陳鵬

甲狀腺全切除或近全切除術(shù)治療180例甲狀腺癌的手術(shù)體會(huì)

陳鵬

目的 研究甲狀腺全切除或近全切除術(shù)治療甲狀腺癌的臨床效果。方法 收集180例甲狀腺癌患者的臨床資料進(jìn)行研究，其中，有143例在全身麻醉狀態(tài)下行甲狀腺全切除術(shù)，37例行近全切除術(shù)。結(jié)果 術(shù)后16例患者出現(xiàn)短期或一次性低血鈣情況，約占8.9%；23例患者出現(xiàn)短暫性聲音嘶啞，約占12.8%，經(jīng)過積極對(duì)癥治療，患者自行康復(fù)。對(duì)患者進(jìn)行3年隨訪，患者均存活，均無淋巴及轉(zhuǎn)移、腫瘤復(fù)發(fā)等情況。結(jié)論 甲狀腺全切除或近全切除術(shù)是治療甲狀腺癌的有效方式，嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范的手術(shù)操作方式，能有效提高手術(shù)成功率。

甲狀腺癌；甲狀腺全切除；近全切除術(shù)

臨床上，甲狀腺癌是一種較為常見的病癥，發(fā)病率非常高[1]，手術(shù)是治療甲狀腺癌的有效方式，甲狀腺全切或近全切是較為常見的術(shù)式。鑒于手術(shù)操作方式的復(fù)雜性和專業(yè)性，稍有不慎將會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。為了進(jìn)一步總結(jié)甲狀腺全切除或近全切除術(shù)治療甲狀腺癌的手術(shù)體會(huì)，本研究收集了2010年1月～2012年1月青海大學(xué)附屬醫(yī)院收治的180例甲狀腺癌患者的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月～2012年1月青海大學(xué)附屬醫(yī)院收治的180例甲狀腺癌患者臨床的資料，上述患者均與甲狀腺癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)相吻合，且無嚴(yán)重手術(shù)禁忌證[3]。排除合并嚴(yán)重心、腎疾病患者。其中男93例，女87例，年齡16～70歲，平均（39.2±1.8）歲。138例乳頭狀癌，25例濾泡狀癌，8例淋巴瘤，9例髓樣癌。臨床分期標(biāo)準(zhǔn)：32例患者I期，44例患者II期，89例患者III期，15例IV期。

1.2 手術(shù)方法 在全身麻醉狀態(tài)下行甲狀腺全切除或近全切除術(shù)，其中，有143例在全身麻醉狀態(tài)下行甲狀腺全切除術(shù)，37例行近全切除術(shù)。對(duì)于髓樣癌患者與乳頭狀癌患者，還需實(shí)施常規(guī)淋巴結(jié)清掃術(shù)。手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，所有分化型患者接受131I清除治療，并進(jìn)行TBS聯(lián)合STG動(dòng)態(tài)監(jiān)測。若患者出現(xiàn)癌轉(zhuǎn)移、癌復(fù)發(fā)等情況，選擇131I內(nèi)放射治療。具體手術(shù)操作步驟如下：第一，前期準(zhǔn)備工作。成功麻醉后，患者平臥，背背部抬高15°，頭后仰、頸過伸位。在患者前下頸部為作6cm弧形切口。將帶狀肌與甲狀腺分離，全面檢查病灶情況并進(jìn)行組織冰凍片檢查。對(duì)于乳頭癌與髓樣癌患者，需進(jìn)行淋巴清掃。第二，具體操作要點(diǎn)：該手術(shù)方式可分為一般性操作和精細(xì)化操作兩個(gè)環(huán)節(jié)。一般操作：將患者斷懸韌帶，斷峽部，氣管前間隙進(jìn)行分離，并將椎葉全部切除。將環(huán)甲間隙分離，并將甲狀腺上動(dòng)靜脈分別結(jié)扎。再將甲狀腺中靜脈屬支、甲狀腺最下動(dòng)靜脈分屬支、下1/3氣管旁筋膜進(jìn)行分離結(jié)扎。精細(xì)化操作：成功分辨上甲狀旁腺后，將其上方血管進(jìn)行分離、結(jié)扎，并沿著腺體被膜精細(xì)化分離，向?qū)?cè)下方牽引腺體，分離過程中緊貼真被膜并將細(xì)小動(dòng)靜脈分屬支結(jié)扎。轉(zhuǎn)至氣管附近，向上內(nèi)分離切斷氣管旁側(cè)筋膜與部分小血管，向?qū)?cè)上方牽引腺體，在具體分離過程中應(yīng)及時(shí)避開喉返神經(jīng)。切斷Berry韌帶，成功切除腺葉。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后16例患者出現(xiàn)短期或一次性低血鈣情況，約占8.9%；23例患者出現(xiàn)短暫性聲音嘶啞，約占12.8%，經(jīng)過積極對(duì)癥治療，患者自行康復(fù)。無永久性低血鈣、喉返神經(jīng)損傷、死亡等病例。

