王小華 羅 璟 徐道峰 何 曉

改良膽管空腸襻式吻合術(shù)在膽道外科手術(shù)中的應(yīng)用

王小華 羅 璟 徐道峰 何 曉

目的 觀察改良膽管空腸襻式吻合術(shù)在膽道外科手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 隨機(jī)選擇需要行膽腸吻合的患者30例，并根據(jù)手術(shù)方法將患者分為實(shí)驗(yàn)組（改良的膽管空腸袢襻式吻合術(shù)組）17例，對照組（傳統(tǒng)的Roux-en-Y膽管空腸吻合術(shù)組）13例。術(shù)后1周分別取2組患者膽支腸袢中的腸液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，測出細(xì)菌菌落的數(shù)量，并進(jìn)行分析比較。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組腸袢中腸液的細(xì)菌菌落數(shù)量為（4.58±1.50）×104/mL，對照組為（7.15±2.33）×104/mL，2組對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論 改良的膽管空腸襻式吻合術(shù)比傳統(tǒng)的Roux-en-Y膽管空腸吻合術(shù)具有更好的臨床效果，為改良的膽管空腸襻式吻合術(shù)在臨床推廣應(yīng)用提供實(shí)驗(yàn)的理論依據(jù)及有意義的論證。

改良膽管空腸攀式吻合術(shù)；膽道外科；手術(shù)應(yīng)用

目前臨床上所采用的各種膽腸吻合術(shù)均不同程度的存在著一些問題[1]：（1）未能有效地解決腸內(nèi)容物的逆流；（2）離斷曠置的膽支空腸襻過長所造成的病理生理改變及由此引起的并發(fā)癥。傳統(tǒng)的Roux-en-Y膽管空腸吻合術(shù)在理論上解決了上述問題，但通過臨床應(yīng)用觀察發(fā)現(xiàn)，患者經(jīng)Roux-en-Y膽管空腸吻合術(shù)后膽支空腸襻較長，內(nèi)容物滯留嚴(yán)重，造成細(xì)菌的過度繁殖，膽汁滯留、反流性膽管炎的發(fā)生率較高[2]。為了解決Rouxen-Y膽管空腸吻合術(shù)未能改善的并發(fā)癥問題，本研究采取無離斷空腸的改良襻式膽管空腸吻合術(shù)，并比較其與傳統(tǒng)的離斷空腸的Roux-en-Y膽管空腸吻合術(shù)的臨床效果，為臨床應(yīng)用提供實(shí)驗(yàn)的理論依據(jù)及有意義的論證。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選擇贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2013年1月～2014年1月需要行膽腸吻合的患者30例，其中男21例，女9例；年齡21～54歲，平均年齡（40.5±6.2）歲。其中胰腺癌16例，膽總管結(jié)石3例，先天性膽管擴(kuò)張6例，肛門部膽管癌5例。根據(jù)手術(shù)方法將患者分為實(shí)驗(yàn)組（改良的膽管空腸襻式吻合術(shù)組）17例，其中男13例，女4例，年齡21～53歲，平均年齡（39.8±5.9）歲；對照組（傳統(tǒng)的Roux-en-Y膽管空腸吻合術(shù)組）13例，其中男8例，女5例，年齡21～54歲，平均年齡（41.1±6.0）歲。2組患者性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 距Treitz韌帶25cm處提拉空腸及系膜，將遠(yuǎn)側(cè)空腸上提與膽管行側(cè)側(cè)或端側(cè)吻合，吻合材料用4-0可吸收線，單層外翻縫合。距Treitz韌帶遠(yuǎn)端10cm處空腸和距膽管-空腸吻合口遠(yuǎn)端約40cm處空腸行空腸-空腸側(cè)側(cè)吻合（全層間斷，漿肌層加固二層縫合法），在上行空腸襻近端距吻合口約2cm處以絲線結(jié)扎縮窄（不切斷空腸）縫合腸腔。

