閆江楠，金昌德，段曉佳

動機性訪談（motivational interviewing，MI）是一種以咨詢者為中心，通過鼓勵的方式挖掘和處理咨詢者在行為改變過程中出現(xiàn)的矛盾心理，進而增強咨詢者改變自身行為的內(nèi)在動機，最終促使咨詢者行為改變的一種指導(dǎo)性咨詢方法［1］。它是美國心理學(xué)和精神病學(xué)教授Miller于20世紀(jì)80年代提出的一種訪談式治療方式，具有整合各類咨詢理論的優(yōu)勢，在促進咨詢者行為改善方面成效顯著［2］。目前，動機性訪談在西方國家已得到較為廣泛的應(yīng)用，主要集中在精神疾病、物質(zhì)依賴性疾病、心血管疾病、糖尿病、高血壓、艾滋病等領(lǐng)域的疾病治療和行為改變上［3，4］，已成為影響和改變行為的主要技術(shù)之一［5］。而我國關(guān)于動機性訪談的研究、應(yīng)用仍相對較少。本文主要從動機性訪談的形成發(fā)展、理論基礎(chǔ)、原則技巧、評價工具及應(yīng)用現(xiàn)狀方面進行概述。

1 動機性訪談的形成及發(fā)展

動機性訪談最早由學(xué)者Miller［2］于1983年提出，起初主要是一種治療問題性飲酒的簡短的干預(yù)手段。隨后Miller和英國學(xué)者Rollnick對它進行了完善和發(fā)展［6］。20世紀(jì)80年代是動機性訪談的形成和驗證期；90年代是動機性訪談的理論發(fā)展期；2000年之后動機性訪談的發(fā)展主要集中在方法的改進以及對訪談?wù)吲嘤?xùn)方法的探討上，并且這一技術(shù)逐漸在臨床得到較為廣泛的應(yīng)用［7］。

2 動機性訪談的理論基礎(chǔ)

動機性訪談作為一種指導(dǎo)性的咨詢方法，旨在通過一定的訪談策略來引導(dǎo)咨詢者改變自身行為。它主要包含訪談策略、認知改變、行為改變3個階段［8］。

2.1 訪談策略 咨詢者皆有需要，需要引起動機。需要和動機是動機性訪談的首要基礎(chǔ)。馬斯洛的需要層次論認為：人具有多層次的需求，并且通過其社會性及意志來進行約束和調(diào)節(jié)。需求是引起和激發(fā)個體活動的內(nèi)在動力，具有激活、指向和行為調(diào)節(jié)的作用。咨詢者的自身需求促使咨詢者去尋求咨詢。而訪談?wù)邉t需要通過訪談去挖掘咨詢者的需求和動機。需要層次論為動機性訪談提供了理論基礎(chǔ)［9］。人本主義心理治療理論認為：技術(shù)是為人服務(wù)的，人的身心是一個統(tǒng)一整體，采用相應(yīng)的技術(shù)和策略有助于更充分地了解人，從而使人達到身心統(tǒng)一［10］。動機性訪談需要訪談?wù)咄ㄟ^一定的訪談技術(shù)來挖掘和處理咨詢者的各種矛盾心理。人本主義的這一理念為動機性訪談應(yīng)用訪談策略和訪談技術(shù)服務(wù)于人提供了理論依據(jù)。此外，人本主義心理治療理論中Rogres創(chuàng)立的“以人為中心的訪談技術(shù)”又為動機性訪談的訪談技術(shù)提供了基本的訪談原則［11］。

2.2 認知改變 Festinger的認知失調(diào)理論指出：當(dāng)人腦中的認知元素之間存在不一致或阻抗時，就會產(chǎn)生認知失調(diào)，而人具有一種趨向平衡或一致的傾向，當(dāng)認知失調(diào)時，失調(diào)者會形成減少失調(diào)或避免增加失調(diào)的壓力，從而導(dǎo)致行為的改變［12］。不一致或阻抗的出現(xiàn)，并不能說明咨詢者拒絕改變，而僅僅是咨詢者存在認知差異的一個信號?；谡J知失調(diào)理論，在面對不一致或阻抗時，動機性訪談選擇引導(dǎo)咨詢者接受認知差異，探索和擴大失調(diào)，引導(dǎo)咨詢者自己思考，認識到自身的失調(diào)狀態(tài)，從而主動探索改變行為的可能性［8］。Festinger的認知失調(diào)理論為引導(dǎo)病人改變認知失調(diào)狀態(tài)提供了理論依據(jù)。

