趙丹

維持性血液透析患者的健康指導(dǎo)

趙丹

血液透析伴隨著絕大多數(shù)終末期腎病患者的生活，通過對患者的整體評估，制定并實施系統(tǒng)化的健康指導(dǎo)，不斷地提升患者的生活質(zhì)量。

維持；血液透析；健康；指導(dǎo)

血液透析是終末期腎功能衰竭患者用以維持和延長生命的重要治療手段。維持性血液透析患者治療周期長，患者長期帶病生存，患者的自我管理行為直接影響到治療的效果與預(yù)后[1]。血透護士為患者提供系統(tǒng)連續(xù)的健康指導(dǎo)，可幫助患者獲得與治療相關(guān)的健康知識，減少透析并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量，延長患者的生存時間。本文對患者的日常生活管理、飲食、血管通路、用藥、運動、心理支持等方面健康宣教內(nèi)容進行系統(tǒng)總結(jié)，介紹如下。

1 日常生活管理

養(yǎng)成每天記錄的習(xí)慣。記錄內(nèi)容有：血壓、體質(zhì)量、尿量、排便、攝入水分及飲食情況。血壓體質(zhì)量晨起測量。將以上記錄在透析日帶到醫(yī)院，以備醫(yī)護人員給予隨時指導(dǎo)。平日戒煙限酒，杜絕暴飲暴食，保證充足睡眠。

2 飲食

2.1 飲食原則 優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱量、低磷低鉀、控制水分及鹽的攝入、補充適量維生素。

2.2 蛋白質(zhì) 2～3次/周透析的患者給予1.2～1.5g/ kg/d的優(yōu)質(zhì)蛋白。由于患者每月都進行血液透析濾過治療，可有少量的蛋白氨基酸的丟失，所有更要補足蛋白質(zhì)，以免造成營養(yǎng)不良。選用優(yōu)質(zhì)動物蛋白，如肉、蛋、奶、魚等。

2.3 熱量 熱量攝入充足可提高蛋白質(zhì)的利用率。每天熱量供給為125.6～146.5kJ/kg（30～35kcal/kg）。每天飲食中糖類占60%，脂肪占30%。尿毒癥患者常伴有脂代謝紊亂和高脂血癥，每天進食1個雞蛋即可。避免進食動物內(nèi)臟、奶油及油炸食品，烹調(diào)使用植物油。

2.4 限磷限鉀 血液透析對磷的清除效果不佳，患者常有高磷血癥發(fā)生，必須減少磷的攝入。推薦每天磷的攝入量控制在800～1000mg。幾乎所有食物都含有磷，如蛋類、內(nèi)臟類、干豆類、奶粉、巧克力等，應(yīng)避免食用這些食物；血液透析患者應(yīng)限制高鉀食物，一般每天攝入量為2～2.5g，如有腹瀉、嘔吐等丟鉀情況，可根據(jù)血鉀水平來確定補鉀量。水果蔬菜中的橘子、香蕉、蘑菇、土豆等含鉀均較豐富。指導(dǎo)患者蔬菜煮后再炒，水果加糖水煮后棄水再食等方法減少鉀的攝入[2]。

2.5 限制水分、鹽的攝入 血透患者水的控制尤為重要，也較難控制。水的攝入對控制血壓和減少心肺并發(fā)癥有重要意義。兩次透析間期體質(zhì)量增加不超過干體質(zhì)量的5%，每天飲水量為前1天尿量加500mL，并包含食物的含水量?？捎糜锌潭鹊男”嬎?，以確定容量。口渴時可含冰塊，或用冰水漱口，口含酸梅糖來刺激唾液的分泌；血透患者應(yīng)減少鹽的攝入，應(yīng)控制在3～5g/d。有嚴(yán)重高血壓、水腫的患者每天鈉入量應(yīng)限制在2g以內(nèi)?？捎谜{(diào)味料（花椒、大料、醋、糖類等）代替鹽調(diào)理菜的味道。

