左俊明

彩超定位監(jiān)測體外沖擊波碎石治療單側(cè)單發(fā)輸尿管結(jié)石的價值分析

左俊明

目的 評價彩超定位監(jiān)測體外沖擊波碎石治療輸尿管結(jié)石的價值。方法 選擇彩超定位監(jiān)測體外沖擊波碎石治療的單側(cè)單發(fā)輸尿管結(jié)石患者876例，觀察其治療效果，分析彩超定位監(jiān)測的臨床價值。結(jié)果 彩超定位后體外沖擊波碎石，初碎治愈率95.78%（839/876）、石街率3.88%（34/876）、無效率0.34%（3/876），1周后復(fù)查彩超，并對初碎形成石街和無效者復(fù)碎，總治愈率99.77%（874/876）、總無效率0.23%（2/876）。結(jié)論準(zhǔn)確的彩超定位及碎石后的彩超監(jiān)測可提高體外沖擊波碎石治療輸尿管結(jié)石的治療效果，具有重要的臨床價值。

彩超；輸尿管結(jié)石；體外沖擊波碎石；石街

輸尿管結(jié)石90%以上是腎內(nèi)結(jié)石活動移行而降入輸尿管的，原發(fā)性輸尿管結(jié)石很罕見，多為單側(cè)單發(fā)性，單側(cè)輸尿管多發(fā)結(jié)石和雙側(cè)輸尿管結(jié)石較少見[1]。臨床上患者常出現(xiàn)劇烈難忍的一側(cè)腰腹痛，多放射至腹股溝或會陰部，是常見的急腹癥。及早明確診斷、準(zhǔn)確定位、及時治療及定期監(jiān)測治療效果有利于及早解除輸尿管梗阻從而緩解疼痛、解除痛苦、保護腎功能。本院彩超室共定位監(jiān)測體外沖擊波碎石（ESWL）治療的單側(cè)單發(fā)輸尿管結(jié)石患者876例，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年5月～2014年10月山東省德州市市立醫(yī)院彩超室共定位監(jiān)測體外沖擊波治療的輸尿管結(jié)石病人876例，其中男621例，女255例；年齡23～69歲。結(jié)石大小為：0.5cm×0.48cm～1.89cm×1.56cm，結(jié)石位于腎盂輸尿管移行處351例，輸尿管腹部段127例，輸尿管跨髂血管處73例，輸尿管膀胱壁段325例。所有患者均為彩超明確診斷的單側(cè)單發(fā)輸尿管結(jié)石。

1.2 彩超檢查方法 采用PHILIPSIU-22或PHILIPSIUElite型彩色超聲診斷儀，探頭頻率為3.5MHz?；颊咴诎螂走m度充盈下進行超聲檢查，首先取側(cè)臥位對患側(cè)腰部檢查，以判斷腎積水的情況，聲像圖顯示腎積水后，將探頭自腎盂向下移行尋找與積水相通的擴張的輸尿管，沿擴張的輸尿管向下追蹤掃查，同時患者由側(cè)臥位漸漸轉(zhuǎn)成仰臥位，可見擴張的輸尿管突然中斷并顯示強回聲光團與管壁分界清楚，后伴聲影，即可診斷輸尿管結(jié)石。腎盂輸尿管移行處即輸尿管第一狹窄處及輸尿管腹部段結(jié)石因受干擾因素少，通常較易檢到；檢查輸尿管第二狹窄處結(jié)石的方法：患者取仰臥位，探頭縱切找到患側(cè)髂動脈，在其前方找到擴張的輸尿管，擴張的輸尿管中斷處可見結(jié)石所在；檢查輸尿管第三狹窄處結(jié)石的方法：患者取仰臥位，以適當(dāng)充盈的膀胱為透聲窗，橫切顯示膀胱三角區(qū)，不斷調(diào)整探頭的角度，在輸尿管膀胱開口處較易顯示結(jié)石光團，此時囑患者變換體位，如果結(jié)石不移動，則為輸尿管結(jié)石，如果結(jié)石移動則為膀胱內(nèi)結(jié)石。值得注意的是，輸尿管下段尤其是膀胱壁內(nèi)段結(jié)石可能不引起腎盂積水，甚至輸尿管也無異常改變，應(yīng)仔細(xì)查找以防漏診。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 復(fù)查彩超顯示無腎盂積水、輸尿管全程無擴張、輸尿管內(nèi)未見結(jié)石影為治愈；碎石過多積聚于輸尿管內(nèi)為形成石街；結(jié)石大小及位置無變化為無效。