2.3 行為改變 自我決定論［13］以及 Prochaska等［14］的行為分階段轉(zhuǎn)變理論是動機性訪談行為改變的理論基礎(chǔ)。自我決定論認為：人是積極的有機體，具有先天的心理成長和發(fā)展的潛能，它強調(diào)“自我決定”在行為改變中的作用，為動機性訪談提供了能夠用來改變行為的途徑［13］。自我決定論為訪談?wù)咭龑?dǎo)咨詢者主動探索嘗試改變自身行為提供了理論依據(jù)。行為分階段轉(zhuǎn)變理論指出：人的行為改變是一個動態(tài)的過程，它把咨詢者的行為改變過程分為5個階段，即前沉思階段、沉思階段、準(zhǔn)備階段、行動階段以及維持階段。不同階段咨詢者對自身行為改變的心理反應(yīng)各不相同，因此應(yīng)根據(jù)各階段的不同特點采取不同的訪談方式［6，15］。在此基礎(chǔ)上，動機性訪談將整個訪談過程劃分為行為改變的前意向與意向階段、行為改變的鞏固和維持階段［8］。第一階段旨在增強咨詢者改變行為的內(nèi)在動機；第二階段旨在鞏固咨詢者改變行為的承諾以及行為改變計劃的履行。行為分階段轉(zhuǎn)變理論為動機性訪談的作用機制提供了理論來源［16，17］。

3 動機性訪談的原則及技巧

協(xié)作、喚醒、自主是動機性訪談的核心精神［18］。在核心精神的指導(dǎo)下，動機性訪談的實施主要遵循4個基本原則，即表達共情、顯現(xiàn)差異、化解阻抗以及激發(fā)自我效能［19］。根據(jù)咨詢者不同階段的不同心理特征，動機性訪談的訪談技巧主要劃分為兩個階段：前意向與意向階段的 OARS［O（open）、A（affirmation）、R（reflections）、S（summaries）］技巧與改變談話技巧；鞏固和維持階段的過渡性總結(jié)、關(guān)鍵問題提問、提供信息和建議等技巧［19］。訪談?wù)哚槍Σ煌A段采用不同的訪談技術(shù)可以更好地幫助咨詢者發(fā)掘他們的各種矛盾心理，從而促進咨詢者自主地進入行為改變的準(zhǔn)備階段或行動階段。

4 動機性訪談的評價工具

目前有關(guān)動機性訪談的評估工具主要包括動機性會談技術(shù)編碼（MISC）、動機性會談?wù)狭勘恚∕ITI）、動機性會談督導(dǎo)與培訓(xùn)量表（MISTS）以及修訂版的模擬會談視頻評估（VASE－R）等。這些量表均由國外研究者所編制，在國外已得到較為廣泛的應(yīng)用。

4.1 MISC與 MITI量表 MISC量表是美國學(xué)者Miller［20］于2000年編制，評估過程主要包括3步：觀看動機性訪談的錄像，對訪談?wù)哌M行整體評估；再次觀看錄像，對訪談?wù)吆妥稍冋叩男袨檫M行分類計數(shù)；第3次觀看錄像，計算訪談?wù)吆妥稍冋叩陌l(fā)言時間。此量表的最大優(yōu)勢在于它能夠詳盡地解構(gòu)訪談?wù)吆妥稍冋咧g的交互性，從而更好地探索促進咨詢者改變行為的內(nèi)在機制。它主要是針對訪談?wù)叩牧勘?，使訪談?wù)邔ψ约旱脑L談技術(shù)有更明確的認識，是促使訪談?wù)咛岣咦约杭寄艿膬?yōu)秀工具。但它經(jīng)濟成本高，耗時過長。2003年，Miller等學(xué)者對MISC進行了修訂，刪去了第三部分，從而節(jié)省了評估時間。MITI是在MISC的基礎(chǔ)上形成的。它是由Moyers等［21］學(xué)者通過對MISC進行探索性分析之后簡化而成。在評估對象上簡化為只評估訪談?wù)咭粋€維度；在評估項目的數(shù)量上減少了一半，從而降低了評估的長度與復(fù)雜性，使其更具有推廣性。DeJonge等［22］檢測結(jié)果表明，MISC具有良好的結(jié)構(gòu)信效度，能很好地對動機性訪談的基本原則進行評估。

4.2 MISTS與 VASE－R量表 MISTS量表是由Madson等［23］編制，此量表共16個項目，其中15個項目都是用于評估訪談?wù)叩男袨?。量表主要包括整體評估的定義和評估指南以及會談技巧的評估兩個部分。該量表具有良好的效度，在信度上尚存在信度系數(shù)不確定性的問題。

