郭 靜 張錦峰 儀文靜 郭 佳 梁瑞敏

山西省中醫(yī)院肝病科 (山西 太原，030012)

慢性肝病是一個(gè)動(dòng)態(tài)的病理和臨床過(guò)程。隨慢性肝病的病理發(fā)展，肝細(xì)胞容量縮減、肝血流異常，導(dǎo)致肝功能障礙、肝臟儲(chǔ)備功能減退。肝臟功能極其復(fù)雜，目前開(kāi)展的任何一項(xiàng)針對(duì)肝臟的檢測(cè)項(xiàng)目和技術(shù)，均不能做到精確地對(duì)各種慢性肝病進(jìn)行診斷界定和重癥評(píng)估?，F(xiàn)就吲哚菁綠(ICG)清除試驗(yàn)在慢性肝病診斷及評(píng)估的臨床研究報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 734 例均為山西省中醫(yī)院肝病科2009年12 月至2013年6 月診斷明確的慢性肝病住院患者。男性500 例，女性234 例;年齡在18～70 歲，平均(50.60 ±3.45)歲。其中:慢性肝炎患者143 例，肝硬化患者535 例，慢性肝衰竭患者15 例，肝癌患者41 例。另有30 例健康人作對(duì)照，平均年齡(47.32 ±2.16)歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010年《慢性乙型肝炎防治指南》［1］、2011年《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》［2］、2006年《肝衰竭診療指南》［3］。

1.2 試劑及儀器 試驗(yàn)儀器:肝儲(chǔ)備功能分析儀購(gòu)于深圳市瑞霖器械有限公司，型號(hào)DDG-3300K，日本光電工業(yè)株式會(huì)社制造。試劑:吲哚菁綠，丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格25mg/瓶。

1.3 觀(guān)察方法與項(xiàng)目

1.3.1 觀(guān)察方法 采用脈動(dòng)色素濃度測(cè)定法檢測(cè)，方法如下:患者整夜禁食，仰臥檢測(cè)。ICG 給藥劑量根據(jù)身高、體重計(jì)算，給藥標(biāo)準(zhǔn)為0.5mg/kg。檢測(cè)步驟:操作者開(kāi)啟肝儲(chǔ)備功能分析儀，依次輸入患者血紅蛋白值(Hb，g/dl)、ICG 注入量(mg)、體重(kg)、身高(cm)。以5 ml 無(wú)菌注射用水稀釋25 mg ICG，配成濃度為5 mg/ml 的ICG 備用量?；颊哽o臥，將感受器探頭連接于患者鼻翼處，此時(shí)可得到血氧飽和度值和脈搏值，檢測(cè)開(kāi)始時(shí)自肘中靜脈處，5s 內(nèi)注入ICG 溶液，同時(shí)啟動(dòng)儀器。30s后，儀器即顯示心搏出量(Cardiac Output，CO:L/min)和心系數(shù)(Cardiac Index，CI:L/min·m2);6 min 后，顯示血容量(blood volume，BV:L)和K 值，檢測(cè)完成。分析儀自動(dòng)擬算出各相關(guān)指標(biāo)。及時(shí)記錄測(cè)定的吲哚菁綠清除速率(ICG k)，肝血流量(ICG EHBF)、哚吲菜菁綠15 分鐘滯留率(ICG R15)結(jié)果。

前期研究中我們建立了肝硬化診斷評(píng)估模型(liver-cirrhouis Reckon Model，LRM)，模型中變量取值為0～1，是連續(xù)變量，越接近1，診斷肝硬化的準(zhǔn)確率越高，肝硬化的程度越嚴(yán)重。對(duì)肝硬化診斷準(zhǔn)確率為75.5%。對(duì)臨床嚴(yán)重肝病肝儲(chǔ)備功能評(píng)估具有科學(xué)性、實(shí)用性、可靠性［4］。

1.3.2 觀(guān)察項(xiàng)目 ICG K、ICG EHBF、ICG R15、LRM 值。

2 結(jié)果

2.1 734 例慢性肝病ICG 檢測(cè)結(jié)果比較 健康志愿者與慢性肝病比較ICG K、ICG R15、ICG EHBF 差異均有顯著性意義(P ＜0.01);慢性肝炎、肝硬化、慢性肝衰竭不同階段ICG K、ICG EHBF 與疾病進(jìn)程呈負(fù)相關(guān)，ICG R15 與疾病進(jìn)程呈正相關(guān)，兩兩比較差異均有顯著性意義(P ＜0.01);肝硬化組與肝癌組比較ICG K、ICG R15、ICG EHBF 差異無(wú)顯著性意義(P ＞0.05)，肝癌組與肝衰竭組ICG K、ICG R15、ICG EHBF 比較差異有顯著性意義(P ＜0.01)。見(jiàn)表1。

表1 734 例慢性肝病ICG 檢測(cè)結(jié)果比較(±s)

表1 734 例慢性肝病ICG 檢測(cè)結(jié)果比較(±s)