2.6 補充適量維生素 每次透析時水溶性維生素均會丟失，加之尿毒癥產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物的毒素作用，阻礙了維生素的吸收[3]，應(yīng)注意補充B族維生素（維生素C、葉酸、維生素B1、維生素B6）。

3 血管通路的維護

血液透析治療需要血管通路保持持續(xù)的暢通以保證透析過程中達(dá)到足夠的血流量[4]。正確維護和使用動靜脈內(nèi)瘺和中心靜脈置管可減少并發(fā)癥，延長使用時間。

3.1 內(nèi)瘺的管理 告知患者每天監(jiān)測血壓，防止血壓過低，避免內(nèi)瘺堵塞。特別是腹瀉、高熱患者，應(yīng)該維持足夠的血容量。平時不在內(nèi)瘺的肢體測血壓、輸液、抽血、佩戴手表，衣袖不過緊，避免提重物。冬天注意保暖，睡眠時避免受壓。透析前保持內(nèi)瘺側(cè)手臂清潔，穿刺當(dāng)天傷口不沾水。透析后內(nèi)瘺側(cè)肢體不上舉（因大量脫水后血容量低，血管充盈差，易致堵塞[5]）。下機后內(nèi)瘺壓迫時間因人而異，以不出血為準(zhǔn)，在最短時間內(nèi)解除壓迫。養(yǎng)成每天檢查內(nèi)瘺的習(xí)慣，如果內(nèi)瘺處疼痛，內(nèi)瘺震顫聲音變?nèi)趸蛳Вf明可能有血栓形成，應(yīng)及時到醫(yī)院就診。

3.2 中心靜脈置管的指導(dǎo) 保持插管局部清潔，沐浴時更應(yīng)注意保持局部干燥。穿舒適的衣服，避免搔抓局部，防止導(dǎo)管脫出。每天檢查穿刺處有無滲血滲液、紅、腫、熱、痛、體溫異常，若有應(yīng)立即通知醫(yī)生，給予對癥處理[6]。每周換藥2～3次，平時用無菌透氣敷貼覆蓋導(dǎo)管出口處。導(dǎo)管一般只限透析時使用，不宜另作他用。

4 用藥指導(dǎo)

進行血液透析治療的患者需長期服用多種藥物，護士應(yīng)告知患者每一種藥物的作用、不良反應(yīng)與注意事項，指導(dǎo)患者合理、按時、科學(xué)地應(yīng)用各種藥物。

4.1 降壓藥 告知患者在醫(yī)師指導(dǎo)下根據(jù)病情調(diào)整降壓藥。為防止透析過程中低血壓，上午透析的患者早晨停服1次降壓藥，下午透析的患者中午停服1次降壓藥，個別患者停藥后血壓上升則不必停藥[6]。

4.2 胰島素 對于糖尿病腎病患者來說，由于腎臟清除胰島素能力下降，胰島素半衰期延長，易發(fā)生低血糖[7]，而且我們現(xiàn)在使用的均為無糖透析液，更易發(fā)生低血糖。我們指導(dǎo)患者透析當(dāng)日透析前不注射胰島素，透析期間有低血糖癥狀時口含糖塊，或給予50%的葡萄糖注射，透析后正常使用胰島素。平日監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖情況適當(dāng)減少胰島素用量，以免低血糖的發(fā)生。

4.3 促紅細(xì)胞生成素（EPO） 靜脈注射EPO半衰期短，皮下注射EPO半衰期長，而且節(jié)省EPO用量，推薦患者皮下注射。指導(dǎo)患者使用EPO時要保證充分透析，充足的營養(yǎng)，補充鐵劑、維生素，控制并發(fā)癥才能有效地糾正貧血。

4.4 鐵劑 告知患者口服鐵劑在餐前1小時用藥效果最好。口服鐵劑只有1/6被吸收，推薦患者靜脈使用鐵劑，靜脈注射同時不可口服鐵劑，靜脈注射停藥5天后才可口服用藥。