2.2 術(shù)后隨訪 手術(shù)期間、住院期間均無患者死亡病例，對(duì)患者進(jìn)行3年隨訪，患者均存活，切無淋巴及轉(zhuǎn)移、腫瘤復(fù)發(fā)、骨髓抑制、嚴(yán)重臟器官損傷等情況。

3 討論

3.1 甲狀腺全切除或近全切除術(shù)重要價(jià)值 近年來，甲狀腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，相關(guān)研究資料證實(shí)，甲狀腺癌已經(jīng)成為發(fā)病率增長最快的惡性腫瘤，需引起社會(huì)各界的廣泛關(guān)注[4]。目前來說，手術(shù)是治療甲狀腺癌的有效途徑，尤其是在西方等發(fā)達(dá)國家，甲狀腺全切或近全切成為了治療甲狀腺癌的首要方式。在我國，對(duì)于分化型甲狀腺癌是否適合全切治療，尚未形成統(tǒng)一定論[5]。本研究認(rèn)為，全切除治療比較徹底，可最大程度清除病灶組織。與此同時(shí)，全切除治療后，可進(jìn)行TBS聯(lián)合STG動(dòng)態(tài)監(jiān)測，一旦患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處或局部轉(zhuǎn)移，就可盡早接受131I內(nèi)放射治療，及時(shí)控制病情。131I內(nèi)放射治療緩解期比較長，而且療效可靠、不良作用小。筆者主張，選擇術(shù)式的關(guān)鍵在于如何保障患者安全。站在患者身心負(fù)擔(dān)或徹底性治療原則角度分析，若能保障喉返神經(jīng)與甲狀旁腺安全，全切除是治療該疾病的最合理方式，利大于弊。

3.2 被膜解剖法 被膜解剖法指的是全部靠近腺體真被膜分離結(jié)扎血管的操作[6]，在具體操作過程中，需要保持足夠耐心，放慢速度，沿著真被膜將小血管進(jìn)行逐一結(jié)扎。在這一過程中，需仔細(xì)分辨甲狀旁腺、血供情況。通過這種操作方式，能有效保護(hù)甲狀旁腺、血供組織的安全，有效降低喉返神經(jīng)麻痹、甲狀腺功能永久減退概率。臨床上應(yīng)用被膜解剖法難度不大，只需要嚴(yán)格、謹(jǐn)慎、細(xì)致地進(jìn)行操作，一般不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。被膜解剖法在西方國家廣泛應(yīng)用，并取得了顯著療效。筆者建議，我國醫(yī)務(wù)人員需要加強(qiáng)對(duì)被膜解剖法的研究，與此同時(shí)，在甲狀腺切除中，盡可能從“保護(hù)喉返神經(jīng)”理念，轉(zhuǎn)向“保護(hù)甲狀腺與血供”理念。徹底打破傳統(tǒng)治療中“上近下遠(yuǎn)”的觀點(diǎn)，積極采用被膜解剖法、上近下近手術(shù)操作原則，才能真正提高甲狀腺癌的治療水平。

