìn)行心身放松相關(guān)訓(xùn)練。

按 此為壓力引起植物神經(jīng)功能紊亂的心身疾病。傳統(tǒng)病歷著重于汗多、頭暈、惡心等軀體癥狀，而本病歷對(duì)患者社會(huì)心理應(yīng)激情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，其中競(jìng)崗失誤是整個(gè)疾病的誘發(fā)因素，之后消極態(tài)度及其產(chǎn)生的抑郁焦慮情緒逐漸加重，繼而導(dǎo)致植物神經(jīng)功能紊亂。另一方面，患者年少時(shí)父母要求高，導(dǎo)致其在工作、生活上抱有完美主義心態(tài)，要求高于實(shí)際能力，其差距成為患者心理壓力重要來源，該工作、生活慢性壓力則是引起植物神經(jīng)功能紊亂的另一重要因素。所以本病的診療靶點(diǎn)在于對(duì)完美主義心態(tài)進(jìn)行調(diào)整，處理自我能力與所定目標(biāo)的關(guān)系，同時(shí)爭(zhēng)取多角度體現(xiàn)自我價(jià)值，從而緩解焦慮、抑郁情緒，減輕工作生活壓力，慢慢恢復(fù)植物神經(jīng)功能。在中醫(yī)湯藥方面，結(jié)合患者急躁易怒的性格特點(diǎn)，以及患者諸癥、舌苔脈象，采用中醫(yī)心身醫(yī)學(xué)剛?cè)岜孀C，此為柔證之肝郁脾困證。方以柴胡舒肝散為主，用之以疏理肝脾之氣，加之蒼術(shù)、白術(shù)、升麻燥脾升陽(yáng);諸藥既治軀體汗多之癥，又將郁結(jié)不舒之情考慮于內(nèi)，達(dá)到心身并治的目的。

3 結(jié)語(yǔ)

整體而言，中醫(yī)心身醫(yī)學(xué)門診病歷書寫模式符合現(xiàn)代社會(huì)醫(yī)療模式的改變，能滿足日益提高的醫(yī)療需求，其一方面能提高臨床診療效率，另一方面能在控制醫(yī)療投入的同時(shí)營(yíng)造良好醫(yī)患關(guān)系，值得心身臨床科室甚至是其他綜合內(nèi)科使用及推廣，但門診病歷書寫模式規(guī)范尚需通過臨床的反饋得到進(jìn)一步的優(yōu)化。

［1］ 趙志付，原晨，趙鵬，等．中醫(yī)心身醫(yī)學(xué)門診病歷書寫模式規(guī)范探討［J］環(huán)球中醫(yī)藥，2015，8(4):458-460．

［2］ 田德祿．中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:51-52．

［3］ 趙志付，柳紅良，原晨，等．心身醫(yī)學(xué)理念與中醫(yī)學(xué)一致性的探討［J］．環(huán)球中醫(yī)藥，2014，7(10):766-768．

［4］ 柳紅良．趙志付教授寒熱并用論治復(fù)雜性心臟神經(jīng)癥經(jīng)驗(yàn)［J］．環(huán)球中醫(yī)藥，2015，8(3):355-357．

［5］ 趙志付，李?。嗅t(yī)心身醫(yī)學(xué):時(shí)代中醫(yī)藥臨證之路［J］．環(huán)球中醫(yī)藥，2013，6(1):51-52．

［6］ 徐祖慧，王霞．試論構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系［J］．環(huán)球中醫(yī)藥，2013，6(S1):235-236．

［7］ 趙志付．心身疾病的病證結(jié)合臨床研究—心身疾病的剛?cè)岜孀C［J］．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，31(10):1304-1305．