潘定康，羅 軍，單永興

橫突上嵴椎弓根螺釘置入治療胸椎骨折的療效

潘定康1，羅 軍2，單永興2

目的 探討采用橫突上嵴椎弓根螺釘置入治療胸椎骨折的臨床效果。方法 對(duì)本院骨科2012-02至2014-12收治的73例胸椎骨折患者的診治及隨訪資料進(jìn)行分析，根據(jù)手術(shù)方法分為研究組(39例，采用橫突上塉椎弓根螺釘置入治療)和對(duì)照組(34例，采用傳統(tǒng)植釘法置入治療)，對(duì)兩組患者的手術(shù)情況及術(shù)后12個(gè)月的隨訪情況進(jìn)行比較分析。結(jié)果 研究組的手術(shù)時(shí)間(189.5±27.9)min、術(shù)中出血量(420.4±61.5)ml均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。研究組在術(shù)后即刻、末次隨訪時(shí)的椎體前緣高度(36.1±1.5)mm、椎體后緣高度(36.2±1.5)mm均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。術(shù)后即刻研究組的Cobb角(4.1±0.7)°顯著小于對(duì)照組的(6.2±0.8)°(P<0.05)，術(shù)后末次隨訪研究組的Cobb角丟失度為(2.3±0.5)°顯著小于對(duì)照組的(3.9±0.8)°(P<0.05)。研究組的術(shù)后并發(fā)癥率為10.25%低于對(duì)照組的14.71%但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 采用橫突上塉椎弓根螺釘置入治療胸椎骨折較傳統(tǒng)置釘法置入術(shù)能夠顯著縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血，有利于術(shù)后患者的恢復(fù)且療效可靠。

橫突上塉；椎弓根螺釘置入；胸椎骨折；傳統(tǒng)置釘法

胸椎骨折是指因外力作用而出現(xiàn)的胸椎骨質(zhì)連續(xù)性破壞，是臨床常見的一種脊柱損傷。青年人胸椎骨折與車禍、墜落傷等高能事件有關(guān)，而老年人群則可能與骨質(zhì)疏松及部分高能或低能事件有關(guān)，包括車禍、墜落傷、滑倒、跌倒等[1]。發(fā)病患者伴嚴(yán)重的局部損傷及疼痛癥狀，部分患者還可能累及神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)軀干、下肢麻木感以及大小便功能障礙等，嚴(yán)重威脅患者健康。內(nèi)固定治療是胸椎骨折最為常用的治療方案，為分析橫突上嵴胸椎椎弓根螺釘植入法與傳統(tǒng)置釘法植入術(shù)兩種內(nèi)固定治療方案的臨床療效差異，筆者選取我院67例胸椎骨折患者進(jìn)行研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 以我院骨科2012-02至2014-12收治的73例胸椎骨折患者作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方法分為研究組(39例，采用橫突上塉椎弓根螺釘置入治療)和對(duì)照組(34例，采用傳統(tǒng)置釘法置入治療)。實(shí)驗(yàn)組39例，其中男22例、女17例，年齡21～56歲，平均(38.97±7.74)歲；骨折部位：T1段5例、T2段8例、T3～4段10例、T4～5段8例、T5～6段8例；受傷原因：交通傷害19例、高處墜落致傷8例、重物砸傷7例、暴力打擊傷害5例。對(duì)照組34例，其中男19例、女15例，年齡23～58歲，平均年齡(39.84±8.09)歲；骨折部位：T1段4例、T2段9例、T3～4段6例、T4～5段8例、T5～6段7例；受傷原因：交通傷害15例、高處墜落致傷10例、重物砸傷7例、暴力打擊傷害2例。兩組患者的年齡、性別、受傷原因、受傷節(jié)段差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均具有明確的外傷史，均為單節(jié)段骨折的患者，均為損傷2周以內(nèi)的新鮮骨折患者，術(shù)前均經(jīng)過X線片、CT及MRI檢查明確診斷；術(shù)前均簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松的患者，因腫瘤等病理因素導(dǎo)致骨折的患者，術(shù)前未經(jīng)過X線片、CT及MRI檢查的患者，臨床診治及隨訪資料不完整的患者。

