曹變娜 羅明燕 李芳

腹腔鏡聯(lián)合子宮動脈栓塞術(shù)在易出血的子宮瘢痕妊娠治療中的應用

曹變娜 羅明燕 李芳

目的 探討腹腔鏡聯(lián)合子宮動脈灌注與栓塞術(shù)在易出血的子宮瘢痕妊娠治療中的應用價值。方法 回顧分析診斷為CSP的10例有易出血傾向患者的臨床資料，對該類CSP患者先采用子宮動脈灌注與栓塞，24～48h內(nèi)聯(lián)合腹腔鏡清除妊娠組織。結(jié)果 本組患者均先行介入治療，9例患者在腹腔鏡下完成手術(shù)，1例中轉(zhuǎn)開腹，均治愈并保留子宮，平均手術(shù)時間(67.00±0.28)min，平均手術(shù)出血量(79.00±0.20) mL。腹腔鏡手術(shù)成功率90%，術(shù)后2d患者血β-HCG明顯下降，降至正常時間平均(11.00±0.09)d，超聲顯示子宮恢復正常時間平均(11.00±0.82)d，術(shù)后月經(jīng)復潮時間平均(32.00±0.82)d。術(shù)后得病理結(jié)果證實，無1例并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論 子宮動脈灌注與栓塞聯(lián)合腹腔鏡治療易出血的子宮瘢痕妊娠是目前較安全有效的治療措施。

子宮瘢痕妊娠；腹腔鏡；介入治療

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy, CSP）是指孕囊、受精卵或胚胎著床于剖宮產(chǎn)切口瘢痕上，是一種罕見而又危險的異位妊娠。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升，CSP發(fā)生率逐漸升高。該病確切病因尚不清楚，嚴重出血、子宮穿孔和繼發(fā)感染是CSP的3個特點，病情較為兇險，在臨床中常會因為大出血難以控制導致患者子宮被切除。因此，若是能夠盡早地對CSP患者進行診斷治療，給予合適的處理措施，可有效降低并發(fā)癥發(fā)生的幾率。目前，CSP治療上仍處于探索階段，尚無統(tǒng)一的治療方案，多采取個體化治療。本研究回顧性分析診斷為CSP的10例有易出血傾向患者的臨床資料，對該類CSP患者先采用子宮動脈灌注與栓塞，24～48h內(nèi)聯(lián)合腹腔鏡清除妊娠組織治療CSP10例，取得不錯的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江西省婦幼保健院2013年1月～2014年4月收治的應用腹腔鏡聯(lián)合子宮動脈栓塞術(shù)治療易出血的CSP患者10例，患者年齡23～40歲，平均(30.10±0.18)歲；剖宮產(chǎn)術(shù)式均為子宮下段橫切口，子宮瘢痕妊娠距末次剖宮產(chǎn)時間1～14年，平均(4.10±0.82)年；有1次剖宮產(chǎn)史者6例，2次剖宮產(chǎn)史3例，3次剖宮產(chǎn)史1例；停經(jīng)時間48d～5個月，平均(91.00±0.14)d；1例無陰道流血，9例陰道流血2.5h～90d，平均(26.00±0.64)d。術(shù)前血β-HCG值453.3～90445mIU/L，平均9859.07mIU/L。3例入院前未治療，7例曾在外院進行相關(guān)治療，其中2例因中孕行利凡諾引產(chǎn)、術(shù)后反復陰道出血，2例因早孕行人工流產(chǎn)術(shù)，3例因早孕行藥物流產(chǎn)及多次清宮操作（其中1例突然出現(xiàn)陰道大量出血、給予宮腔內(nèi)塞碘仿紗布壓迫止血后急診轉(zhuǎn)入本院）。

