徐朝軍等

[摘要] 目的 探討快速康復(fù)理念在復(fù)雜先天性心臟病雙向Glenn分流術(shù)中的應(yīng)用。 方法 回顧性分析本院2007年1月～2013年12月收治的49例復(fù)雜先天性心臟病患兒雙向Glenn分流術(shù)的臨床資料，2007年1月～2009年12月的21例為對照組，術(shù)后按常規(guī)處理，2010年1月～2013年12月的28例為快速康復(fù)組，術(shù)后采用快速康復(fù)理念進(jìn)行臨床處理，分析并比較兩組患兒呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU治療時(shí)間，住院時(shí)間、早拔管率、再次氣管插管率、肺部并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 兩組患兒無住院死亡，均康復(fù)出院?？焖倏祻?fù)組的呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU治療時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組（P<0.05）?？焖倏祻?fù)組的早拔管率高于對照組（P<0.05）。兩組肺部并發(fā)癥發(fā)生率、再次氣管插管率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 快速康復(fù)在復(fù)雜先天性心臟病雙向Glenn分流術(shù)患兒中應(yīng)用安全、可行，能縮短患者的呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU治療時(shí)間和住院時(shí)間。

[關(guān)鍵詞] 快速康復(fù)；先天性心臟?。浑p向Glenn分流術(shù)

[中圖分類號(hào)] R654.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）02（b）-0035-05

1.Department of Cardiothoracic Surgery，the First Affiliated Hospital，Hunan University of Chinese Medicine，Changsha 410007，China；2.Department of Biochemistry and Molecular Biology，Hunan University of Chinese Medicine，Changsha 410208，China

[Abstract] Objective To investigate application of fast track in bi-directional Glenn shunt of congenital heart disease. Methods Clinical data of 49 patients following bi-directional Glenn shunt from January 2007 and December 2013 were retrospectively analyzed.Twenty-eight cases（fast track group）were treated with fast-track surgery and twenty-one cases（control group）were treated according to routine protocol in the perioperafive period.The time of mechainca ventilation，ICU treatment time and length of hospital stay，early extubation rate，reintubation rate，incidence rate of pulmonary complication in two groups were analyzed and compared. Results Two groups of children with no in-hospital death，all children rehabilitation hospital discharge.The time of mechainca ventilation，ICU treatment time and length of hospital stay in fast track group was shorter than that in control group respectively（P<0.05）.Early extubation rate in fast track group was higher than that in control group（P<0.05）.Reintubation rate，incidence rate of pulmonary complication in two groups was compared respectively，with no statistical difference（P>0.05）. Conclusion Fast track surgery in the perioperative period for patients with bi-directional Glenn shunt is safe and feasible，and can shorten the patient′s breathing machine auxiliary time，ICU stay time and hospitalization time.

[Key words] Fast track；Congenital heart disease；Bi-directional Glenn shunt

近年來，隨著心臟外科手術(shù)技術(shù)、麻醉管理、體外循環(huán)以及術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)水平的提高，先天性心臟病兒童術(shù)后生存與預(yù)后均得到顯著改善，其中圍術(shù)期管理策略的根本轉(zhuǎn)變發(fā)揮了重要作用?？焖倏祻?fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）是近年出現(xiàn)的一種新的外科處理策略，它是在充分理解手術(shù)前后病理生理變化的基礎(chǔ)上，采取合理的手術(shù)方式，優(yōu)化麻醉方案、加強(qiáng)疼痛控制，從而達(dá)到早期拔除氣管插管（early extubation，EE）、縮短住院時(shí)間、加速患者康復(fù)的目的[1-3]。目前國內(nèi)很多單位在簡單先天性心臟病術(shù)后采用快速康復(fù)策略并取得較好的效果[4]，而復(fù)雜先天性心臟病手術(shù)治療后的快速康復(fù)治療報(bào)道較少[5-6]。對功能性單心室的復(fù)雜先天性心臟病采用Glenn分流取得較好臨床效果[7-9]，而雙向Glenn分流術(shù)后的快速康復(fù)治療目前未見報(bào)道。本院自2010年1月將這一理念應(yīng)用于復(fù)雜先天性心臟病雙向Glenn分流術(shù)的圍術(shù)期管理，觀察其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年1月～2013年12月本院共完成雙向Glenn分流手術(shù)49例，按日期分為兩組。2007年1月～2009年12月為對照組：21例，年齡1.5～15歲，平均（7.97±4.63）歲；體重9.0～49 kg，平均（21.28±10.74） kg；2010年1月～2013年12月為快速康復(fù)組：28例，年齡1.5～14歲，平均（6.83±3.58）歲；體重8.0～29 kg，平均（17.60±6.03） kg。所有患兒手術(shù)前經(jīng)心臟彩超、心臟大血管CTA或心導(dǎo)管造影檢查明確診斷，其中單心室（SV）24例，右心室雙出口（DORV）10例，三尖瓣閉鎖（TA）5例，完全型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位（TGA）5例，完全性房室間隔缺損2例，Ebtein畸形2例，所有患兒均合并不同程度的肺動(dòng)脈狹窄。兩組患兒基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 快速康復(fù)定義 目前先天性心臟病術(shù)后快速康復(fù)缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，借鑒北京阜外醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合自己的實(shí)際情況，制訂如下臨床標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后12 h內(nèi)拔除氣管內(nèi)插管；②重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間<72 h；③住院時(shí)間<12 d[6，10]。

