李春光 王松巖

經(jīng)尿道前列腺汽化電切術治療23例良性前列腺增生癥的臨床分析

李春光 王松巖

目的 探討在經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(transurethral vaporization of the prostate，TUVP)治療前列腺良性增生癥(benign prstatic hyperplasia，BPH)的手術過程中如何減少術中出血、縮短手術時間、避免前列腺電切綜合征的發(fā)生（transurethral resection synpdrome，TURS）。方法 在對23例患有BPH的患者應用TUVP的治療中使用雙側(cè)葉血供阻斷分隔切除的手術方法切除前列腺組織。結果 全組患者術中損傷小，出血少，手術時間短，無TURS的發(fā)生，術后恢復快，療效滿意。結論 用雙側(cè)葉阻斷血供分隔切除的手術方法經(jīng)尿道切除前列腺治療BPH，操作安全、簡便，能大大地降低術中出血及前列腺電切綜合征的發(fā)生。

前列腺增生癥；術中出血量；血流供應；經(jīng)尿道前列腺汽化電切術

良性前列腺增生癥（benign prstatic hyperplasia，BPH），是一種前列腺中葉腺體實質(zhì)增生的慢性進展性疾病[1]，是導致男性老年患者腎功能不全的誘因之一，且多數(shù)患者年齡較高，長期處理不當，可誘發(fā)患者心、腦血管疾患發(fā)作，甚至危及生命。經(jīng)尿道前列腺電切術(TURP)是治療BPH的金標準[2]，TURP和經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(TUVP)是目前市級以上醫(yī)院治療BPH最常見的手術方法，但術中出血及TURS，一直困擾著泌尿外科醫(yī)生。如何準確地實施電切手術，有效地減少術中出血，縮短手術時間，是避免術中、術后并發(fā)癥的關鍵。本研究在傳統(tǒng)的TURP和TUVP手術方法的基礎上，總結出了分隔切除阻斷前列腺血供的TUVP手術方法，即膀胱頸部5點、7點切除加雙側(cè)葉分隔孤立切除來阻斷前列腺血供的方法。本研究對23例BPH患者實行雙側(cè)葉血供阻斷分隔切除的手術方法，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收納2010年1月～2014年1月長春市第二醫(yī)院收治的患者23例，均為老年男性，年齡65～84歲，平均年齡(74.3±0.5)歲。70歲以上者17例（73.9%），術前經(jīng)超聲、PSA、部分患者行前列腺穿刺活檢，均診斷為BPH，其中既往明確伴有急性尿潴留病史者10例（占43.5%）；伴慢性尿潴留病史14例（占60.9%）；合并腎積水或慢性腎功不全5例（21.7%）；合并冠心病8例（占34.8%）；合并糖尿病4例（17.4%）；合并腔隙性腦梗死11例（47.8%）。平均最大尿流率（Qmax）為（4.5±2.6）mL/s。本組手術均由筆者完成。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 前完善相關理化檢查，合并其它疾病給予相應治療，確定無絕對手術禁忌證。術前1周停用抗凝藥物，手術前夜及術晨清潔灌腸、術區(qū)備皮；術前8h禁食、4h禁水，術前