1.2 方法

1.2.1 研究組 患者取俯臥位，懸空腹部，自然放松軀體，常規(guī)消毒鋪巾，以損傷脊椎為中心行背部正中切口，切口長(zhǎng)度10～15 cm，逐步分離皮下組織，暴露損傷椎體，以橫突上嵴與上關(guān)節(jié)突中點(diǎn)外緣垂線交點(diǎn)定位椎弓根，確定釘入點(diǎn)，置入螺釘，螺釘直徑及長(zhǎng)度需根據(jù)患者損傷情況而定，螺釘置入后放置連接棒，擰入螺帽，逐步縫合切口，常規(guī)引流包扎。

1.2.2 對(duì)照組 同上消毒、切口操作，患者均行傳統(tǒng)置釘法置入術(shù)，于上位椎體下關(guān)節(jié)突基部中外1/3交界點(diǎn)下方連線，與橫突中上述1/3連線結(jié)交位置進(jìn)針，置入螺釘，取出損傷脊柱的棘突及椎板，置入連接棒固定，止血，常規(guī)縫合切口，引流包扎。

1.2.3 術(shù)后處理 囑患者術(shù)后2 d開始進(jìn)行床上肢體功能恢復(fù)鍛煉、呼吸鍛煉等，以恢復(fù)患者肢體功能，加速血運(yùn)，加快恢復(fù)。術(shù)后2周開始佩戴支具進(jìn)行坐起、斜站立鍛煉，逐步進(jìn)行離床鍛煉?？勺们榻o予患者物理治療、理療、針灸等。

1.2.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)分析兩組患者的臨床資料，統(tǒng)計(jì)分析兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，骨折愈合時(shí)間；觀察并比較術(shù)前、術(shù)后即刻末次隨訪的兩組患者的手術(shù)前后的椎體前緣高度、后緣高變化情況；觀察并比較術(shù)前、術(shù)后即刻的Cobb角變化情況，并比較兩組患者末次隨訪時(shí)的Cobb角丟失度數(shù)；術(shù)后椎弓根側(cè)壁穿透率，手術(shù)后1周復(fù)查CT，采用椎體側(cè)壁穿透率來確定椎弓根螺釘?shù)闹踩胛恢梅譃棰窦?jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)。采用門診隨診的方式，患者每隔1個(gè)月定期到本院門診進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)的檢查，以進(jìn)一步觀察患者骨折部位的愈合情況及患者的恢復(fù)進(jìn)展情況并做好記錄。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 研究組共置入179枚螺釘，對(duì)照組置入153枚螺釘，研究組平均隨訪時(shí)間(11.2±0.6)個(gè)月與對(duì)照組(11.0±0.7)個(gè)月，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組患者的骨折愈合時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 兩組胸椎骨折患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間比較 ±s)

2.2 椎體前緣及后緣高度變化 術(shù)前研究組和對(duì)照組的椎體前緣高度、椎體后緣高度測(cè)定值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組術(shù)后即刻、末次隨訪的椎體前緣高度、椎體后緣高度值較術(shù)前比較均差異有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且研究組在術(shù)后即刻、末次隨訪均顯著高于對(duì)照組(P<0.05，表2)。

表2 兩組胸椎骨折患者不同時(shí)間的椎體前緣及后緣高度測(cè)量值變化情況 ±s)

注：與術(shù)前比較，①P<0.05；與對(duì)照組比較，②P<0.05

2.3 Cobb角變化 術(shù)前研究組和對(duì)照組的Cobb角測(cè)定值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后即刻研究組的Cobb角(4.1±0.7)°顯著小于對(duì)照組(6.2±0.8)°(P<0.05)，術(shù)后末次隨訪研究組的Cobb角丟失度為(2.3±0.5)°，顯著小于對(duì)照組(3.9±0.8)°(P<0.05)。見表3。

表3 兩組胸椎骨折患者的Cobb角變化情況 ±s)

2.4 椎弓根側(cè)壁穿透率 研究組的Ⅰ級(jí)穿透率94.41%顯著高于對(duì)照組的86.39%，研究組的Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)穿透率顯著低于對(duì)照組，研究組的椎弓根穿透率顯著優(yōu)于對(duì)照組(表4)。