2 結(jié)果

彩超定位后采用索迪SD9600-D體外沖擊波碎石機行體外沖擊波碎石治療，沖擊波次數(shù)2500～5000次不等，治療后第7天復(fù)查彩超觀察治療效果，治愈839例，治愈率95.78%（839/876），形成石街34例，石街率3.88%（34/876），無效3例，無效率0.34%（3/876）。形成石街的34例及無效的3例患者均復(fù)碎治療，復(fù)碎后第7天復(fù)查彩超，治愈35例，總治愈率99.77%（874/876），無效2例，總無效率0.23%。這2例患者采取輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)，術(shù)后7天復(fù)查彩超均治愈。

3 討論

隨著彩超技術(shù)的日漸更新，分辨率的增高，其臨床輔助診斷價值愈來愈突顯。彩超可發(fā)現(xiàn)泌尿系平片不能顯示的小結(jié)石和X線透光結(jié)石，對造影劑過敏、孕婦、或腎功能不全者，不能作排泄性尿路造影，而彩超可作為診斷方法。彩超檢查輸尿管結(jié)石無痛苦，無損害，不受結(jié)石成分的影響，目前彩超檢查已成為臨床診斷泌尿系結(jié)石首選檢查方法。輸尿管結(jié)石好發(fā)位置與其解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，正常輸尿管有三個狹窄部位：（1）腎盂輸尿管移行處；（2）輸尿管跨髂血管處；（3）輸尿管膀胱壁段。輸尿管結(jié)石多嵌頓于三處生理性狹窄部位，腎盂輸尿管移行處即輸尿管第一狹窄處及輸尿管腹部段結(jié)石因受干擾因素少，通常較易檢到，第二、三狹窄處因受腸氣的干擾不易顯示，適度充盈的膀胱可以推開腸管、排除腸氣的影響，較易顯示結(jié)石所在部位[2]。輸尿管膀胱壁段結(jié)石在膀胱充盈時與其壁相重疊，易誤診為膀胱結(jié)石，此時改變體位觀察有助于鑒別診斷[3]。

一般直徑小于0.4cm、光滑的輸尿管結(jié)石90%能自行排除，較大的結(jié)石需要采取體外沖擊波碎石或輸尿管鏡下鈥激光碎石或手術(shù)取石治療。體外沖擊波碎石是上世紀(jì)80年代開始應(yīng)用于臨床的一種新技術(shù)，ESWL的機制為通過電容高壓放電以在水介質(zhì)中產(chǎn)生沖擊波，將能量經(jīng)過反射聚焦匯集對準(zhǔn)結(jié)石進行反復(fù)沖擊，將結(jié)石擊碎后使其隨尿液排除體外。其出現(xiàn)將開放手術(shù)治療泌尿系結(jié)石的傳統(tǒng)徹底改變[4]。體外沖擊波碎石被認(rèn)為是安全有效的方法，并且隨著技術(shù)和設(shè)備不斷地發(fā)展，適應(yīng)證在不斷地擴大[5]。自ESWL用于臨床以來，由于其不需要麻醉、非侵入性、療效顯著等優(yōu)點，已成為治療輸尿管結(jié)石的首選方法[6]。一般認(rèn)為全程輸尿管結(jié)石均可施行，但在臨床工作中仍有不少患者出現(xiàn)未完全排出或者未排出，需要再次ESWL或者其他方法治療[7]。正確定位是體外沖擊波碎石成功的關(guān)鍵，重視治療后的監(jiān)測處理措施，可以提高療效、減少并發(fā)癥，保護腎功能。如果初碎后復(fù)查彩超提示形成石街或無效，可行體外沖擊波復(fù)碎治療，間隔時間必須不少于1周[8]。據(jù)此，我們制訂了體外沖擊波碎石后第7天復(fù)查彩超的方案，如果初碎后形成石街或初碎無效，隨即行復(fù)碎治療，體外沖擊波碎石治療2次無效的患者，則采取輸尿管鏡下鈥激光碎石等其他治療措施。這樣一方面減輕了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，一方面又能使患者得到及時有效的治療。輸尿管結(jié)石是一種常見的急腹癥，對于廣大輸尿管結(jié)石患者而言，急診首選B超定位ESWL治療輸尿管結(jié)石是一種理想的治療方法[9]。

