蔣汶容 何濤 鄭謙 鄭瑋 石冰 楊超 李承浩

口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 華西口腔醫(yī)院唇腭裂外科（四川大學(xué)），成都 610041

自從1878年德國(guó)醫(yī)師Alt首次報(bào)道了腭裂患兒與中耳疾患的密切關(guān)系，腭裂患者的中耳功能狀況開(kāi)始引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的高度關(guān)注。四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院在20世紀(jì)90年代即開(kāi)始了我國(guó)腭裂患兒并發(fā)中耳疾病的流行病學(xué)、診斷、治療、療效以及并發(fā)癥防治等一系列的研究[1-7]。國(guó)內(nèi)外研究[1-8]均顯示腭裂并發(fā)中耳疾病的發(fā)生率明顯高于相同年齡段的正常人群。

目前，對(duì)腭裂并發(fā)中耳功能異常的篩查和治療，已成為腭裂序列治療的常規(guī)內(nèi)容之一。國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者[3-6,8]主張對(duì)有中耳功能異常者進(jìn)行鼓膜切開(kāi)探查，如有中耳積液，則置入壓力平衡管（pressure equilibrium tube，PE）以改善中耳功能。但也有學(xué)者[9]認(rèn)為，部分患兒隨年齡增長(zhǎng)以及腭裂修補(bǔ)術(shù)后，中耳功能異常能自行好轉(zhuǎn)，鼓膜切開(kāi)置管有可能出現(xiàn)鼓膜穿孔等并發(fā)癥，因此主張對(duì)中耳功能異?；级扇”Ｊ刂委?。對(duì)于哪些情況下，應(yīng)采取積極的置管治療，促進(jìn)中耳功能恢復(fù)；哪些情況下，可采取保守治療，靜觀其變，讓中耳功能自行好轉(zhuǎn)，既避免置管并發(fā)癥，又不延誤治療？積極的置管治療的時(shí)機(jī)是在早期的唇裂修補(bǔ)術(shù)時(shí)，還是延后至腭裂整復(fù)術(shù)時(shí)？目前臨床上尚無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)和標(biāo)準(zhǔn)。因此，如何對(duì)術(shù)前中耳功能篩查的指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估選擇最合適的治療方案，對(duì)指導(dǎo)腭裂伴發(fā)的中耳功能異常的治療有重要的臨床意義。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

研究對(duì)象選自四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院唇腭裂外科2004年6月—2010年1月的住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)為：1）非綜合征型唇腭裂患者；2）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)為：1）綜合征型唇腭裂患者；2）由于神經(jīng)系統(tǒng)疾病、代謝性疾病、傳染病、外傷、遺傳因素、噪音所致的聽(tīng)力減退患者；3）耳科測(cè)試前有感冒、上呼吸道感染及增殖體肥大疾病患者；4）鼓膜穿孔側(cè)患耳。

共納入伴發(fā)中耳功能異常腭裂患者的患耳469耳，并對(duì)其中62例同時(shí)有唇裂的腭裂患者的124側(cè)患耳進(jìn)行了縱向追蹤。

1.2 耳科測(cè)試

1.2.1 外耳道和鼓膜視診 四川大學(xué)華西醫(yī)院耳鼻喉科?？漆t(yī)生直視下檢查所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)的患者外耳道及鼓膜，清除耵聹及異物。

1.2.2 聲導(dǎo)抗測(cè)試 四川大學(xué)華西醫(yī)院聽(tīng)力中心?？漆t(yī)生采用GSL-tympstar型聲導(dǎo)抗儀對(duì)患者中耳功能進(jìn)行評(píng)估，測(cè)量包括鼓室圖、鼓室壓、聲導(dǎo)納等。

鼓室圖為以外耳道壓力為橫坐標(biāo)，聲導(dǎo)納為縱坐標(biāo)的變化曲線。根據(jù)曲線的形狀分為A、B、C型和異型鼓室圖。A型：為正常鼓室圖，提示中耳功能正常；B型：提示中耳積液；C型：多見(jiàn)于咽鼓管功能不良，咽鼓管欠通暢；異型：不能將其歸入以上任何一型的鼓室圖，提示中耳功能異常。因B型、C型、異型鼓室圖均存在中耳功能異常，故本研究將這3種類型均歸為異常鼓室圖。