1.2.2 麻醉管理及手術(shù)方法 所有患兒均采用復(fù)合靜脈吸入麻醉，予咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg誘導(dǎo)、靜脈用芬太尼5 μg/kg，并輔以維庫溴銨0.1 mg/kg。所有患兒均采用經(jīng)口氣管插管，術(shù)中采用壓力控制通氣（PCV）模式，氧氣-異氟醚吸入，視手術(shù)情況加用芬太尼及維庫溴銨，控制芬太尼總量<10～20 μg/kg，手術(shù)結(jié)束前1 h不用肌松藥。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓、心電圖、中心靜脈壓、經(jīng)皮血氧飽和度等。酌情泵注多巴胺及米力農(nóng)等血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定。對照組患兒早期麻醉藥用量較大，后期保證手術(shù)順利進(jìn)行的情況下，適當(dāng)減少麻藥劑量。

所有患兒均采用胸部正中切口，分別游離上腔靜脈、升主動(dòng)脈、無名動(dòng)靜脈動(dòng)，并將上腔靜脈及主動(dòng)脈分別套帶，升主動(dòng)脈向左側(cè)牽引，上腔靜脈則向右側(cè)牽拉，暴露并游離右肺動(dòng)脈，游離范圍向右至心包反折，向左至左右肺動(dòng)脈分叉，套入2根7號(hào)絲線，常規(guī)游離并結(jié)扎奇靜脈，用C型血管阻斷鉗試阻斷右肺動(dòng)脈，觀察心率、血壓及血氧飽和度變化，調(diào)整升壓藥物劑量，麻醉機(jī)參數(shù)及阻斷鉗的位置使循環(huán)穩(wěn)定，如循環(huán)穩(wěn)定者則在非體外循環(huán)下進(jìn)行，不穩(wěn)定則在體外循環(huán)并行循環(huán)下進(jìn)行，體外循環(huán)并不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥及死亡率[7]。本組共有14例在體外循環(huán)常規(guī)并行循環(huán)下完成。非體外循環(huán)則首先靜脈肝素化（1.5 mg/kg），于上腔靜脈和右心房分別插管連接建立臨時(shí)旁路，在上腔靜脈和右心房連接處遠(yuǎn)心端0.5～1.0 cm處，橫斷上腔靜脈，近端予5-0 Prolene線縫閉。遠(yuǎn)端與右肺動(dòng)脈用6-0 Prolene線行端側(cè)吻合，保持吻合口足夠大，避免吻合口狹窄。對所有存在雙上腔靜脈的8例患者均行雙側(cè)雙向Glenn手術(shù)。吻合完畢后開放右肺動(dòng)脈和上腔靜脈，檢查吻合口是否通暢，有無出血和扭曲等，體外循環(huán)下完成者采用常規(guī)超濾聯(lián)合改良超濾。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)畢患兒均入ICU，常規(guī)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、經(jīng)皮血氧飽和度、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（SAP）、上下腔靜脈壓（Psvc、Pivc）監(jiān)測。機(jī)械通氣采用西門子Servo 300呼吸機(jī)輔助通氣。體重<15 kg則選用PRVC模式，體重>15 kg采用同步間歇指令通氣（SIMV）模式，初始潮氣量設(shè)置為8～12 ml/kg，呼吸次數(shù)14～32/min，初始吸入氧濃度（FiO2）0.6，常規(guī)給予4 cm H2O呼吸末正壓（PEEP），根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，維持經(jīng)皮血氧飽和度在85%左右，PaCO2在30～35 mm Hg。體位保持半坐臥位（上身抬高30°），常規(guī)行床旁X線胸片檢查，明確氣管插管位置是否合適并排除胸腔積液、肺不張等。患兒麻醉清醒，自主呼吸恢復(fù)后，如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，氣道分泌物不多，無明顯神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，胸腔引流<1.0 ml/（kg·h），尿量>2 ml/（kg·h）則逐步下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)。對照組拔管指征為：循環(huán)功能穩(wěn)定，多巴胺<8 μg/（kg·min），停用腎上腺素，F(xiàn)iO2<0.4，SpO2>80%，PCO2<45 mm Hg，PEEP 0～4 cm H2O?？焖倏祻?fù)組拔管指征為：循環(huán)功能穩(wěn)定，多巴胺<10 μg/（kg·min），腎上腺素<0.1 μg/（kg·min），F(xiàn)iO2≤0.5，PCO2≤50 mm Hg，PEEP 0～2 cm H2O，尿量>1 ml/（kg·h）。拔管步驟為漸減呼吸機(jī)輔助次數(shù)至4次，復(fù)查血?dú)夥治鲞_(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)后拔管。兩組患兒拔管后常規(guī)禁食禁飲4～6 h，定時(shí)翻身拍背。對于拔管后躁動(dòng)不安的患兒給予芬太尼0.5～1.0 μg/（kg·h）持續(xù)泵入。效果不滿意者加用咪達(dá)唑侖1～2 μg/（kg·min）或水合氯醛0.3～0.5 ml/kg口服。監(jiān)測并統(tǒng)計(jì)兩組患兒呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院的時(shí)間、早拔管率、肺部并發(fā)癥發(fā)生率、再次氣管插管率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU治療時(shí)間、住院時(shí)間的比較

