朱 機，匡正達，吳士文，張新宇

Duchenne型肌營養(yǎng)不良合并脊柱側(cè)凸的危險因素分析

朱 機1，匡正達1，吳士文2，張新宇3

目的 探討Duchenne型肌營養(yǎng)不良(Duchenne muscular dystrophy,DMD)合并脊柱側(cè)凸的相關(guān)危險因素。方法 選取DMD患者200例，其中并發(fā)脊柱側(cè)凸79例為病例組，而121例未并發(fā)脊柱側(cè)凸為對照組，采用單因素χ2檢驗和多因素Logistic回歸分析DMD合并脊柱側(cè)凸的相關(guān)危險因素。結(jié)果 多因素分析顯示下肢肌力不對稱(OR=3.545，95CI：1.242～10.115)、獨立行走困難(OR=16.688，95CI：5.036～55.297)、未堅持康復(fù)鍛煉(OR=0.068，95CI：0.015～0.305)、跟腱攣縮形成馬蹄內(nèi)翻足(OR=1.597，95CI：0.462～5.524)、未使用激素治療(OR=1.464，95CI：1.437～5.439)是DMD合并脊柱側(cè)凸的相關(guān)危險因素。結(jié)論 對有下肢肌力不對稱、獨立行走困難、未堅持康復(fù)鍛煉、跟腱攣縮形成馬蹄內(nèi)翻足、未使用激素治療等危險因素的DMD患者，應(yīng)注意預(yù)防以避免發(fā)生脊柱側(cè)凸。

Duchenne型肌營養(yǎng)不良；脊柱側(cè)凸；危險因素；Logistic回歸分析

脊柱側(cè)凸是Duchenne型肌營養(yǎng)不良(Duchenne muscular dystrophy,DMD)患者常見的并發(fā)癥之一，可嚴重影響患者的生活質(zhì)量。該病發(fā)病機制國內(nèi)外研究較少，而我國以人群為基礎(chǔ)的流行病學(xué)資料亦不完善。筆者于2013-04至2014-10 對就診于我院的200例DMD患者進行患病率及危險因素的調(diào)查，旨在為DMD合并脊柱側(cè)凸的病情判斷提供必要的依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 200例均為男性，年齡3～18歲，平均7歲，平均病史3.5年，其中并發(fā)脊柱側(cè)凸79例為病例組，未并發(fā)脊柱側(cè)凸121例為對照組。入選標準：(1)患者均經(jīng)MLPA基因診斷或肌肉病理活檢確診；(2)年齡>3歲，≤18歲；(3)行全脊柱正側(cè)位X線片檢查。脊柱側(cè)凸診斷標準：全脊柱正側(cè)位X線片采用Cobb測量法，角度>10°。

1.2 研究方法 由我院神經(jīng)內(nèi)科和脊柱外科經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)師，采用依照流行病學(xué)方法設(shè)計的調(diào)查表對所有研究對象進行調(diào)查，收集資料包括：患者年齡、身高、體重、康復(fù)鍛煉情況、藥物治療情況、四肢肌力、家族史、行走情況、運動功能(臥立位時間、四階梯時間、9 m步行時間)、父母文化水平、家庭收入、肺功能檢查、心臟彩超檢查、基因檢查和病理檢查等。

1.3 變量賦值及定義 根據(jù)Kinali 等[1]研究發(fā)現(xiàn)，下肢攣縮的程度、依靠輪椅行動的年齡、膝踝足矯形器康復(fù)及糖皮質(zhì)激素應(yīng)用時間等是DMD脊柱側(cè)凸進展的主要預(yù)測因素；根據(jù)邱貴興等[2]研究發(fā)現(xiàn)，年齡是青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎的進展因素。故選取以上因素進行研究(表1)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件，單因素檢驗采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。以DMD合并脊柱側(cè)凸為因變量，將單因素分析對DMD合并脊柱側(cè)凸有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量，引入非條件Logistic回歸模型，進行多因素分析。

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析 兩組跟腱攣縮是否形成馬蹄內(nèi)翻足、是否堅持康復(fù)鍛煉、是否使用激素治療、下肢肌力是否對稱、父母文化水平程度、是否獨立行走困難、患者年齡等差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。