1h應用抗生素。

1.2.2 手術方法 應用德國KarlStorz持續(xù)灌洗式電切鏡（F24），在腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉后，患者取截石位。戴無菌手套，常規(guī)消毒，鋪無菌巾，連接好電視監(jiān)視系統(tǒng)。術中以5%葡萄糖為沖洗液，合并糖尿病者術中使用3%甘露醇沖洗，沖洗液平面低于膀胱上方60cm水平。電切功率一般為120～140W，電凝功率為60～80W。尿道消毒、潤滑后，直視下邊進鏡邊觀察前后尿道、精阜、前列腺、膀胱頸、膀胱三角區(qū)、輸尿管口、膀胱內(nèi)壁等。電切首先從膀胱頸的5、7點開始，切出2條從膀胱頸到精阜旁的標志溝，寬約1cm，近端深至外科包膜，遠端至精阜兩側(cè)，仔細電凝出血點，尤其是動脈出血。關閉沖洗、觀察此兩處的切除及止血效果滿意后，切除前列腺中葉并修平膀胱內(nèi)口；然后，再于12點位置切出一條從膀胱頸到精阜平面的縱行深達外科包膜的標志溝，將腺體組織分為先對孤立的兩葉。隨后，從12點處開始沿著外科包膜的弧形內(nèi)表面按順時針方向依次切除從1點至4點膀胱頸與精阜之間的前列腺組織，孤立前列腺左葉，僅留4～5點的少量前列腺組織不切斷，于外科包膜內(nèi)表面徹底止血后，迅速切除半游離狀的左側(cè)葉；同法按逆時針方向?qū)ΨQ切除前列腺右側(cè)葉，精心修整精阜近端及兩側(cè)的前列腺組織，使精阜周圍的前列腺尖部組織呈漏斗狀平整的平面，清除膀胱內(nèi)的前列腺組織碎塊，再次關閉沖洗液，在低灌注壓下電凝止血滿意后，膀胱內(nèi)注水，拔出電切鏡；按壓患者下腹部，排尿良好，抬手可止。留置F20～22三腔兩囊尿管，向氣囊注水30～40mL，適當牽引尿管，安返病房，給以膀胱緩慢持續(xù)沖洗，保持尿管通暢。

2 結果

本組23例患者，與以往筆者實施的同體積的前列腺TURP相比，手術耗時均明顯縮短，歷時28～88min，平均（35±5）min；切除前列腺腺體組織49～112g，平均（78±4）g；術中出血少，僅為30～60mL，平均（39±6）mL，均無輸血；無TURS發(fā)生；全組無死亡病例，無尿失禁病例；前列腺穿孔2例，8.7%，術后10d無尿液外滲表現(xiàn)，拔出尿管，治愈出院。術后恢復快，并發(fā)癥少，術后管留置時間為2～10d，平均（3.6±0.4）d。術后3個月膀胱鏡檢查證實，無尿道狹窄和再出血；術后半年患者的國際前列腺癥狀評分（IPSS評分）及生活質(zhì)量評分（QOL評分）均較術前有明顯改善，療效滿意。

3 討論

近年來，隨著中國社會老齡化發(fā)展，BPH的發(fā)病率也逐漸增高[3]，前列腺電切術等微創(chuàng)手術也明顯增加，TURP被譽為治療前列腺增生癥的手術金標準[4-5]。

TUVP是在TURP基礎上發(fā)展而來的，TURP、TUVP與傳統(tǒng)的開放性手術相比，對前列腺組織切除雖然不如傳統(tǒng)的傳統(tǒng)的開放性手術徹底，但足以達到解除患者排尿困難和改善患者生活質(zhì)量的目的。Berry等[6]認為，70歲以上的患者前列腺體積或重量增長一倍需要100年，故將切除前列腺5g，理論上講可將疾病進程推延10年。在市級醫(yī)院TURP和TUVP已經(jīng)基本上取代了傳統(tǒng)的開放性手術，前列腺電切術的手法因術者的經(jīng)驗、對手術的認知及手術習慣的不同而迥然不同。TUVP出血較TURP少，曾有學者[7]稱TUVP為“無血TURP”，但事實不盡如此，由于前列腺解剖結構的特殊性，血供極其豐富，使得術中出血較多，術野不清，手術時間長，TURP和TUVP術后的并發(fā)癥及醫(yī)療事故也不斷出現(xiàn)。如何熟練掌握前列腺電切術，盡量避免術中出血、副損傷，避免前列腺電切綜合征（TURS）等，減少患者痛苦、保障患者生命安全，從而減少醫(yī)療事故，顯得尤為重要。