1.2 診斷 根據(jù)病史、體格檢查、子宮彩色多普勒超聲檢查、盆腔MRI檢查結(jié)果做出臨床診斷。CSP的超聲診斷標準按照1997年Godin等［1］提出的標準：（1）宮腔空虛，宮頸管內(nèi)無妊娠囊；（2）妊娠囊或混合性包塊位于子宮前壁峽部宮頸內(nèi)口水平或既往剖宮產(chǎn)瘢痕部位；（3）妊娠囊或包塊與膀胱壁間的子宮肌層變薄或連續(xù)性中斷。本組患者中3例彩超檢查剖宮產(chǎn)切口瘢痕處可見妊娠囊，并且1例可見胎心搏動；7例彩超檢查剖宮產(chǎn)切口瘢痕處可見妊娠病灶侵入肌層，距漿膜層小于5mm，突向漿膜，包塊周圍血流豐富，其中環(huán)狀血流4例，樹枝狀血流1例；局部包塊3.3～9.7cm。血β-HCG均增高,波動453.3～90445mIU/L。9例MRI檢查病灶均位于子宮前下壁，呈圓形或類圓形，病灶內(nèi)信號不均勻，表現(xiàn)為混雜長T1混雜長T2信號影，妊娠囊或妊娠病灶種植于瘢痕深部，向子宮肌層生長或同時向子宮肌層及宮腔生長，妊娠囊植入子宮肌層較深，與局部肌層粘連較嚴重，妊娠處子宮壁明顯較菲薄或連續(xù)性中斷；其中6例妊娠囊或妊娠病灶較大，突出于子宮輪廓外，甚至壓迫膀胱；2例提示胎盤植入伴出血，突破漿膜層；1例因人流過程中陰道大量出血轉(zhuǎn)我院急診手術(shù)未行MRI檢查。

1.3 方法

1.3.1 介入治療 入院后完善實驗室檢查，10例患者均取仰臥位，采用Seldinger技術(shù)局麻下經(jīng)右側(cè)股動脈逆行穿刺成功后置人5F動脈鞘，5FCobra導管依次對雙側(cè)子宮動脈行超選擇性造影，甲氨蝶呤(MTX)50mg、抗生素緩慢向子宮動脈注入，再用適量明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動脈。復查造影，9例妊娠病灶及子宮螺旋動脈血管征消失，子宮動脈主干栓塞呈忤狀，栓塞效果滿意。另有1例術(shù)后仍見交通支，后行雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)。

1.3.2 手術(shù)方法 于介入治療后24～48h內(nèi)，在全身麻醉下行腹腔鏡手術(shù)，常規(guī)腹腔鏡操作，探查CSP病灶范圍，病灶大小，剖宮產(chǎn)切口瘢痕與膀胱的關(guān)系、是否存在粘連等情況后，打開子宮膀胱反折腹膜，適度下推膀胱，于病灶周圍注射垂體后葉素(hypophysin，3U/L)，于腹腔鏡下迅速剔除子宮前壁峽部CSP病灶處組織，可吸收線間斷縫合肌層后，連續(xù)縫合漿膜層修復子宮。

1.3.3 隨訪 術(shù)后第2天復查血β-HCG，以后每周復查，直至降為正常至月經(jīng)來潮為止。術(shù)后1個月、2個月、3個月、半年復查，隨訪月經(jīng)、腹部自覺癥狀、子宮恢復情況及術(shù)后妊娠情況等。

2 結(jié)果

腹腔鏡下見有1例向肌層及宮腔生長，8例突向漿膜層及膀胱，1例出血多中轉(zhuǎn)開腹并保留子宮。手術(shù)時間60～140min，平均(67.00±0.28)min；術(shù)中出血10～700mL，平均(79.00±0.20) mL；血β-HCG降至＜5U/L時間2～21d，平均(11.00±0.09) d；超聲檢查子宮恢復正常的時間7～28d，平均(11.00±0.82)d，術(shù)后30～41d月經(jīng)復潮，平均(32.00±0.82)d。中轉(zhuǎn)開腹的l例患者妊娠病灶較大，侵蝕膀胱淺肌層，雖然術(shù)前已栓塞雙側(cè)髂內(nèi)動脈，但術(shù)中因切開妊娠病灶后出血仍迅猛而中轉(zhuǎn)開腹保留子宮。余9例手術(shù)野清晰，出血少。術(shù)后病理結(jié)果為變性壞死的絨毛組織。10例術(shù)后均避孕，目前尚無再次妊娠病例。