3.3 甲狀腺全切除或近全切除術(shù)注意事項(xiàng) 辨認(rèn)與保留甲狀旁腺、血供技術(shù)要求非常高，一旦操作失誤，將會(huì)損傷甲狀旁腺組織[7]。筆者建議，在嚴(yán)格遵循被膜解剖法基礎(chǔ)上，還應(yīng)該提高手術(shù)的專業(yè)性與精細(xì)化程度。第一，保障術(shù)野清晰、干燥，一旦術(shù)野有血液浸染，需停止操作，使用生理鹽水清洗干凈后方可進(jìn)行。第二，嚴(yán)格按照分離結(jié)扎方式處理進(jìn)出腺體小血管，避免使用電刀或電凝方式。第三，手術(shù)操作輕柔，避免紗布填塞、吸引等刺激。另外，保護(hù)纖細(xì)動(dòng)靜脈，在手術(shù)過程中同樣重要。一旦機(jī)體失去充足血供，即便甲狀旁腺保留完整，也會(huì)出現(xiàn)萎縮癥狀。在腺葉側(cè)腹區(qū)操作中，應(yīng)按照全面推進(jìn)原則，及時(shí)將與甲狀旁腺血供有關(guān)的平行血管完好納入下方。通過這種操作方式，能順利解決這一問題[8]。

從整體上來說，被膜解剖精細(xì)化操作技術(shù)，一方面能較好地保護(hù)患者喉返神經(jīng)，一方面能促進(jìn)甲狀旁腺的有效分離。鑒于手術(shù)方式是緊貼真被膜進(jìn)行游離結(jié)扎，喉返神經(jīng)只在喉前部位靠近甲狀腺，因此，在手術(shù)過程中只需在解剖到近中腹側(cè)被膜和最后斷Berry韌帶時(shí)加強(qiáng)操作謹(jǐn)慎性，便可順利避免對(duì)正常組織的損傷。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后16例患者出現(xiàn)短期或一次性低血鈣情況，23例患者出現(xiàn)短暫性聲音嘶啞，約占12.8%，經(jīng)過積極對(duì)癥治療，患者自行康復(fù)。對(duì)患者進(jìn)行3年隨訪，患者均存活，提示甲狀腺全切除或近全切除術(shù)對(duì)于甲狀腺癌治療的重要價(jià)值，與此同時(shí)，甲狀腺全切并不需要刻意進(jìn)行喉返神經(jīng)分離，因此，損傷喉返神經(jīng)的可能性較小。

綜上所述，甲狀腺全切除或近全切除術(shù)是治療甲狀腺癌的有效方式，只要嚴(yán)格遵守手術(shù)操作原則、提高手術(shù)操作專業(yè)性，就能全面提高手術(shù)成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得進(jìn)一步研究探討。

[1] 張濱，李福榮，馮江，等.甲狀腺全切治療分化型甲狀腺癌的臨床意義和并發(fā)癥分析[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2013，21(9):1967-1969.

[2] 魏偉，何向輝，章志翔.分化型甲狀腺癌的外科治療[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2012，16(1):22-24.

[3] 田文，姚京.甲狀腺全切除術(shù)在甲狀腺癌外科治療中的價(jià)值及合理選擇[J].中國實(shí)用外科雜志，2014，34(1):52-54.

[4] 劉安，李云梅.改良甲狀腺次全切除術(shù)的臨床應(yīng)用體會(huì)[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，7(24):71-72.

[5] 徐先發(fā)，唐玲，李洪躍，等.甲狀腺全切除術(shù)的安全性及有效性探討[J].臨床外科雜志，2013，18(5):329-331.

[6] 崔勇.甲狀腺全切除或近全切除術(shù)治療甲狀腺癌的手術(shù)體會(huì)[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2013，8(33):119-120.

[7] 趙小立.總結(jié)甲狀腺癌時(shí)甲狀腺全切除或近全切除手術(shù)的操作經(jīng)驗(yàn)[J].中國醫(yī)藥指南，2014，12(4):126-127.

[8] 范江艷，李如紅，劉少波，等.甲狀腺全切除或近全切除術(shù)治療甲狀腺癌的臨床療效分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，13(7):674-675.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.31.006

青海 810001 青海大學(xué)附屬醫(yī)院 （陳鵬）