鼓室壓為鼓室內(nèi)的壓力，正常范圍為-150～+150 dapa。

1.2.3 純音測(cè)聽(tīng) 純音測(cè)聽(tīng)檢查需要患者的理解和配合，故一般只適用于3歲以上患者。本研究中有128耳進(jìn)行了純音測(cè)聽(tīng)。正常人語(yǔ)音頻率范圍為500～2 000 Hz，以該范圍內(nèi)的氣導(dǎo)閾值的均數(shù)作為患耳聽(tīng)閾，代表患耳的聽(tīng)力。聽(tīng)閾值在25 dB以下視為正常聽(tīng)閾范圍，聽(tīng)力損失大于25 dB的患耳視為有聽(tīng)力損失。

1.3 資料記錄

記錄項(xiàng)目包括年齡、性別、臨床分類、術(shù)前耳科檢查結(jié)果、手術(shù)時(shí)間及術(shù)式、術(shù)中鼓膜穿刺中耳積液情況。

1.4 數(shù)據(jù)分析

所有資料采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料構(gòu)成比差異分析采用卡方檢驗(yàn)，中耳積液與聲導(dǎo)抗測(cè)聽(tīng)、純音測(cè)聽(tīng)結(jié)果關(guān)系分析采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 各型異常鼓室圖患耳的中耳積液率

對(duì)術(shù)前檢查為異常鼓室圖的469側(cè)患耳，在腭裂修補(bǔ)術(shù)畢進(jìn)行鼓膜穿刺。異常鼓室圖的中耳積液率為33.7%（158/469），其中鼓室圖為B、C、異型者積液率分別為50.3%（97/193）、34.8%（8/23）和20.9%（53/253）。

2.2 各型異常鼓室圖患耳積液與鼓室壓的關(guān)系

B型鼓室圖患耳的鼓室壓一般為正常，其鼓室壓圖較為平坦，無(wú)明顯峰值，故在此僅對(duì)C型與異型鼓室圖進(jìn)行研究。

對(duì)于23側(cè)C型患耳，8側(cè)積液耳的平均鼓室壓為-243.1 dapa；15側(cè)無(wú)積液耳的平均鼓室壓為-193.3 dapa。對(duì)兩組進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，尚不能認(rèn)為積液耳的鼓室壓高于無(wú)積液耳（P>0.05）。

253側(cè)異型鼓室圖患耳中，200例無(wú)積液患耳，其平均鼓室壓為-95.7 dapa；53例積液耳平均鼓室壓為-112.7 dapa，對(duì)兩組進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，尚不能認(rèn)為積液患耳的鼓室壓低于無(wú)積液耳（P>0.05）。同時(shí)以鼓室壓為-150 dapa為分界，將積液耳以及無(wú)積液耳行四格表卡方檢驗(yàn)，尚不能認(rèn)為低于-150 dapa的異常鼓室壓的患耳積液率更高（P>0.05）（表1）。

表1 異型患耳的鼓室壓分布與中耳積液的關(guān)系Tab 1 Relationship between tympanic pressure of type Anomaly and middle ear fluid

2.3 各型異常鼓室圖患耳積液與聽(tīng)力損失的關(guān)系

2.3.1 B型鼓室圖患耳積液與聽(tīng)力損失的關(guān)系 對(duì)于193側(cè)B型患耳中年齡較大患者的60側(cè)耳進(jìn)行了純音測(cè)聽(tīng)，23耳積液，其平均聽(tīng)閾為39.5 dB；37耳無(wú)積液，平均聽(tīng)閾為26.7 dB。對(duì)兩組進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果表明B型鼓室圖且有積液的患耳聽(tīng)力損失明顯高于無(wú)積液患耳（P=0.001）。

2.3.2 異型鼓室圖患耳積液與聽(tīng)力損失的關(guān)系 對(duì)于253側(cè)異型患耳中有68側(cè)進(jìn)行了純音測(cè)聽(tīng)，18耳積液，其平均聽(tīng)閾為32.4 dB；50耳為陰性，其平均聽(tīng)閾為32.6 dB，對(duì)兩組進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果表明異型鼓室圖即使有積液，對(duì)聽(tīng)力的影響也不大（P>0.05）。