作為超聲醫(yī)生，應(yīng)全面了解輸尿管結(jié)石的臨床表現(xiàn)、發(fā)病特點及規(guī)律，熟悉輸尿管解剖結(jié)構(gòu)，熟練掌握輸尿管檢查方法和技巧。及早的正確診斷對臨床急腹癥的鑒別診斷起到極為重要的作用，準(zhǔn)確的定位可提高體外沖擊波碎石的治愈率，碎石后的彩超監(jiān)測為進一步治療方案的確定、提高治療效果、減少并發(fā)癥、保護腎功能具有重要的臨床價值。

[1] 周永昌，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2000: 810-812.

[2] 王紅光，孫立彬.泌尿系結(jié)石B超定位體外沖擊波碎石2592例觀察[J].中國超聲診斷雜志，2006，7(1):52-54.

[3] 閔志廉.臨床泌尿外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2003:384-403.

[4] 王國增.體外沖擊波碎石機制及技術(shù)的進展[J].中華腔鏡泌尿外科雜志:電子版，2013，7(6):60.

[5] 趙玉榮.體外沖擊波碎石與外科手術(shù)方法治療泌尿系結(jié)石比較分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19(26):113-114.

[6] 吳德利.ESWL與輸尿管鏡下碎石術(shù)治療腎及輸尿管上段結(jié)石療效比較[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51(34):146-147.

[7] 鐘文，曾國華，袁堅，等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療多次體外沖擊波碎石失敗腎結(jié)石的臨床分析[J].中華泌尿外雜志，2013，34(5):333.

[8] 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:681-685.

[9] 夏遠(yuǎn)峰.急診首選B超定位ESWL治療輸尿管結(jié)石[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2014，22(10):18-19.

Objective To assess the value of the extracorporeal shock wave lithotripsy(ESWL) monitored by color Doppler ultrasound in the treatment of ureteral calculus. Methods The clinical data of 876 patients with one-side single ureteral calculus treated with extracorporeal shock wave lithotripsy monitored by color Doppler ultrasound were reviewed and analysed. Observing the therapeutic effects, and analyzing the clinical application value of location monitoring by color Doppler ultrasound. Results Among 876 cases, the one-time cure rate of ESWL monitored by color Doppler ultrasound is 95.78%（839/876），rate of resulting in steinstrasse is 3.88% (34/876), the inwalid rate is 0.34%（3/876). Re-examing patients with color Doppler ultrasound one week later, and taking lithotripsy again to the patients who are resulted in steinstrasse and invalid after the first-time lithotripsy. The total cure rate is 99.77%(874/876), and total invalid rate is 0.23% （2/876). Conclusion That the accurate color Doppler ultrasound location and color Doppler ultrasound monitoring after ESWL can improve the effect of ESWL which was used in the treatment of ureteral calculus, and have significant clinical value.

Color Doppler ultrasound; Ureteral calculus; Extracorporeal shock wave lithotripsy; Steinstrasse

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.31.097

山東 253012 山東省德州市市立醫(yī)院彩超室（左俊明）