3 討論

Seow等［2］估計發(fā)CSP生率為1∶2226，有1次剖宮產(chǎn)史的婦女CSP發(fā)生率為0.15%，有2次及以上剖官產(chǎn)史的婦女CSP發(fā)生率為6.1%。隨著CSP發(fā)生率的增加，及一旦發(fā)生經(jīng)常需切除子宮的嚴重后果，該病逐漸受到人們的關(guān)注。CSP的發(fā)病機制目前尚不清楚，但是對其病理特點進行分析可發(fā)現(xiàn)妊娠囊是種植于子宮疤痕處的，并非是在子宮腔內(nèi)，所以若采用刮宮或負壓吸宮術(shù)等傳統(tǒng)的方式對妊娠組織進行清除，很可能會出現(xiàn)因疤痕處薄弱，引起子宮穿孔，造成大量的復膜內(nèi)或子宮出血，使患者出現(xiàn)失血性休克癥狀，最終切除子宮或?qū)颊叩纳踩斐蓢乐赜绊憽?/p>

降低剖宮產(chǎn)率是預防CSP的關(guān)鍵，而正確診斷和治療是影響CSP預后的重要因素。CSP的治療目標是在孕囊破裂出血之前，殺滅胚胎、減少出血并保留患者的生育功能。近年來，隨著醫(yī)學影像技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲診斷、彩色多普勒超聲及MRI等均在CSP的早期診斷中得到廣泛應用。多數(shù)學者認為，CSP若可在早期得到明確診斷，那么便應該及時選擇合適的方式進行治療，終止妊娠，但目前對于早期CSP的治療卻沒有一個統(tǒng)一的規(guī)范。較多文獻認為宮腔鏡手術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合局部或全身MTX藥物治療等方法，均能達到治療CSP的目的，并獲得滿意的結(jié)局。但以上方法治療后瘢痕的厚度與治療前比較沒改變，或者更加菲薄，不利于從根本上解除CSP發(fā)生的病因，剖宮產(chǎn)瘢痕缺損依然存在，有發(fā)生子宮破裂的可能，并且后續(xù)仍有發(fā)生CSP的可能，剖宮產(chǎn)瘢痕處形成憩室還可能引起局部血腫，盆腔不適以及繼發(fā)不孕等。本組1例患者曾在院外行人流術(shù)，在手術(shù)的過程中出現(xiàn)了大出血、貧血癥狀，所以在臨床中刮宮術(shù)應盡量避免作為首選的單獨治療CSP的方式。而宮腔鏡電切術(shù)在臨床治療中，只適用于妊娠囊突向?qū)m腔的患者，具有較大的子宮穿孔風險，對于妊娠組織難以一次性去除，所以一般不能單獨應用［3-4］。

目前介入治療、微創(chuàng)手術(shù)已是醫(yī)學治療的主流，相關(guān)學者曾提出，對于雙側(cè)子宮動脈采用介入法進行栓塞治療，不但可有效保留子宮，還能減少患者病死率。而Fylstra［5］在2002年通過文獻分析后認為，采用手術(shù)的方式對疤痕妊娠處的裂口進行修補，屬于較為有效的CSP治療措施。隨著婦科腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的日益嫻熟，使得通過腹腔鏡剔除CSP病灶成為可能。隨著國家二胎政策的開放及生活水平的提高，如何在保存患者生育功能的前提下，盡可能地采用微創(chuàng)的方法達到治療目的，減少患者創(chuàng)傷及痛苦，降低出血幾率、減少出血量，減少開腹手術(shù)帶來各種并發(fā)癥，并最大程度地改善以后的妊娠結(jié)局，是一個有意義的研究方向。