兩組患兒麻醉滿意、手術(shù)過程順利，無住院死亡，無二次開胸止血、無延遲關(guān)胸。快速康復(fù)組患兒呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU治療時(shí)間、住院時(shí)間均較對照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患兒呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU治療時(shí)間、住院時(shí)間的比較（x±s）

2.2 兩組患兒早拔管率、肺部并發(fā)癥發(fā)生率及再次氣管插管率的比較

兩組患兒早拔管率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患兒早拔管率、肺部并發(fā)癥發(fā)生率及再次氣管插管率的比較[n（%）]

3 討論

快速康復(fù)是一個(gè)綜合性理念，要求多學(xué)科密切協(xié)作，其范圍包括嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證及良好畸形矯治、優(yōu)化術(shù)中麻醉及體外循環(huán)管理和精細(xì)的術(shù)后監(jiān)護(hù)。隨著心臟外科技術(shù)的提高，大量研究證實(shí)在心臟外科術(shù)后處理采用快速康復(fù)理念，能實(shí)現(xiàn)患者早期拔除氣管內(nèi)插管、早轉(zhuǎn)出重監(jiān)護(hù)癥病房、縮短住院時(shí)間，加速患者康復(fù)[11-12]。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為Glenn分流的患兒屬于復(fù)雜先天性心臟病，術(shù)后需待其心功能穩(wěn)定、肺部無明顯并發(fā)癥，方可考慮撤呼吸機(jī)。術(shù)后早拔管是心臟手術(shù)快速康復(fù)的核心[13-17]。對照組在沒有運(yùn)用快速康復(fù)理念前僅有少數(shù)病例（23.81%）實(shí)現(xiàn)早拔管，快速康復(fù)組多數(shù)病例（71.43%）實(shí)現(xiàn)早期拔管，而快速康復(fù)組的肺部并發(fā)癥發(fā)生率及再插管率并沒有明顯升高，這與文獻(xiàn)報(bào)道相似[18-19]。充分理解手術(shù)前后的病理生理改變，合理的手術(shù)方案是實(shí)現(xiàn)早期拔管的基礎(chǔ)。本組患兒均為功能性單心室患兒，嚴(yán)格將平均肺動(dòng)脈壓力25 mm Hg作為Glenn分流的手術(shù)適應(yīng)證[20]。另外，外科醫(yī)師、麻醉師、灌注師及監(jiān)護(hù)室醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前病例討論，統(tǒng)一快速康復(fù)理念并提出困難所在，這樣才不會(huì)因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員的理念差異而導(dǎo)致患者的處理出現(xiàn)差別。Glenn分流手術(shù)操作相對簡單，但確保吻合口足大且血流通暢是手術(shù)成功的關(guān)鍵，也直接影響能否早期拔管和快速康復(fù)。本組病例術(shù)后心臟彩超復(fù)查證實(shí)均無吻合口狹窄。

合理的手術(shù)方案和滿意手術(shù)解剖矯治是快速康復(fù)的基礎(chǔ)，但優(yōu)化的麻醉管理方案和合理的體外循環(huán)管理決定著快速康復(fù)能否順利實(shí)施。本組患兒采用靜脈吸入復(fù)合麻醉，早期受傳統(tǒng)心臟手術(shù)麻醉的影響，患兒芬太尼用量普遍較大。部分患者麻醉過深而影響早期拔管。后期患者芬太尼用量減少至<10 μg/kg?；颊咝g(shù)中循環(huán)平穩(wěn)，術(shù)后2 h左右大部分神志清醒，部分患者加用異丙酚，減小術(shù)中覺醒。需要體外循環(huán)輔助下手術(shù)的采用并行循，HCT>50則轉(zhuǎn)流前常規(guī)放血，以免轉(zhuǎn)流期間血細(xì)胞破壞，體外循環(huán)期行常規(guī)超濾和改良超濾，提高血細(xì)胞比容，濾出多余的水分和炎性因子等不良成分。