表4 兩組胸椎骨折患者的椎弓根側(cè)壁穿透率情況 (n；%)

2.5 術(shù)后并發(fā)癥 研究組的術(shù)后并發(fā)癥率為10.25%低于對(duì)照組的14.71%，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.333，P=0.564，表5)。

表5 兩組胸椎骨折患者的術(shù)后并發(fā)癥情況 (n；%)

3 討 論

人體胸椎椎弓根多呈短圓或橢圓管狀結(jié)構(gòu)，是脊柱硬度最高的組織。胸椎椎弓根大小及角度與胸椎方向一致，經(jīng)椎板關(guān)節(jié)突傳導(dǎo)的應(yīng)力均需通過胸椎椎弓根才能傳達(dá)至椎體[2]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，胸椎椎弓根與內(nèi)側(cè)硬膜外腔及脊髓距離一般在2～4 mm，由于硬脊膜、腦脊液相隔，胸椎椎弓根與神經(jīng)根聯(lián)系較為緊密，并與下方接觸，這意味著胸椎椎弓根下方置入螺釘風(fēng)險(xiǎn)較大，而在胸椎椎弓根上部置入螺釘?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)則相對(duì)較小[3]。目前,臨床常用的胸椎椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)有3種：徒手胸椎椎弓根螺釘置入，徒手胸椎椎弓根-肋骨復(fù)合螺釘置入固定，以及計(jì)算機(jī)輔助螺釘置入[4]。其中徒手胸椎椎弓根螺釘置入也被稱為傳統(tǒng)置釘法置入術(shù)，該手術(shù)通常上位椎體下關(guān)節(jié)突基部中外1/3交界點(diǎn)下方連線，與橫突中上述1/3連線結(jié)交位置作為進(jìn)釘位置，并具有對(duì)應(yīng)的進(jìn)釘參數(shù)。手術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、椎弓根穿透率低的特征，但其需求施術(shù)者具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)脊柱解剖結(jié)構(gòu)把握精準(zhǔn)，這一定程度限制了該術(shù)式的推廣。徒手胸椎椎弓根-肋骨復(fù)合螺釘置入固定術(shù)選用“in-out-in”技術(shù)，以肋橫突交叉點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)。螺釘穿過橫突雙側(cè)皮質(zhì)，并由椎弓根外壁進(jìn)入椎體，以提供穩(wěn)定的力學(xué)效用。尸檢研究顯示，徒手胸椎椎弓根-肋骨復(fù)合螺釘置入固定術(shù)可行旁側(cè)入路螺釘置入操作。但本術(shù)式也要求較高施術(shù)人員具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)[5]。計(jì)算機(jī)輔助螺釘置入通過計(jì)算機(jī)的導(dǎo)航效用，可有效提高手術(shù)的準(zhǔn)確性和安全性，國(guó)外研究顯示，計(jì)算機(jī)輔助螺釘置入后CT顯示螺釘置入準(zhǔn)確率達(dá)98%左右[6]。盡管如此，由于脊柱椎弓根局部解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，螺釘置入依然存在較高失敗率，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，脊柱椎弓根螺釘置入術(shù)后CT掃描顯示，有近30%的患者出現(xiàn)螺釘穿透椎弓根側(cè)壁情況[7]。因此，如何提高脊柱椎弓根螺釘置入的準(zhǔn)確性，提高脊柱椎弓根螺釘置入術(shù)療效成為臨床研究的重要內(nèi)容。