1.2.2 對照組 距Treitz韌帶25cm處離斷空腸及部分系膜，將遠(yuǎn)側(cè)空腸殘端閉合后，上提行膽囊-空腸側(cè)側(cè)吻合（吻合材料及方法同上），距膽管-空腸吻合口約40cm行近側(cè)斷端空腸與遠(yuǎn)端空腸端側(cè)吻合。在距膽管-空腸吻合口約15cm處（實(shí)驗(yàn)組在下行空腸襻、B組在膽支空腸襻）按空腸造瘺方法往近端方向置入直徑5mm硅膠管，腸內(nèi)段約5cm，腸外段自右側(cè)腹壁另外戳孔引出封閉，以備日后取腸液行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)及測腸襻膽汁滯留的時間之用。硅膠管放置前精確測量其容積。

1.3 檢測內(nèi)容及方法 手術(shù)后1周，嚴(yán)格無菌無氧操作，用注射器自硅膠管先抽取硅膠管內(nèi)原有液體，然后抽取腸液1mL加入4mL硫乙醇酸鹽液體培養(yǎng)基中，再取0.02mL分別接種于5%羊血培養(yǎng)基平皿（有氧菌的培養(yǎng)）和斯氏血培養(yǎng)基平皿（厭氧菌的培養(yǎng)）上，分別置于有氧、厭氧環(huán)境中孵育，前者在37℃下培養(yǎng)24～48h，后者在37℃下培養(yǎng)48～72h。菌落初步分析計(jì)數(shù)：取出培養(yǎng)物，初步分析細(xì)菌的種類及其數(shù)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組腸袢中腸液的細(xì)菌菌落數(shù)量為（4.58±1.50）×104/ mL，對照組為（7.15±2.33）×104/mL，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.6518，P＜0.01）。

3 討論

Roux-en-Y膽管空腸吻合術(shù)，由于其Roux-en-Y空腸襻具有完整的血液供應(yīng)、有足夠的長度可行遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移，且與膽管吻合的腸段為順蠕動，理論上利于防止返流。但經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)該術(shù)后仍有反流性膽管炎的發(fā)生。實(shí)驗(yàn)研究和臨床觀察表明[3-4]，只要膽支空腸襻存在，膽汁滯留、反流性膽管炎就存在。而且膽支空腸襻過長，更容易發(fā)生粘連、扭曲，造成內(nèi)容物的淤積。研究表明[5-7]，膽支空腸襻越長，其內(nèi)容物的滯留越嚴(yán)重，越易造成細(xì)菌的過度繁殖，細(xì)菌的種類和數(shù)量也明顯增多。

引起上述并發(fā)癥的原因是因?yàn)閇8]：（1）Roux-en-Y膽腸吻合術(shù)離斷了上段空腸，阻斷了起步點(diǎn)的傳導(dǎo)，使腸道的蠕動功能受影響；（2）中斷阻止了小腸平滑肌去極化起搏電勢的傳遞，使空腸的前向蠕動稀少無力，甚至發(fā)生逆蠕動。所以在在離斷空腸后的膽支腸襻內(nèi)，其內(nèi)容物的輸送時間延長，膽汁并沒有被及時的送走，而是達(dá)到了最大濃度，膽汁明顯滯留。

而改良后的膽腸吻合術(shù)則解決了上述原因，因小腸未進(jìn)行離斷，不改變空腸原有的電生理活動，腸道的慢波傳導(dǎo)未被破壞；結(jié)扎小腸并不阻斷空腸起搏點(diǎn)所發(fā)出的慢波傳導(dǎo)［9-10］故而未阻止小腸平滑肌去極化起搏電勢的傳遞，使空腸的前向蠕動正常，不會發(fā)生逆蠕動，從而減少膽支腸袢內(nèi)容物及膽汁的滯留，不易造成細(xì)菌的繁殖，明顯減少了返流性膽管炎的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組腸袢中腸液的細(xì)菌菌落數(shù)量為：（4.58±1.50）×104/mL，對照組為（7.15±2.33）×104/mL，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），證明了改良的膽管空腸襻式吻合術(shù)比傳統(tǒng)的Roux-en-Y膽管空腸吻合術(shù)具有更好的臨床效果，且臨床操作更為簡單，可有效節(jié)省手術(shù)時間，為改良的膽管空腸襻式吻合術(shù)在臨床推廣應(yīng)用提供實(shí)驗(yàn)的理論依據(jù)及有意義的論證。綜上所述，改良的膽管空腸襻式吻合術(shù)臨床應(yīng)用價(jià)值更高，對改善患者預(yù)后有顯著作用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.6.057

江西 341000 贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科 （王小華羅璟 徐道峰 何曉）

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