2.2 多因素分析 跟腱攣縮形成馬蹄內(nèi)翻足、未堅持康復(fù)鍛煉、未使用激素治療、下肢肌力不對稱、獨立行走困難等是DMD合并脊柱側(cè)凸的相關(guān)危險因素(表3)。

表1 DMD合并脊柱側(cè)凸的相關(guān)危險因素名稱及賦值

表2 DMD合并脊柱側(cè)凸的相關(guān)危險因素單因素分析 (n；%)

表3 DMD合并脊柱側(cè)凸的相關(guān)危險因素多因素回歸分析

3 討 論

DMD由位于Xp21的抗肌萎縮蛋白基因突變而致骨骼肌肌膜上抗肌萎縮蛋白完全或部分缺失引起[3]，絕大多數(shù)發(fā)生于男性，發(fā)病率為活產(chǎn)男嬰的1/3500。DMD常伴有脊柱側(cè)凸，側(cè)凸一般發(fā)生于步行困難時期?；颊咭揽枯喴紊?～3年后，側(cè)凸癥狀明顯，主要位于胸腰段，影響平衡及呼吸等功能[4]?；颊?2歲左右失去行走能力，需輪椅代步。此時，脊柱側(cè)凸呈進行性發(fā)展，大部分在20歲左右死于周圍性呼吸循環(huán)衰竭。研究DMD合并脊柱側(cè)凸的危險因素，早期預(yù)防脊柱側(cè)凸具有重要的臨床價值。本流行病學(xué)研究人群目標明確，樣本量大，受檢率高，保證了樣本的代表性，使結(jié)果真實可信。

3.1 DMD合并脊柱側(cè)凸患病率 國外Lebel等[5]報道，54例DMD患者中，51.85%存在不同程度的脊柱側(cè)凸。本調(diào)查結(jié)果顯示，200例DMD患者中合并脊柱側(cè)凸的患病率為39.50%，與國外資料相比偏低。這可能是由于國外醫(yī)療資源充足、醫(yī)療水平較高，使得患者生存時間較長，而國內(nèi)就診患者年齡較小且生存時間較短，這對患病率的統(tǒng)計產(chǎn)生了一定的影響。

3.2 DMD合并脊柱側(cè)凸危險因素分析

3.2.1 跟腱攣縮是否形成馬蹄內(nèi)翻足 本研究顯示，跟腱攣縮形成馬蹄內(nèi)翻足患脊柱側(cè)凸的概率，是未形成馬蹄內(nèi)翻足患者的1.597倍，這與Kinali等[1]報道下肢攣縮的程度是DMD脊柱側(cè)凸進展的主要預(yù)測因素相符。其機制可能是患者跟腱攣縮并逐步形成馬蹄內(nèi)翻足后，造成下肢行走障礙及行走過程中身體的不對稱，而逐漸出現(xiàn)脊柱側(cè)凸畸形。

3.2.2 是否堅持康復(fù)鍛煉 本研究顯示，堅持進行康復(fù)鍛煉是DMD患者合并脊柱側(cè)凸的保護因素，其機制可能是按摩、牽拉肌腱能夠避免跟腱攣縮，使患兒走路時間延長。通過康復(fù)訓(xùn)練調(diào)整左右同名肌群的平衡、拮抗肌間的力量關(guān)系[6]，可以減少脊柱側(cè)凸畸形的形成。

3.2.3 是否使用激素治療 本研究顯示，未采用激素治療者是采取激素治療者患脊柱側(cè)凸的1.464倍，這與Alman等[7]報道的結(jié)論相似。其機制可能是糖皮質(zhì)激素能通過誘導(dǎo)改變肌營養(yǎng)不良的肌纖維超微結(jié)構(gòu)而帶來形態(tài)學(xué)改變，它能減少樹突細胞和成纖維細胞的數(shù)量并增加衛(wèi)星細胞的數(shù)量來發(fā)揮作用，增加肌肉的強度，延長步行時間，從而延緩脊柱側(cè)凸的形成。

