江訓(xùn)猛 劉 楨

江西中醫(yī)藥大學(xué)2014 級研究生班 (江西 南昌，330000)

病毒性肝炎、酒精中毒、血吸蟲感染等導(dǎo)致的慢性肝病是我國最多發(fā)的常見病之一。肝纖維化是大多慢性肝病的共同病理過程，炎癥、肝星狀細(xì)胞和Kupffer 細(xì)胞激活、細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)的合成及降解能力的改變、某些細(xì)胞因子的釋放是啟動肝纖維化的重要因素。肝纖維化可進(jìn)一步發(fā)展為肝硬化甚至肝癌，患者病死率相當(dāng)高，生活質(zhì)量也相當(dāng)差。在世界范圍內(nèi)，肝硬化的年發(fā)病率達(dá)100(25～400)/10 萬，每年約3%～6%的肝硬化患者會發(fā)生肝癌，我國每年死于肝癌人數(shù)約11 萬人，占全世界肝癌死亡人數(shù)45%［1］。目前公認(rèn)，肝纖維化有時可以逆轉(zhuǎn)但肝硬化難以逆轉(zhuǎn)。如能阻斷、減輕乃至逆轉(zhuǎn)肝纖維化，就能在很大程度上改善各種肝病的預(yù)后，而肝纖維化的早期檢測是早期干預(yù)的前提。

1 肝組織活檢

肝組織活檢是肝纖維化檢測的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但肝活檢仍有許多不足之處:①創(chuàng)傷性檢查的限制性:不易被患者接受，約0.3%發(fā)生肝穿刺后嚴(yán)重合并癥，難以反復(fù)檢測而不能判斷肝纖維化的進(jìn)程［2］。②病變和評估系統(tǒng)的影響:肝纖維化的不均勻性及評估系統(tǒng)的差異［3～6］。③標(biāo)本差異:肝活檢獲取的肝組織僅是整個肝臟的5 萬分之一，標(biāo)本太小可出現(xiàn)纖維化分期低估，肝硬化的漏診可達(dá)15%～30%［7］。標(biāo)本長度不夠和標(biāo)本破碎造成的標(biāo)本錯誤是病理診斷失敗的常見原因，由其引起的分級和分期假陰性分別占10.1%和4.5%，主要與標(biāo)本太小有關(guān);而纖維化分期的假陽性發(fā)生率3.5%則主要與標(biāo)本破碎有關(guān)［8］。肝臟表面楔形活檢標(biāo)本也可能給診斷帶來假象，正常肝包膜下纖維組織豐富，在低氧、缺血或免疫介導(dǎo)的肝損傷時，肝包膜下病變受累更明顯，易誤診肝纖維化或肝硬化。④觀察者差異:組織學(xué)分析活檢標(biāo)本需有經(jīng)驗和技能，但仍然存在主觀傾向，易在觀察者內(nèi)和觀察者之間產(chǎn)生差異［9，10］。此外，肝纖維化是一個損傷和修復(fù)的動態(tài)過程，通過一次肝穿不能把肝纖維化發(fā)展的過程全程監(jiān)測。另外，肝活檢無法量化纖維化的程度［11］。Poynard 等近來研究顯示，當(dāng)肝活檢和血清學(xué)檢測結(jié)果不一致時肝活檢診斷的失敗率是血清標(biāo)志物的7 倍以上［12］。

2 肝纖維化無創(chuàng)診斷方法

目前已建立的肝纖維化無創(chuàng)診斷方法主要有影像學(xué)檢查、血清學(xué)標(biāo)記物和肝纖維化程度預(yù)測的簡易無創(chuàng)模型。

