彭文生 陳軍波 朱春英

部分骨瓣漂浮網(wǎng)織固定術(shù)在開顱術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)

彭文生 陳軍波 朱春英

目的 探討部分骨瓣漂浮網(wǎng)織固定術(shù)在開顱手術(shù)中的應(yīng)用。方法 隨機(jī)選取行開顱手術(shù)的患者172例，其中觀察組（n=86）采用部分骨瓣漂浮網(wǎng)織固定術(shù)；對照組（n=86）采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)。對2組患者術(shù)后腦脊液壓力變化情況及死亡率情況開展對比分析。結(jié)果 治療15d后觀察組患者的腦脊液壓力為（1.65±0.08）kPa，死亡率為3.49%；對照組患者的腦脊液壓力為（1.57±0.06）kPa，死亡率為9.30%，2組數(shù)據(jù)死亡率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 部分骨瓣漂浮網(wǎng)織固定術(shù)應(yīng)用于重度顱腦損傷患者的開顱手術(shù)中，能夠達(dá)到充分減壓的目的，手術(shù)之后，對于患者的頭顱外觀不會(huì)有太大影響，患者的顱骨修復(fù)更加的簡便，具有非常好的臨床應(yīng)用效果。

部分骨瓣漂浮網(wǎng)織固定術(shù)；開顱手術(shù)

重度顱腦損傷的患者，由于出現(xiàn)嚴(yán)重的腦挫裂傷、顱內(nèi)出血等癥狀，并伴隨有惡性顱內(nèi)壓增高，很容易導(dǎo)致患者的致死、致殘[1]。在對這類患者實(shí)施開顱手術(shù)的過程中，目前常用的手術(shù)方法是標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)，該種手術(shù)方法對于患者腦挫傷及血腫的清除具有積極的作用。但是手術(shù)之后，由于具有大面積的顱骨缺損，后期的塑性難度很大，并且該種手術(shù)方法產(chǎn)生的手術(shù)費(fèi)用高，癲癇、腦室穿通畸形、腦積水等并發(fā)癥的發(fā)生率較高[2]。相對而言，部分骨瓣漂浮網(wǎng)織固定術(shù)在開顱手術(shù)中具有非常好的應(yīng)用效果，本文主要研究該手術(shù)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江西省峽江縣人民醫(yī)院中度顱腦損傷患者172例，其中男98例，女74例，年齡10～70歲，均分為對照組與觀察組（n=86）。觀察組有65例減速傷，21例加速傷；10例打擊傷，14例墜落傷，62例車禍傷；對照組67例減速傷，19例加速傷；8例打擊傷，16例墜落傷，62例車禍傷。172例患者GCS評分均＜8分，其中頭部CT檢查合并有顱內(nèi)血腫40～150mL，中線位移處于0.8～2.2cm。觀察組與對照組患者的性別、年齡、病情等基本資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 觀察組患者部分骨瓣漂浮網(wǎng)織固定術(shù)，先在患者的顳骨上部鉆1個(gè)骨孔，切開硬膜之后，將血性腦脊液及一些液化血腫放出，以達(dá)到初步減壓的目的。在患者的額頂部鉆孔將顱骨鋸開，將骨瓣取出，并要將顳骨咬除達(dá)蝶骨嵴，使顳窩及蝶骨平臺予以顯露，手術(shù)過程中的骨窗可以達(dá)到12cm×15cm，有時(shí)會(huì)更大。在顯微鏡下，將患者的受損腦組織及血腫予以清除，在為患者徹底止血之后，應(yīng)用腦壓板將疝出的顳葉抬起，在硬膜的懸吊過程中，應(yīng)該注意縫線的保留，將額頂部硬膜縫合完成之后，需要將額頂部的骨瓣進(jìn)行復(fù)位，并要在骨瓣中央進(jìn)行鉆孔。在鉆孔處的硬膜上進(jìn)行一針縫合，并要將縫線保留，將縫線進(jìn)行交叉打結(jié)，使其呈網(wǎng)織狀，應(yīng)用其將額頂部骨瓣漂浮予以固定，并要應(yīng)用人造硬膜減張、附近筋膜或者顳肌縫合封閉顳部硬膜腔。在硬膜的內(nèi)外需要各置1個(gè)引流管，硬膜下的引流管由外側(cè)的裂出，應(yīng)該盡可能的深入使其達(dá)到或者是接近鞍上池，這能夠有效的引流腦基底池血性腦脊液。顳部減壓窗的減壓窗的大小最大為11cm×10cm。對患者實(shí)施局部減壓包扎之后，手術(shù)完成。對照組患者采用標(biāo)準(zhǔn)的大骨瓣開顱手術(shù)進(jìn)行治療，這種手術(shù)方法與對照組的標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)最顯著的差別在于漂浮額頂部骨瓣，并遺留顳部減壓窗，這種手術(shù)方法在大多數(shù)重度顱腦損傷患者中都適用。