橫突上嵴是胸椎橫突上的一根橫向骨嵴，位于橫突中外交界上部，向內(nèi)側(cè)順橫突上部延伸至關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)，并轉(zhuǎn)下鏈接至棘突[8]。橫突上嵴在上關(guān)節(jié)突基底存在明顯的骨性隆起表現(xiàn)，在影像學(xué)檢測(cè)上具有明顯特征，其與上關(guān)節(jié)突中點(diǎn)及椎弓根中心點(diǎn)連線具有極高的力學(xué)穩(wěn)定性，是胸椎椎弓根螺釘置入的最佳區(qū)域之一，也是橫突上嵴胸椎椎弓根螺釘置入法的重要解剖學(xué)依據(jù)。橫突上嵴位置恒定，解剖學(xué)特征明顯，可有效提高橫突上嵴胸椎椎弓根螺釘置入法螺釘置入點(diǎn)準(zhǔn)確性[9]。在這個(gè)基礎(chǔ)上，臨床還需根據(jù)患者局部損傷狀態(tài)確定最終的進(jìn)釘角度，以減少對(duì)椎板周圍組織的損傷，降低患者痛苦，降低術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均顯著低于對(duì)照組，這表明橫突上嵴胸椎椎弓根螺釘置入在安全性上高于傳統(tǒng)手術(shù)。筆者還發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后即刻、末次隨訪的椎體前緣高度、椎體后緣高度值較術(shù)前均顯著提高，且研究組在術(shù)后即刻、末次隨訪均顯著高于對(duì)照組。此外，研究組術(shù)后即刻的Cobb角顯著小于對(duì)照組，術(shù)后末次隨訪研究組的Cobb角丟失度顯著小于對(duì)照組(P<0.05)，提示橫突上嵴胸椎椎弓根螺釘置入法在恢復(fù)脊柱解剖結(jié)構(gòu)，改善脊柱功能上具有顯著療效，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)置釘法置入術(shù)。筆者在隨訪中發(fā)現(xiàn)，研究組的術(shù)后并發(fā)癥率為10.25%低于對(duì)照組的14.71%，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明橫突上嵴胸椎椎弓根螺釘置入法在胸椎骨折治療中具有更高臨床療效。

綜上所述，橫突上嵴胸椎椎弓根螺釘置入法在提高胸椎骨折患者椎弓根螺釘置入準(zhǔn)確性上具有極高價(jià)值，患者術(shù)后臨床療效顯著優(yōu)于傳統(tǒng)置釘法置入術(shù)，且患者術(shù)中出血少，手術(shù)時(shí)間短。

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(2015-04-03收稿 2015-08-20修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)

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Crest of thoracic pedicle screw implantation in the treatment of transverse upper thoracic fracture

PAN Dingkang1，LUO Jun2, and SHAN Yongxing2.

1.Department of Emergency,2.Department of Orthopedics Center,the 173 Clinical Department of NO.421 Hospital of PLA，Huizhou 516001,China

Objective To study the clinical effect of transverse process on the crest of pedicle screw placement in the fracture of thoracic spine. Methods This study used the retrospective method. 73 patients with thoracic spine fracture atre admitted in the Department of Orthopedics from 2012 February to 2014 December. Their fracture treatment and follow-up data were analyzed, and according to the operation method were divided into the study group (39 cases, using the transverse process on the crest of pedicle screw implantation therapy) and control group (34 cases, using the traditional planting nail implantation therapy). The results of follow-up 12 months after operation in the two groups were comparatively analyzed. Results In study group, operative time (189.5±27.9) min, blood loss (420.4±61.5) ml were significantly lower than in control group (P<0.05). In study group vertebral height immediately after surgery and last follow-up (36.1±1.5) mm, edge height of vertebral body (36.2±1.5) mm were significantly higher (P<0.05). Cobb angle immediately after surgery in the study group (4.1±0.7)° was significantly less than in the control group (6.2±0.8)° Lost Cobb angle(P<0.05). after termination of the follow-up in study group (2.3±0.5)° was significantly less than in the control group (3.9±0.8)°(P<0.05). Postoperative complication rate in study group was 10.25%, lower than the 14.71% in the control group but the difference was not statistically significant. Conclusions Using the transverse process on the pedicle screw implantation in the treatment of thoracic vertebral fracture crest, compared with the traditional method of nail implantation, can significantly shorten operation time, reduce intraoperative hemorrhage, be conducive to postoperative patients recovery, and the curative effect is reliable.

transverse process on crest; pedicle screw fixation; thoracic fracture; traditional planting nail method

潘定康，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，E-mail:pandk421@163.com

516001 惠州，解放軍第421醫(yī)院173臨床部：1.急診科，2.骨科中心

R683.1