由于本研究中C型鼓室圖患耳僅為23側(cè)耳，且患者年齡普遍偏小，不能配合純音測(cè)試的完成，故本研究中未能對(duì)C型鼓室圖患耳積液與聽(tīng)力損失的關(guān)系進(jìn)行討論。

2.4 腭裂患者中耳功能狀況的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)

對(duì)62例唇腭裂患兒的124側(cè)耳間隔1年的兩次鼓室圖變化進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析?；純菏状螠y(cè)試在唇裂修復(fù)術(shù)時(shí)，年齡為3～15個(gè)月，平均年齡為5個(gè)月。6～18個(gè)月后，平均11個(gè)月再次入院行腭裂整復(fù)術(shù)時(shí)，再次行聲導(dǎo)抗測(cè)試（表2）。對(duì)兩組進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，表明在唇裂修復(fù)術(shù)時(shí)至腭裂整復(fù)術(shù)時(shí)，患兒的中耳功能無(wú)明顯變化（P>0.05）。

表2 唇腭裂患者中耳功能的動(dòng)態(tài)變化Tab 2 Changes of various types of tympanograms in both cleft palate and lip

3 討論

1974年，Paradise等[10]首次對(duì)B型鼓室圖患者行鼓膜穿刺，82%～90%的患者有中耳積液。2004年，嚴(yán)福波等[11]報(bào)道B型鼓室圖患耳積液率為90%。鄭瑋[12]大樣本統(tǒng)計(jì)報(bào)道B型鼓室圖患耳積液率為73.3%。以前的學(xué)者大多只關(guān)注B型鼓室圖患者的積液情況。2006年本課題組鄭瑋[12]初次報(bào)道23例異型鼓室圖患耳積液率為43.5%。提示：一般認(rèn)為B型鼓室圖與中耳積液密切相關(guān)的傳統(tǒng)觀念有一定的缺陷，其他類型的異常鼓室圖患者也可能有中耳積液。

本研究在加大樣本量的基礎(chǔ)上對(duì)異型鼓室圖的253耳進(jìn)行了鼓膜穿刺，積液率為20.9%。進(jìn)一步對(duì)中耳積液與中耳鼓室壓的關(guān)系進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析時(shí)，以正常鼓室壓的臨界值-150 dapa為分界，將異型鼓室圖積液耳以及無(wú)積液耳的鼓室壓各分為兩組，積液耳的平均鼓室壓比無(wú)積液耳低17 dapa。行四格表卡方檢驗(yàn)，如果取95%的可信區(qū)間，尚不能認(rèn)為鼓室壓低于-150 dapa時(shí)，患耳積液率會(huì)增高（P>0.05）。但如果將可信區(qū)間放寬到90%，取P值為0.1，則可認(rèn)為鼓室壓低于-150 dapa的患耳積液率更高。

本研究469側(cè)患耳中C型鼓室圖僅23側(cè)，相對(duì)其他類型，樣本量最小。2006年鄭瑋[12]的研究中對(duì)僅有的6側(cè)C型鼓室圖患耳穿刺，積液率為100%。盡管又收集了隨后幾年的病例，仍顯不夠。23例中的8例積液患耳，其平均鼓室壓為-243.1 dapa；15例無(wú)積液耳的平均鼓室壓為-193.3 dapa，二者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但如將P值放寬到0.1，則可認(rèn)為C型鼓室圖積液患耳的鼓室壓與無(wú)積液患耳的鼓室壓有差異。提示：對(duì)于C型鼓室圖的患耳，其鼓室壓越低，積液的可能性越大。

將B型鼓室圖的中耳積液與聽(tīng)力損失程度進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)B型鼓室圖且有積液的患耳聽(tīng)力損失明顯高于無(wú)積液患耳。而異型鼓室圖患耳積液與聽(tīng)力損失的關(guān)系不大。提示：B型鼓室圖且有積液的患耳，應(yīng)該積極治療。筆者建議：對(duì)于B型鼓室圖的患耳，穿刺發(fā)現(xiàn)中耳積液，應(yīng)行鼓膜切開(kāi)置管術(shù)，否則影響聽(tīng)力；而對(duì)于異型鼓室圖的患耳，即使穿刺發(fā)現(xiàn)中耳積液，也可先行保守治療，暫不置管。為何不同類型鼓室圖伴發(fā)的中耳積液，對(duì)聽(tīng)力的影響各異，是否與積液存留的時(shí)間長(zhǎng)短、黏稠度、積液量等因素有關(guān)，有待進(jìn)一步證實(shí)。