鑒于此種情況，對于彩超提示血流豐富、極易發(fā)生大出血、且病灶突向漿膜層的患者，采用子宮動脈灌注與栓塞后24～72h內(nèi)行腹腔鏡妊娠病灶清除術(shù), 對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠的患者進行治療，在手術(shù)的過程中會有出現(xiàn)大出血的可能，能夠保留子宮及生育功能，大大減少中轉(zhuǎn)開腹幾率［6］。前者動脈定位準確，化療劑量小，不良反應小，顯效快，MTX具有較好的殺胚作用，其可在24h內(nèi)便達到高峰，在1周左右胚胎便會出現(xiàn)壞死、機化等情況。明膠海綿將會于14～21d左右進行吸收，雙側(cè)子宮在動脈阻斷的情況下，會出現(xiàn)缺血的情況，而建立側(cè)支循環(huán)前這一期間，則可采用腹腔鏡對CSP病灶進行清除，定位準確，病灶切除徹底，直視下可電凝創(chuàng)面止血，對疤痕處進行修補縫合［7］。在對疤痕進行修復后，可對妊娠部分開放的血管進行關(guān)閉，有效地避免了因?qū)θ焉镂镞M行清除后大血管開放造成的大出血情況。另外，在妊娠期間，疤痕組織處因其較為薄弱辨認容易，進行修補時具有一定的針對性，給予疤痕修補后會加快子宮恢復的速度。然后擇期在腹腔鏡下行病灶清除，術(shù)中大量出血幾率大大降低，對手術(shù)醫(yī)師操作熟練程度的要求較為寬松，減少了臨床醫(yī)師急診手術(shù)壓力，節(jié)約了患者的搶救成本，可一定程度上緩解輸血壓力，并大大降低了輸血風險。本研究10例患者中，9例均在腹腔鏡下清除妊娠物后進行了瘢痕修補，1例患者妊娠病灶較大，壓迫膀胱并與膀胱粘連致密，侵蝕膀胱淺肌層，術(shù)中行雙側(cè)輸尿管插管，雖然術(shù)前已栓塞雙側(cè)髂內(nèi)動脈，但術(shù)中因切開妊娠病灶后出血仍迅猛而中轉(zhuǎn)開腹保留子宮［8］。

總之，CSP是一種高度危險的異位妊娠。對于CSP患者，早期、及時、明確診斷，根據(jù)患者的孕周、血清β-HCG水平、超聲以及MRI檢查結(jié)果實施個體化治療是最關(guān)鍵的措施。確診后應避免盲目清宮術(shù)，以免引起大出血。對于超聲或MRI等影像學檢查提示妊娠病灶明顯外凸，瘢痕處組織菲薄、易發(fā)生術(shù)中難以控制的出血、子宮穿孔及膀胱損傷的患者，可考慮采用動脈灌注與栓塞聯(lián)合腹腔鏡下妊娠病灶清除術(shù)的方法，具有出血少、住院時間短、術(shù)后血β-HCG下降快等優(yōu)點，另外，子宮的恢復速度也相對較快，對于患者的生育功能有較好的保留效果。對疤痕進行修補后對于再次CSP的發(fā)生率具有降低的可能性，對于妊娠結(jié)局具有較好的改善效果。綜上所述，介入治療聯(lián)合腹腔鏡對于CSP的治療達到了安全治愈的效果，是易出血的子宮瘢痕妊娠的理想方法。

[1] Godin PA,Bassil S,Donnez J.An ectopic pregnancy developing in aprevious caesarian section scar［J］.Fertil Steril,1997,67(2):398-400.

[2] Seow KM,Huang LW,Lin YH,et al.pregnancy scar pregnancy:issues in management［J].Ultrasund Obstet Gynecol,2004,23(3):247-253.

[3] 搖萬軍,顧偉謹,王海云,等.雙側(cè)子宮動脈栓塞化療術(shù)治療剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠大出血的臨床應用[J].介入放射學雜志,2009,18(7):499-502.

[4] 白潔,黃丹萍,李姣玲.彩色多普勒超聲診斷及治療子宮瘢痕妊娠[J].中國醫(yī)學影像技術(shù),2010,22(1):78-81.

[5] Fylstra DL．Ectopic pregnancy within a cesarean sear：a review[J]．Obstet Gynecol Surv，2002，57（8）：537-543．

[6] 劉海華.子宮瘢痕處妊娠診治初探[J].當代醫(yī)學,2014,20(5):77-78.

[7] 周青.三種方法治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的療效比較[J].當代醫(yī)學,2012,18(34):33-34.

[8] 陳正云,張信關(guān),許泓等.宮腔鏡聯(lián)合子宮動脈栓塞術(shù)終止剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的療效與安全性[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2011, 46(8):591-594.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.31.007

江西 330008 江西省婦幼保健院 （曹變娜 羅明燕 李芳）