VASE又稱模擬會談視頻評估，形成于2002年，它包括24個項目，2005年Rosengren等［24］對它進行了修訂，修改為VASE－R，該量表包括3個錄像短片，內(nèi)容為演員扮演的物質(zhì)依賴病人對自己的物質(zhì)依賴問題的陳述。修訂后的量表項目相對減少，它具有標(biāo)準(zhǔn)化、經(jīng)濟成本低等優(yōu)勢。從量表的發(fā)展過程中可以看出，評估工具越來越趨向簡單化。從評估類別上看，評估的維度越來越少，條目越來越精簡；評估對象多針對于訪談?wù)?，而針對咨詢者方面的較少；在評估材料上多使用錄像的方式，成本較高，不利于推廣。并且量表多由國外學(xué)者研究編制，因此在此基礎(chǔ)上，我國應(yīng)加強此方面的研究，編制出適合我國國情的動機性訪談評價工具。

5 動機性訪談的應(yīng)用現(xiàn)狀

目前，動機性訪談在國外已得到認可和較為廣泛的應(yīng)用。1996年，學(xué)者Stott等［25］通過對200例糖尿病病人的醫(yī)生或護士進行動機性訪談培訓(xùn)的結(jié)果顯示，70%的醫(yī)護人員能夠接受并且在對病人的臨床治療中采用了該技術(shù)。1999年，Swanson通過對121例精神病住院病人實施動機性訪談的研究結(jié)果顯示：接受動機性訪談的病人出院后首次復(fù)診率顯著提高［8］。2000年，學(xué)者Carey通過對102例社區(qū)低收入群體婦女采用動機性訪談進行干預(yù)研究的結(jié)果顯示：干預(yù)組對人類免疫缺陷病毒更加了解，并且減少感染風(fēng)險的意圖較對照組明顯［26］。2002年，Stotts等［27］采用動機性訪談對269例孕婦戒煙進行干預(yù)的研究結(jié)果顯示：接受動機性訪談的孕婦戒煙或減少吸煙的行為顯著增加。2005年，學(xué)者Rubak等［3］的一項隨機對照研究表明：動機性訪談在降低乙醇依賴性疾病方面有顯著效果。2007年，Perry等［28］的一項干預(yù)性研究結(jié)果顯示：動機性訪談參與介入的干預(yù)方式在改善女性心肺適應(yīng)性的行為方面效果顯著。

近年來，我國關(guān)于動機性訪談的研究和應(yīng)用也逐漸興起。2008年，黎彩紅［29］采用隨機分組的方法對76例乳腺癌病人進行動機性訪談的干預(yù)結(jié)果表明：與對照組相比，干預(yù)后乳腺癌病人的術(shù)前心理狀況明顯改善。2010年，汪星等［30］通過采用與動機性訪談相結(jié)合的糖尿病健康教育模式對80例糖尿病病人的干預(yù)結(jié)果顯示：與動機性訪談相結(jié)合的健康教育模式在改變糖尿病病人行為和血糖水平方面效果顯著。2011年，夏超穎等［31，32］采用動機性訪談對高血壓病人進行干預(yù)的結(jié)果顯示：與對照組相比，干預(yù)后高血壓病人的服藥依從性、自我管理能力提高。2012年，王淑娟等［33］通過對冠心病病人采用動機性訪談的干預(yù)研究表明：動機性訪談在提高冠心病病人的服藥依從性上成效顯著。吳陽靜等［34］采用隨機分組對慢性阻塞性肺疾病病人進行干預(yù)的結(jié)果表明：通過采用動機性訪談進行干預(yù)，慢性阻塞性肺疾病病人的長期氧療依從性得到顯著提高。

6 小結(jié)

動機性訪談技術(shù)具有廣泛的理論基礎(chǔ)，具備較完善的策略和訪談原則，隨著近年來的發(fā)展，測量工具種類也逐步得到完善和發(fā)展，已逐漸形成較為成熟的自身體系。動機性訪談在國外起步較早，且目前已得到較為廣泛的應(yīng)用，應(yīng)用疾病種類較為多樣，并且成效顯著。隨著近年來的發(fā)展，應(yīng)用范圍已逐漸從單純的住院病人的宣教及心理護理擴展到社區(qū)病人的護理。而在我國，動機性訪談的研究起步較晚，雖然近年來也逐漸得到發(fā)展，但仍相對緩慢，應(yīng)用人群仍主要集中在住院病人，應(yīng)用的疾病種類相對較少，多為慢性病病人服藥依從性和健康宣教、術(shù)前的心理干預(yù)上。此外，在研究工具方面，多采用國外的研究工具，尚未研制出新的適合我國國情的測量工具。由此可見，動機性訪談在我國護理工作中仍具有較為廣闊的發(fā)展空間。在以后的工作中，應(yīng)加強此方面的研究和發(fā)展，使動機性訪談能在護理工作中發(fā)揮更大的作用。

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