3.2.4 是否獨立行走困難 本研究顯示，獨立行走困難的患者發(fā)生脊柱側(cè)凸的概率，是獨立行走正?；颊叩?6.69倍，這與Oda等[8]報道15%喪失獨立行走能力DMD患者存在不同程度的脊柱側(cè)凸，以及Yamashita等[9]對一組患者進行回顧性多重判別分析發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)喪失獨立行走的年齡是DMD脊柱側(cè)凸進展的主要預(yù)測因素的報道相近。其機制可能是患者逐漸喪失獨立行走能力后，需靠他人攙扶或輪椅代步，長期坐姿不正確而逐步形成脊柱側(cè)凸。

3.2.5 下肢肌力是否對稱 本研究顯示，下肢肌力損害不對稱的患者是下肢肌力對稱患者患脊柱側(cè)凸的3.545倍，這與徐軍等[10]報道DMD患者肌肉運動的進行性損害可以是不對稱的，并可造成左右同名肌之間力量的顯著性差異相符。其機制可能是患者下肢肌力不平衡，日常行走過程中身體不協(xié)調(diào)而逐步出現(xiàn)脊柱側(cè)凸畸形。

另外，本研究納入患者的年齡、父母文化程度及體重指數(shù)等分析顯示兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異，這可能與納入的樣本量小有一定關(guān)系。有些評價運動功能的指標，如9 m步行時間、四階梯時間及臥立位時間等未納入本研究，有待下一步進行大樣本多指標的長期病例對照研究，為臨床提供更多更好的預(yù)防DMD合并脊柱側(cè)凸的有效措施。

總之，本研究結(jié)果顯示，DMD合并脊柱的發(fā)生發(fā)展是多種因素綜合產(chǎn)生的結(jié)果，如跟腱攣縮是否形成馬蹄內(nèi)翻足，是否堅持康復(fù)鍛煉，是否激素使用，是否獨立行走困難、下肢肌力是否對稱等。臨床上對有上述危險因素的DMD患者應(yīng)采取積極的預(yù)防措施，避免或延緩發(fā)生脊柱側(cè)凸。

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(2014-12-04收稿 2015-02-10修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

Analysis of risk facters for Duchenne muscular dystrophy associated with scoliosis

ZHU Ji1，KUANG Zhengda1,WU Shiwen2,and ZHANG Xinyu3.

1.The Armed Police General Hospital Clinical College of Medical University of Anhui,Beijing 100039, China；2.Internal Medicine-Neurology ，3.Department of Orthopedics，General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces,Beijing 100039, China

Objective To study the risk factors for Duchenne muscular dystrophy associated with scoliosis,providing criteria for disease diagnosing. Methods 200 patients with diagnosis of Duchenne muscular dystrophy were recruited;79 of them having complication of scoliosis was assigned to the study group, and the rest to the control group.The related risk factorsfor Duchenne muscular dystrophy with scoliosis were analyzed using the single factor chi-square test and the multi-factor Logistic regression. Results Multiple-factor analysis results showed asymmetry of lower limb strength (OR=3.545，95CI：1.242-10.115), difficulty of working independently (OR=16.688，95CI：5.036-55.297), inconsistency of physical therapy (OR=0.068，95CI：0.015-0.305), contracture of achilles tendon that formed clubfoot (OR=1.597，95CI：0.462-5.524), and notreatment with hormone therapy (OR=1.464，95CI：1.437-5.439). Conclusions Asymmetry of lower limb strength, difficulty of working independently, inconsistency of physical therapy, contracture of achilles tendon that formed clubfoot, and notreatment with hormone therapy are the risk factors of Duchenne muscular dystrophy. Patients who have Duchenne muscular dystrophy associated with these risk factors should be monitored closely to prevent avoid the occurrence of scoliosis.

Duchenne muscular dystrophy；scoliosis；risk factors；Logistic regression

朱 機，碩士研究生，E-mail：466730506@qq.com

1.100039 北京，安徽醫(yī)科大學(xué)武警總醫(yī)院臨床學(xué)院；100039 北京，武警總醫(yī)院：2.神經(jīng)內(nèi)科，3.骨三科

匡正達，E-mail:kuangzd@sina.com

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