出血和TURS是TURP和TUVP最常見、最嚴重的并發(fā)癥，處理不及時，可危機患者生命，而引起TURS的常見原因有：(1)手術時間過長，超過90min；(2)前列腺包膜穿孔；(3)前列腺周圍靜脈竇被切開；(4)沖洗液壓力太高，沖洗液平面高于膀胱60cm；（5）沖洗液為低滲，如蒸餾水。后兩點與手術手法無關，國內(nèi)有人認為[8]只需注意降低沖洗袋高度和避免使用蒸餾水，改用5%葡萄糖或3%甘露醇沖洗就可大大改善。而前3點需要術者不斷提高手術經(jīng)驗和技巧，才能達到。如何避免或盡量避免前3點，出血少，術野清晰，解剖層次清楚至關重要。如何減少術中出血，保持術野清晰，應用5、7點切除加雙側(cè)葉分隔切除阻斷前列腺血供的手術方法進行TURP是一個行之有效的方法。

基于前列腺血供的解剖學特點：前列腺腺體的血供豐富，血管分支多數(shù)于膀胱前列腺中央溝及兩側(cè)下行前列腺包膜穿入前列腺實質(zhì)，但是前列腺血供來源主要是膀胱下動脈(74.3%)[8]。此動脈是前列腺增生腺體主要血運供應血管，在膀胱內(nèi)口的5、7點進入前列腺；故先經(jīng)尿道切除此兩點的前列腺組織致包膜可阻斷前列腺的大部分血液供應，如同開放手術于5、7點逢扎一樣。隨之，切除了中葉，也就切斷了前列腺中央溝附近由包膜進入前列腺組織血供，從而大大減少了術中的出血。本法首先阻斷了前列腺的大部分血流供應，尤其是前列腺的側(cè)葉被孤立后，側(cè)葉的前列腺組織基本上處于無血管供應的狀態(tài)，極大的降低術中出血，保證術野清晰，可以在低壓低流量沖洗下對前列腺組織進行快速地的切除，使操作更簡單，提高了手術速度，縮短了手術時間，顯著減少了沖洗液的吸收，從而減少了TURS的發(fā)生，同時，鏡鞘摩擦損傷尿道的時間與次數(shù)也相應減少，從而降低了術后尿道刺激癥狀，尿路感染及尿道狹窄的發(fā)生幾率；而且解剖層次清楚，減少了切穿包膜和損傷靜脈竇的幾率，沖洗液的吸收進一步減少，大大減少了TURS的發(fā)生，從而，保障患者的生命安全，減少了醫(yī)療事故的發(fā)生。

綜上所述，應用5、7點切除加雙側(cè)葉分隔切除阻斷前列腺血供的TUVP手術模式治療BPH，在許多方面優(yōu)于其它經(jīng)尿道汽化電切術的手術方法：（1）解剖層次清楚，出血少，術野清晰，易于學習和掌握；（2）手術時間明顯縮短，減少了前列腺電切綜合征的發(fā)生；（3）經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術也面臨同樣的問題，故5、7點切除加雙側(cè)葉分隔切除阻斷前列腺血供的手術模式也同樣適用于經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術。目前，對BPH的治療尚未發(fā)現(xiàn)有完美的治療方案，本研究開展的病例有限，隨訪不足，缺乏更遠期的療效判定。

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[8] 吳階平，顧方六，郭應祿，等.吳階平泌尿外科學[M].濟南：山東科學技術出版社，2004：1188-1221.

Objective To investigate or study how to reduce the bleeding,to shorten the operative time and to avoid TURS during the operation of using TUVP to treat BPH. Methods In 23 cases of patients with BPH were all treated by TUVP of removing the prostate tissue by separating two lateral leaves to block the blood supply of the prostate. Results Less injury and bleeding during the operation,faster recovery and no TURS after the operation.The results were satisfactory. Conclusion It is safe,convenient,less blooding and TURS, by using TUVP of removing prostate tissue by separating two lateral leaves to block the blood supply of the prostate to treat BPH.

Prostatic hyperplasia; Blood loss during surgery; Supply blooding; Transurethral vaporization of the prostate

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.15.016

吉林 130062 長春市第二醫(yī)院外二科 （李春光） 130021 吉林省人民醫(yī)院腎病科（王松巖）

李春光 E-mail：85722762@qq.com