胎盤(pán)早剝45例臨床分析

陳紅晶 徐愛(ài)萍

(江蘇省 南通市婦幼保健院產(chǎn)科二病區(qū) 226001)

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤(pán)在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱(chēng)為胎盤(pán)早剝。發(fā)病率在國(guó)外為1% ～2%，國(guó)內(nèi)為0.46% ～2.1%。屬于妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，起病急、發(fā)展快，若處理不及時(shí)可危及母兒生命［1］。本文回顧觀察我院近3年收治的45例胎盤(pán)早剝患者的臨床資料，以提高對(duì)胎盤(pán)早剝的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2011年1月～2013年12月我院住院分娩共9600例，其中胎盤(pán)早剝45例，發(fā)生率0.47%(45/9600)。年齡在22～45歲，平均29歲;初產(chǎn)婦30例，經(jīng)產(chǎn)婦15例。孕周小于28周患者11例，28～37周18例，37～40周9例，大于40周7例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)胎盤(pán)剝離面積，將胎盤(pán)早剝分為3度［2］:Ⅰ度胎盤(pán)剝離面積小，臨床常無(wú)癥狀，本組共10例(22.2%);Ⅱ度胎盤(pán)剝離面積約1/3，輕度腹痛或無(wú)腹痛，本組共27例(60.0%);Ⅲ度胎盤(pán)剝離面積≥1/2，本組共8例(17.8%)。

1.3 臨床表現(xiàn)根據(jù)病情嚴(yán)重程度，Sher將胎盤(pán)早剝分為3度:Ⅰ度:患者常無(wú)腹痛或腹痛輕微，貧血體征不明顯;Ⅱ度:主要癥狀為突然發(fā)生持續(xù)性腹痛，腰酸或腰背痛，疼痛程度與胎盤(pán)后積血成正比，無(wú)陰道流血或流血量不多，貧血程度與陰道流血量不相符;Ⅲ度:較Ⅱ度重，患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等休克癥狀，且休克程度大多與陰道流血量不成正比［2］。本組資料45例胎盤(pán)早剝患者中，32例出現(xiàn)陰道出血(71.1%);16例有持續(xù)性腹痛(35.6%);21例有間歇性腹痛(46.7%);10例胎兒窘迫(22.2%);10例休克(22.2%);2例彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)(4.4%);8例無(wú)癥狀(17.8%)。胎盤(pán)早剝程度不同，陰道出血量及腹痛程度也不同。本組資料Ⅰ度胎盤(pán)早剝10例無(wú)明顯腹痛及陰道出血，Ⅱ度27例及Ⅲ度8例胎盤(pán)早剝均有不同程度的陰道出血與腹痛。

1.4 對(duì)母兒影響胎盤(pán)早剝對(duì)母嬰預(yù)后影響極大。貧血、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、DIC、胎兒急性缺氧、胎兒窘迫、圍產(chǎn)兒死亡等發(fā)生率均升高。本組資料產(chǎn)后出血12例(26.7%)，DIC 2 例(4.4%)，胎兒窘迫 13 例(28.9%)，圍產(chǎn)兒死亡10例(22.2%)。

1.5 輔助檢查

1.5.1 B型超聲檢查 典型聲像圖顯示胎盤(pán)與子宮壁之間出現(xiàn)邊緣不清的液性低回聲區(qū)，胎盤(pán)異常增厚或胎盤(pán)邊緣“圓形”裂開(kāi)。

1.5.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及凝血功能檢查。血紅蛋白 ＜60g/L者 3例(6.7%)，60～100g/L者23例(51.1%)，＞100g/L者 19例(42.2%);血小板 ＜100×109/L者6例(13.3%)，纖維蛋白定量 ＜1.5g/L者 1例(2.2%)，凝血酶原時(shí)間 ＞參考值 3s以上者 8例(17.8%)。

2 結(jié)果

45例胎盤(pán)早剝患者中，孕產(chǎn)婦并發(fā)癥28例(62.2%)，其中妊娠期高血壓 20例(44.4%)，胎膜早破 9例(20.0%)，外傷 2 例(4.4%);雙胎妊娠4 例(8.9%);羊水過(guò)多2 例(4.4%);原因不明 8 例(17.8%)。

3 討論

3.1 胎盤(pán)早剝的誘因 胎盤(pán)早剝確切的原因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，主要與高血壓、臍帶因素、創(chuàng)傷、羊水過(guò)多、胎膜早破等因素相關(guān)［3］。由于孕產(chǎn)婦三級(jí)保健制度不斷健全，積極防治妊娠期高血壓疾病等，胎盤(pán)早剝發(fā)生率明顯下降。本組資料顯示妊娠期高血壓為首要原因，20例(44.4%)，其次胎膜早破9例(20.0%)。所以，有妊娠期高血壓的孕婦要積極加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)，做到早發(fā)現(xiàn)，早處理。

3.2 胎膜早破的診斷與鑒別診斷 依據(jù)病史、癥狀、體征，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果作出臨床診斷并不困難。Ⅰ度臨床表現(xiàn)不典型，主要與前置胎盤(pán)鑒別，B型超聲檢查有助于鑒別。Ⅱ度及Ⅲ度胎盤(pán)早剝癥狀及體征較典型，診斷多無(wú)困難，主要與先兆子宮破裂鑒別。B超是最主要的輔助檢查手段，超聲診斷胎盤(pán)早剝的敏感性24%，特異性96%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值53%，就是說(shuō)超聲診斷可能漏診至少一半的病例［4］，因此，超聲檢查陰性者不能排除胎盤(pán)早剝的診斷，在緊急情況下或臨床診斷明確者可不必做超聲，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。

3.3 胎盤(pán)早剝的處理 胎盤(pán)早剝對(duì)母嬰預(yù)后影響極大，一旦確診，除積極糾正一般情況，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，應(yīng)盡快結(jié)束分娩。在分娩方式的選擇上，對(duì)不具備陰道分娩條件者，特別是重型者，一旦診斷成立，無(wú)論胎兒是否存活及胎齡大小均應(yīng)剖宮產(chǎn)終止妊娠。因?yàn)槠蕦m產(chǎn)能迅速取出胎兒、胎盤(pán)，促進(jìn)子宮收縮，減少出血，能迅速阻斷促凝物質(zhì)繼續(xù)進(jìn)入母體血液循環(huán)，阻斷DIC的發(fā)展［5］。本組資料行剖宮產(chǎn)37 例(82.2%)。

3.4 胎盤(pán)早剝的預(yù)防 建立健全孕產(chǎn)婦三級(jí)保健制度，積極防治妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓、腎臟疾病。及早診斷胎盤(pán)早剝很重要，典型的胎盤(pán)早剝?cè)\斷并不困難，臨床漏診者多為不典型病例。對(duì)不典型的胎盤(pán)早剝，要注意識(shí)別征象，動(dòng)態(tài)觀察，反復(fù)檢查，以提高胎盤(pán)早剝的早期診斷率和降低圍產(chǎn)兒死亡率。

［1］謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:129.

［2］謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:131.

［3］金玉蘭.56例胎盤(pán)早剝的診斷分析［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4(2):56.

［4］陳娟，蓋銘英.前置胎盤(pán)及胎盤(pán)早剝的超聲診斷［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2010，26(7):488 ～490.

［5］林楠娟.重度子癇前期并發(fā)胎盤(pán)早剝的臨床分析［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25(16):2733.