2.1 影像學(xué)檢查 包括超聲、CT 和核磁共振，常規(guī)的方法只能在肝纖維化晚期即發(fā)生肝硬化和門脈高壓時出現(xiàn)異常圖像［13］，不利于早期診斷。最新應(yīng)用的瞬時彈性超聲Fibroscan、彈性成像MRI 等已顯示出較高的診斷價值，是近年來受到廣泛關(guān)注的一種無創(chuàng)診斷方法。Sandrin 等［14］用瞬時彈性記錄儀來評估106 例慢性丙型肝炎(CHC)肝纖維化，認(rèn)為彈性波傳播速度與肝纖維化(METAVIR 標(biāo)準(zhǔn))直接相關(guān)。但最近研究證明，在慢性乙型肝炎(CHB)患者中，F(xiàn)ibroscan 檢測的彈性波傳播速度不能作為纖維化程度的預(yù)測因素，其與肝活檢有明顯不一致性［15］。另外，肥胖或超重的患者由于其彈性波或超聲逐漸減弱，導(dǎo)致肝臟硬度無法測定［16］。有文獻(xiàn)報道，高體質(zhì)量指數(shù)、高年齡、肋間隙狹窄以及合并腹水的患者［13］測定成功率降低。此外，此檢測要求設(shè)備昂貴、操作技術(shù)難度大、主觀隨意性強(qiáng)，難以在臨床推廣普及。且目前的瞬時彈性成像主要針對丙型肝炎患者，而對CHB 患者或其他肝臟疾病的研究較少。

2.2 血清學(xué)診斷指標(biāo) 血清生化指標(biāo)可分為直接指標(biāo)和間接指標(biāo)。直接指標(biāo)即ECM 以及與ECM 轉(zhuǎn)化有關(guān)的其他物質(zhì)，如透明質(zhì)酸(HA)、Ⅲ型前膠原氨基端肽(PⅢNP)、Ⅳ型膠原(Ⅳ-C)、層粘蛋白(LN)、基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)及其抑制劑組織金屬蛋白酶抑制劑(TIMPs)、轉(zhuǎn)化生長因子β1 等。間接指標(biāo)是指可反映炎癥活動及纖維化程度的相關(guān)指標(biāo)，如血小板(PLT)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、α2 巨球蛋白、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、總膽紅素(TBil)、載脂蛋白A1(ApoA1)等。其中HA為ECM 中最重要的糖胺多糖成分，可較準(zhǔn)確靈敏地反映肝內(nèi)已生成的纖維量及肝細(xì)胞受損、炎癥活動狀況，有研究認(rèn)為HA 是反映肝纖維化最具價值的血清學(xué)標(biāo)志物［16］。LN 為基底膜中特有的非膠原性糖蛋白，與肝纖維化活動程度及門靜脈壓力呈正相關(guān)，但用其判斷肝纖維化程度尚不夠敏感，只能作為活動性纖維化的指標(biāo)［17］。經(jīng)糖化及羥化的Ⅲ型前膠原在端肽酶的作用下切去氨基端及羧基端的球形肽，形成Ⅲ型膠原纖維沉積于細(xì)胞外間質(zhì)中，因此血清中PⅢNP 可以間接反映肝臟膠原的合成代謝，動態(tài)監(jiān)測肝臟纖維化的活動性。Ⅳ-C 可較靈敏地反映肝纖維化過程，是肝纖維化的早期標(biāo)志之一。上述4 項直接指標(biāo)的診斷價值雖已較明確，但這些診斷指標(biāo)，不僅相對昂貴、比較單一，而且往往受到諸多因素如肝臟炎癥、肝臟代謝或清除能力下降等的影響而缺乏特異性，不能全面反映肝纖維化的嚴(yán)重程度，診斷價值有限，僅僅只能作為參考，不利于作為普通的臨床篩查指標(biāo)推廣［18］。并且以往這些指標(biāo)的檢測多采用是放射免疫分析法(radioimmunoassay，RIA)和酶聯(lián)免疫吸附試驗(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)，ELISA 法操作繁瑣，檢測過程中影響因素較多，結(jié)果重復(fù)性較差;RIA 法由于受標(biāo)記物的穩(wěn)定性、測量范圍、放射性污染、檢測周期較長等因素的影響，也存在一定的局限性。