與健康志愿者比較，☆P ＜0.01;與肝硬化比較，* P ＜0.01;與慢性肝衰竭比較，△P ＜0.01;與肝癌比較，▽P ＜0.01

通過(guò)計(jì)算95%可信區(qū)間(95%CI)，為慢性肝病不同階段提出ICG 試驗(yàn)診斷指標(biāo)值參考范圍。見(jiàn)表2。

表2 各種慢性肝病ICG 檢測(cè)指標(biāo)95%可信區(qū)間診斷參考值

2.2 535 例肝硬化患者ICG 結(jié)果比較 肝硬化失代償患者ICG K、ICG R15、ICG EHBF 與代償期患者比較差異均有顯著性意義(P ＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 肝硬化代償期與失代償期患者ICG 試驗(yàn)結(jié)果及LRM 值比較(±s)

表3 肝硬化代償期與失代償期患者ICG 試驗(yàn)結(jié)果及LRM 值比較(±s)

與肝硬化代償期比較，* P ＜0.05

2.3 535 例肝硬化患者不同LRM 值范圍病情分期情況 見(jiàn)表4。

表4 535 例肝硬化患者不同LRM 值范圍病情分期情況

3 討論

肝儲(chǔ)備功能反映所有健康肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞功能的總和，精確評(píng)估整個(gè)肝臟儲(chǔ)備代償功能一直受到關(guān)注。吲哚菁綠(ICG)有選擇性的被肝細(xì)胞攝取，以游離形式分泌至膽汁經(jīng)膽道入腸隨糞便排出體外，無(wú)腸肝循環(huán)［5，6］，ICG 試驗(yàn)通過(guò)探測(cè)體內(nèi)ICG 濃度含量，以清除速率(ICG K)、15 分鐘滯留率(ICG R15)、肝血流量(ICG EHBF)作為反映肝細(xì)胞容量及肝儲(chǔ)備功能指標(biāo)，目前被認(rèn)為是唯一實(shí)現(xiàn)床邊實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)檢測(cè)肝功能的方法［7］。

本研究結(jié)果顯示受損肝臟與健康肝臟在ICG 清除方面存在顯著差異。慢性肝病患者中ICG 試驗(yàn)指標(biāo)隨慢性肝炎向肝硬化、肝衰竭進(jìn)展，ICG K、ICG EHBF 與疾病加重呈負(fù)相關(guān)，ICG R15 與疾病加重呈正相關(guān)，提示該試驗(yàn)?zāi)軌蜉^好地反映肝細(xì)胞容量和有效肝血流減少對(duì)疾病的影響。在健康志愿者及慢性肝炎階段和肝硬化患者之間比較中，ICG 試驗(yàn)結(jié)果均存在顯著性差異，提示ICG 清除試驗(yàn)可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)反映肝臟功能，并能更早發(fā)現(xiàn)肝功能減退，對(duì)肝硬化早期界定具有重要價(jià)值。目前尚沒(méi)有文獻(xiàn)提出慢性肝病ICG 試驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究通過(guò)計(jì)算95%可信區(qū)間得出的參考值范圍對(duì)于臨床診療水平提高具有現(xiàn)實(shí)意義。有學(xué)者認(rèn)為客觀(guān)、量化及床邊實(shí)時(shí)檢驗(yàn)、幾分鐘即能得出結(jié)果等凸顯ICG 清除試驗(yàn)的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于肝功能障礙的未來(lái)研究應(yīng)該更多的使用［8］。以數(shù)理公式處理試驗(yàn)所得數(shù)據(jù)，建立以ICG 指標(biāo)為主的LRM 通過(guò)驗(yàn)證對(duì)肝硬化的診斷準(zhǔn)確率為75.5%，提升了對(duì)重癥肝病患者肝儲(chǔ)備功能的動(dòng)態(tài)評(píng)估價(jià)值，模型中取值0～1 變量比較符合臨床疾病動(dòng)態(tài)變化，對(duì)肝硬化的診斷和療效評(píng)估價(jià)值，有待進(jìn)一步研究提高。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì).病毒性肝炎防治方案［J］.中華肝臟病雜志，2000，8(6):324 -329.

［2］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011 版)［J］.臨床腫瘤學(xué)雜志，2011，10(16):929 -946.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝炎與人工肝學(xué)組［J］.肝衰竭診療指南.中華肝臟病雜志，2006，14(9):643 -646.

［4］張錦峰.吲哚氰綠試驗(yàn)聯(lián)合CTP 分級(jí)對(duì)肝硬化患者肝儲(chǔ)備功能評(píng)估的研究［J］.中醫(yī)臨床研究，2013，5(9):99 -101.

［5］趙增虎，朱秋社，張海，等 益氣活血中藥防治原發(fā)性肝癌患者三維適形放療對(duì)肝儲(chǔ)備功能損害的臨床研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2013，23(5):271 -272.

［6］Bernal W，Donaldson N，Wyncoll D，et al.Blood lactate as an early predictor of outcome in paracetamol-induced acute liver failure:a cohort study［J］.The Lancet，2002，359(9306):558 -563.

［7］喻瑋，裘云慶.肝儲(chǔ)備功能評(píng)估方法的研究進(jìn)展［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2013，23(4):253 -256.

［8］P Faybik，H Hetz.Plasma disappearance rate of indocyanine green in liver dysfunction ［J］.Transplantation Proceedings，2006，38:801 -802.