手術(shù)后第3、5、7、15天，對患者實(shí)施腰穿測腦脊液壓力的測定，測定時(shí)間為早上8：00患者實(shí)施甘露醇靜脈滴注之前。

1.3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 對于患者的治療效果采用格拉斯哥預(yù)后評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（簡稱GOS）進(jìn)行評價(jià)，恢復(fù)良好即GOS評分為5分，輕度殘疾患者GOS評分為4分；中度、重度殘疾GOS評分為3分；長期昏迷（植物生存）GOS評分為2分；死亡患者GOS評分為1分[3-4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次試驗(yàn)的數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者療效比較 觀察組26例恢復(fù)良好，22例輕殘，20例中殘，13例重殘，2例植物生存，3例死亡（3.49%）；對照組25例恢復(fù)良好，25例輕殘，17例中殘，9例重殘，2例植物生存，8例死亡（9.30%）,死亡率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 2組患者手術(shù)后腰穿測腦脊液壓力變化比較 2組患者的腦脊液的壓力都在手術(shù)后的5～7d達(dá)到最大值，15d后大致恢復(fù)正常，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者術(shù)后不同時(shí)間腦脊液壓力的變化情況（±s，kPa）

表1 2組患者術(shù)后不同時(shí)間腦脊液壓力的變化情況（±s，kPa）

手術(shù)后不同時(shí)間的腦脊液壓力組別例數(shù)術(shù)后3d術(shù)后5d術(shù)后7d術(shù)后15d對照組862.38±0.073.69±0.073.78±0.131.57±0.06觀察組862.45±0.063.67±0.113.83±0.121.65±0.08

3 討論

標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)在重度顱腦損傷中具有較好的治療效果，但是在其治療結(jié)束后，會(huì)留有大面積的顱骨缺損，對患者的形象產(chǎn)生嚴(yán)重影響，修補(bǔ)起來具有較大難度，在增加患者心理負(fù)擔(dān)的同時(shí)，又增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。部分骨瓣漂浮網(wǎng)織固定術(shù)應(yīng)用于開顱手術(shù)中，既能夠很好的解決顱內(nèi)減壓的問題，又能夠有效的避免出現(xiàn)大面積的顱骨缺失，具有非常好的應(yīng)用效果[5]。本次研究中，將部分骨瓣漂浮網(wǎng)織固定術(shù)的臨床應(yīng)用效果與標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)的臨床應(yīng)用效果進(jìn)行了對比分析，兩者的GOS評分及腦脊液的壓力變化沒有明顯的差異，但是前者的并發(fā)癥的發(fā)生率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于后者，并且該種手術(shù)方式在手術(shù)過程中，對患者的顱骨損傷較小，具有更好的臨床應(yīng)用效果。

部分骨瓣漂浮網(wǎng)織固定術(shù)具有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）手術(shù)過程中所能夠獲取的骨窗更大，清除額顳部血腫及壞死失活的腦組織和較徹底的止血[6]；（2）部分患者可避免二次開顱，既減輕了患者經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)，又杜絕了二次手術(shù)帶來的各種并發(fā)癥；（3）術(shù)野清晰，為手術(shù)顯微鏡微創(chuàng)止血、清除血腫提供了極大便利，可最大程度保護(hù)微小血管及健康腦組織，將手術(shù)創(chuàng)傷減到最低[7]；（4）能夠有效的克服早期大面積顱骨缺損、腦組織失去保護(hù)所產(chǎn)生的不安全感，減少由于頭位改變與外界壓力所導(dǎo)致的煩躁、失眠、頭痛、頭暈等顱骨缺損綜合征[8]。

綜上所述，在重度顱腦損傷患者的治療過程中，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱手術(shù)及部分骨瓣漂浮網(wǎng)織固定術(shù)是其臨床治療過程中常用的兩種手術(shù)方式，但是后者在治療結(jié)束后能夠有效避免大面積的顱骨缺失，并且并發(fā)癥的發(fā)生率更低，臨床應(yīng)用效果更好，值得在臨床應(yīng)用中推廣。

[1] 潘文勇，李平，豐育功.部分骨瓣漂浮網(wǎng)織固定術(shù)在開顱術(shù)中的應(yīng)用[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2013，14(10):25-28.

[2] 潘文勇，李平，楊鐵英，等.改良標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷[J].青島醫(yī)藥衛(wèi)生，2006，38(5):331-332.

[3] 盧煒鵬，林友城，郭協(xié)力，等.冠狀切口大骨瓣開顱術(shù)治療雙額葉腦挫裂傷25例臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20(7):2167-2168.

[4] 李志峰，譚彬，黎珊.改良標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱手術(shù)治療重型顱腦損傷的應(yīng)用研究[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2012，14(22):376-377.

[5] 方戰(zhàn)艦，湯崇輝，傅小君，等.骨瓣回納開顱術(shù)在高血壓腦出血患者中的應(yīng)用[J].心腦血管病防治，2012，12(4):311-313.

[6] 張春城，李忠亮，董毓卿.兩種開顱術(shù)治療重癥顱腦損傷臨床比較觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，17(3):314-315.

[7] 賈琳，彭涌，賈凌暉，等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)在重型對沖性額顳葉挫裂傷中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2006，22(20):2387-2389.

[8] 黎開宇，李斌，陳昶春.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，13(36):168-169.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.31.047

江西 341400 江西省峽江縣人民醫(yī)院 （彭文生 陳軍波） 江西省峽江縣水邊衛(wèi)生院 （朱春英）