2.3 肝纖維化程度預(yù)測的簡易無創(chuàng)模型 聯(lián)合應(yīng)用多指標(biāo)的數(shù)學(xué)診斷模式已成共識，目前國際上建立了較多肝纖維化無創(chuàng)診斷模型，一般分兩類:一類是以臨床常規(guī)檢查指標(biāo)為參數(shù)構(gòu)成的簡單模型，包括天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶/血小板比值指數(shù)(APRI)、FIB(纖維蛋白原)-4、FornS 指數(shù)等;另一類則是包含了血清肝纖維化指標(biāo)的模型，包括Fibrotest(FT)、Fibro SpectⅡ、歐洲肝纖維化組模型、FibroMeter、Hepaseore、上海肝纖維化組模型(SLFG)、FibroIndex 等(其中SLFG 和FibroIndex 是我國學(xué)者以CHB 患者為研究對象所創(chuàng)立的)。由于疾病譜的差異，國際上各類模型絕大多數(shù)均在CHC 患者中建立并進(jìn)行驗證，其次是酒精性肝病。而我國的慢性肝病病因以CHB 為主，由于病因的不同，國際上流行的相關(guān)診斷模型是否適合于我國CHB 患者，還是我國學(xué)者所建立的模型更符合國情，亦或是多模型的綜合運(yùn)用診斷準(zhǔn)確性更高，目前的文獻(xiàn)還沒有對此有明確的結(jié)論。這些方法中有的已經(jīng)在辨別無或輕度纖維化，以及早期肝硬化方面成功地發(fā)揮了作用，但他們對中間階段肝纖維化(S2，S3)的判別仍有待提高。在美國肝臟病學(xué)會提出的肝損傷指標(biāo)的臨床應(yīng)用指南中，對肝纖維化的診斷提倡應(yīng)用PLT、ALT、血清前白蛋白(PA)、凝血酶原時間(PT)等4 項(此4 項簡稱PAPP 指數(shù))常規(guī)指標(biāo)的組合，而且對于這4 項指標(biāo)分別與肝纖維化的關(guān)系國內(nèi)外均有報道［19～25］。血液中PLT 數(shù)量的減少與肝硬化的程度關(guān)系密切，如慢性肝炎患者的血小板計數(shù)逐步減低，很有可能正在向肝纖維化進(jìn)展;血清ALT 與肝損傷程度的關(guān)系最為密切，是肝功能檢測的重要指標(biāo)，當(dāng)ALT 持續(xù)升高或持續(xù)恒定高于正常水平時，提示可能并發(fā)肝細(xì)胞壞死或肝纖維化且預(yù)后不良;PA 由肝細(xì)胞合成，測定其在血漿中的濃度對于了解蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良和肝功能不全有較高的敏感性，肝纖維化患者PA 水平均降低，且與嚴(yán)重程度相一致;PT 是檢測外源性凝血系統(tǒng)最常用的實驗學(xué)指標(biāo)，當(dāng)肝臟疾病引起肝細(xì)胞損害時，肝臟合成凝血因子功能減低，引起維生素K 依賴因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)等合成減少，血漿循環(huán)抗凝物質(zhì)增多，F(xiàn)IB 含量減低，從而使PT 延長，PT 的測定值和異常率與肝功能損害程度均呈正相關(guān)。PAPP 指數(shù)在肝纖維化S0～S4期進(jìn)展過程中呈逐漸升高趨勢，與肝損傷和肝纖維化程度成正相關(guān)。PAPP 指數(shù)判斷標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 PAPP 指數(shù)各項指標(biāo)計分評判標(biāo)準(zhǔn)

3 展望

隨著肝纖維化基礎(chǔ)研究的不斷深入、血清學(xué)無創(chuàng)診斷模型的日益完善以及影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，肝穿刺“金標(biāo)準(zhǔn)”越來越受到質(zhì)疑。根據(jù)近年來研究所得出的各個血清學(xué)診斷模型的診斷價值，未來慢性肝病患者肝臟纖維化程度的診斷將可能采用血清學(xué)+影像學(xué)+肝穿刺的綜合模式。先用無創(chuàng)方法診斷一部分患者，無法診斷的患者行肝穿刺檢查。

值得提出的是，對于臨床決策而言，一個能反映纖維化發(fā)生(fibrogenesis)的檢驗比僅僅體現(xiàn)纖維化沉積(fibrosis)的檢驗更有意義，因為關(guān)鍵不在于有多少纖維化已經(jīng)出現(xiàn)，而在于纖維化是否仍在形成發(fā)展中。靜止的肝纖維化即使相對廣泛，但如果去除損傷因子，肝臟也可代償以維持生命。因此，建立能監(jiān)測纖維化發(fā)生發(fā)展的檢驗系統(tǒng)，將有助于及時發(fā)現(xiàn)處于肝功能代償狀態(tài)但有進(jìn)展性肝纖維化的患者，當(dāng)然也能隨訪治療的效果。炎癥壞死的發(fā)展加之纖維生成的進(jìn)展正是疾病進(jìn)展惡化的關(guān)鍵所在，這是今后研究無創(chuàng)診斷方法時所應(yīng)關(guān)注的。

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