恰當(dāng)?shù)难h(huán)血容量對右心旁路手術(shù)的循環(huán)穩(wěn)定很重要，但肺動(dòng)脈的壓力又影響靜脈回流，術(shù)后盡快調(diào)整好循環(huán)容量與肺動(dòng)脈壓力的平衡是雙向Glenn分流術(shù)后實(shí)施快速康復(fù)的關(guān)鍵。定時(shí)監(jiān)測上腔靜脈壓力并觀察患兒頭面、上半身是否有水腫，以此來推測肺動(dòng)脈壓力。通常將上腔靜脈壓力控制在25 mm Hg以內(nèi)。下腔靜脈的壓力作為監(jiān)測容量的指標(biāo)，以判斷容量是否足夠，一般維持在10～12 mm Hg。如果上下腔壓力均降低，表明血容量不足，立即予白蛋白血漿等膠體補(bǔ)充血容量，但要防止補(bǔ)液過快引起的急性肺水腫。如果上下腔壓力均升高，提示循環(huán)血容量過多，予以強(qiáng)心、利尿減輕容量負(fù)荷。如果上腔壓力持續(xù)>25 mm Hg，而下腔壓力在正常范圍，且SpO2突然下降，提示肺血管痙攣收縮引起的肺動(dòng)脈高壓或上腔靜脈與肺動(dòng)脈吻合口可能有梗阻。床旁心臟彩超檢查證實(shí)為吻合口狹窄或栓塞則應(yīng)立即再次手術(shù)解除狹窄或栓塞。如果是肺血管痙攣收縮引起的上腔靜脈壓力升高者，通常予充分吸氧，保持適度通氣，維持PaCO2在30～35 mm Hg，糾正代謝性酸中毒，給予適當(dāng)肺動(dòng)脈擴(kuò)張劑，如米力農(nóng)或吸入用伊洛前列素溶液等，使上腔靜脈血能順利進(jìn)入肺循環(huán)進(jìn)行氧合。大多數(shù)患兒經(jīng)上述處理后均能實(shí)施早拔管并進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)。

疼痛可以引起應(yīng)激反應(yīng)，使患兒循環(huán)不穩(wěn)定從而影響早期拔管；因?yàn)榛純禾弁床桓矣昧粑涂人?，呼吸淺快，潮氣量減少，導(dǎo)致肺泡通氣不足；氣道分泌物廓清困難，嚴(yán)重者并發(fā)肺部感染或肺不張甚至需要再次氣管插管。術(shù)后合理的鎮(zhèn)痛可以減少術(shù)后肺不張和肺部感染等肺部并發(fā)癥的發(fā)生、改善呼吸功能。對于術(shù)后躁動(dòng)不安者給予芬太尼0.5～1 μg/（kg·h）并加用咪達(dá)唑侖1～2 μg/（kg·min）持續(xù)泵入，所有患兒均獲得較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，均維持患兒在安靜狀態(tài)。部分患兒拔管后出現(xiàn)麻醉藥過量積蓄，經(jīng)積極對癥處理后均未引起呼吸抑制。

快速康復(fù)的實(shí)施還需要家屬及患者的配合，快速康復(fù)組患兒早拔管成功率71.43%，但只有22.44%實(shí)施了嚴(yán)格意義上的快速康復(fù)，主要原因是患兒家長有一種害怕的心理，對年齡較小復(fù)雜先心病的患兒術(shù)后早期撫養(yǎng)缺乏心理準(zhǔn)備，強(qiáng)烈要求延長ICU治療時(shí)間。此外鑒于目前醫(yī)患關(guān)系的壓力，部分醫(yī)師對快速康復(fù)態(tài)度比較謹(jǐn)慎，認(rèn)為患兒住ICU相對安全，這與國內(nèi)曾敏等[4]的報(bào)道相似?？焖倏祻?fù)的實(shí)施需要醫(yī)護(hù)人員以及患兒家屬共同努力。

FTS已逐步應(yīng)用到外科各個(gè)領(lǐng)域，它的實(shí)現(xiàn)必須結(jié)合各種先進(jìn)的技術(shù)手段，依賴于多個(gè)學(xué)科的緊密合作，才能使外科患者達(dá)到真正的快速康復(fù)?？焖倏祻?fù)對雙向Glenn分流患兒是安全、可行的，能縮短住ICU天數(shù)及住院時(shí)間。

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（收稿日期：2014-12-16 本文編輯：李亞聰）