對(duì)于鼓膜切開(kāi)置管術(shù)的置管時(shí)機(jī)選擇，雖然已有一些前瞻性研究出現(xiàn)，但是由于缺乏高質(zhì)量、有說(shuō)服力的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，現(xiàn)今并沒(méi)有可靠的臨床治療標(biāo)準(zhǔn)，因此，在這一點(diǎn)上存在較多爭(zhēng)議。許多學(xué)者[4-5,7,13-15]主張?jiān)陔窳颜麖?fù)術(shù)的同時(shí)行PE管置入。Valtonen等[16]對(duì)39例唇腭裂患兒在首次鼓膜切開(kāi)置管后的6年進(jìn)行了追蹤，發(fā)現(xiàn)其中耳狀況、聽(tīng)力水平等都較術(shù)前有顯著的提高，因此也提倡早期鼓膜切開(kāi)置管。Hubbard等[17]比較了24個(gè)在嬰兒期置管（平均置管年齡為3月齡）和24個(gè)分泌性中耳炎進(jìn)展至癥狀明顯時(shí)再置管（平均置管年齡為30月齡）的患兒的中耳功能、語(yǔ)言發(fā)育、行為認(rèn)知、智力及社會(huì)心理等，發(fā)現(xiàn)兩組之間并不存在顯著的差異，而早期置管組出現(xiàn)穿孔、鼓膜鈣化等并發(fā)癥明顯增加。英國(guó)國(guó)家健康臨床優(yōu)化研究院2008年發(fā)布的臨床治療指南建議：在完善的耳科檢查與聽(tīng)力評(píng)估后，在腭裂整復(fù)術(shù)中同期PE管置入。還有一些學(xué)者[18]提出應(yīng)當(dāng)在患兒6～7歲以后，也即咽鼓管功能開(kāi)始發(fā)育之時(shí)，再實(shí)施鼓膜切開(kāi)置管術(shù)。Knapik等[19]甚至提出此類手術(shù)應(yīng)該在患者12歲以后再進(jìn)行。

本研究對(duì)62例唇腭裂患者在唇裂修復(fù)術(shù)時(shí)及腭裂整復(fù)術(shù)時(shí)的中耳狀況縱向追蹤，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)之間的中耳狀況處于較穩(wěn)定狀態(tài)，既無(wú)加重，也無(wú)好轉(zhuǎn)。提示在腭裂整復(fù)術(shù)時(shí)再考慮鼓膜切開(kāi)置管并不會(huì)造成治療時(shí)機(jī)的延誤。另外，考慮患兒在唇裂修復(fù)術(shù)時(shí)外耳道較小，可供手術(shù)操作的空間小，對(duì)手術(shù)精度要求更高，而在進(jìn)行腭裂手術(shù)時(shí)，隨著年齡的增長(zhǎng)，外耳道變寬，手術(shù)操作較易，創(chuàng)傷減小，置管的并發(fā)癥也會(huì)相應(yīng)減少。因此，筆者建議對(duì)有中耳積液的患兒選擇在腭裂整復(fù)術(shù)的同期進(jìn)行PE管的置入。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，多種類型的異常鼓室圖都可能中耳積液，但發(fā)病率不同。鼓室壓低于-150 dapa的異常鼓室圖患耳，應(yīng)在腭裂整復(fù)術(shù)時(shí)穿刺排查；B型鼓室圖且有積液的患耳，應(yīng)該積極治療，在腭裂整復(fù)術(shù)中同期行鼓膜切開(kāi)置管術(shù)，否則可能會(huì)對(duì)聽(tīng)力產(chǎn)生影響；而異型鼓室圖的患耳，即使穿刺發(fā)現(xiàn)中耳積液，也可先行保守治療，暫不置管，但要密切隨訪。1年的縱向追蹤監(jiān)測(cè)表明：在腭裂整復(fù)術(shù)時(shí)行鼓膜切開(kāi)置管，創(chuàng)傷小，且不會(huì)造成治療時(shí)機(jī)的延誤。

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