4.5 磷代謝相關(guān)用藥 空腹服用鈣劑利于吸收補鈣，餐中服用鈣劑用于降低血磷。指導(dǎo)患者根據(jù)用藥目的正確服藥。活性維生素D在睡前服用，因夜間腸道鈣負(fù)荷最低，可避免高血鈣的發(fā)生。

5 運動指導(dǎo)

根據(jù)患者病情、年齡、以往的運動能力等指導(dǎo)患者進行有氧運動，如散步、打太極拳、慢跑、騎自行車等，建議每周運動3～5次，每次10～20min。一般運動后心率增加不超過20次/min，且休息15～30min能恢復(fù)正常為宜。運動要循序漸進，量力而行，若有不適，立即終止。運動時注意空腹不運動，宜在飯后1～2h進行，身體虛弱的情況下先休息，待身體狀況好轉(zhuǎn)后再逐漸增加運動量。

6 心理指導(dǎo)

維持性血液透析患者的心理健康狀況對其生存率與生存質(zhì)量影響深遠(yuǎn)[8]。對血液透析患者需進行必要的心理支持。

6.1 建立良好的護患、護士與患者家屬的關(guān)系 注意傾聽患者的煩惱，站在患者的角度上思考，盡量滿足患者的生理及心理需求。與患者家屬常溝通，了解患者家里的具體情況，盡我們的可能予以幫助。當(dāng)患者家屬出現(xiàn)不良情緒時，護士要給予規(guī)勸，進行心理疏導(dǎo)，協(xié)調(diào)患者及家屬之間的關(guān)系，取得他們的信任。

6.2 建立良好的護患溝通 隨時向透析患者講解透析知識，提高患者對自身疾病的認(rèn)知水平，取得患者的配合，消除患者緊張不適應(yīng)心理，解答患者提出的各種問題，使患者更好地配合治療。

6.3 鼓勵患者重新走向社會 經(jīng)常召開護患聯(lián)誼會，請透析效果比較好的患者談體會，鼓勵患者從患病的困境中走出來。讓患者知道經(jīng)過規(guī)范的血液透析治療，患者可以身體康復(fù)，沒有尿毒癥狀態(tài)，也沒有透析并發(fā)癥，生活上無需讓別人更多照顧，有一定的工作及運動能力，可以從事簡單的家務(wù)勞動甚至重返工作崗位，體現(xiàn)自身價值。

終末期腎病是一種不可逆的疾病，維持性血液透析是一個漫長的過程，健康指導(dǎo)貫穿透析患者的整個治療過程。制定合理的健康指導(dǎo)內(nèi)容，有針對性地進行宣教，對提高治療效果，改善預(yù)后和生活質(zhì)量有著重要的作用。

［1］ 文艷秋.實用血液凈化護理[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:83.

［2］ 崔巖,魏麗麗,王祥花,等.實用血液凈化護理手冊[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2012:119.

［3］ 張英,張麗娟.實用腎病護理[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2013:158.

［4］ 張小娟.郭華.張沙麗.經(jīng)皮下隧道留置的帶滌綸套血液透析用長期導(dǎo)管使用的影響因素分析.中國血液凈化，2014，1，41.

［5］ 張英,張麗娟.實用腎病護理[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2013:155.

［6］ 崔巖,魏麗麗,王祥花,等.實用血液凈化護理手冊[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2012:121.

［7］ 王質(zhì)剛，血液凈化學(xué)［M］.3版.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2010: 939.

［8］ 廖元江.石艷.高小玲,等.重慶市維持性血液透析患者大五人格與焦慮、抑郁的調(diào)查研究.中國血液凈化，2014，3，161.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.31.108

遼寧 114031 遼寧省鞍山市第三醫(yī)院血液凈化中心（趙丹）

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