郭慶 王芳清 賴玲 楊金剛

((胃腸外科)貴州省黔東南州人民醫(yī)院放射科 貴州 黔東 556000)

地域因素，生活、飲食習(xí)慣的不良，使得近年來的關(guān)于直腸、乙狀結(jié)腸惡性腫瘤的發(fā)病率逐漸上升。通過對歷年來醫(yī)院數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)，得知約有8% ～29%的病人存在結(jié)腸梗阻癥狀［1］。作為外科急腹癥之一的病癥，直腸、乙狀結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻由于沒有辦法充分進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，所以若直接對外科進(jìn)行根治，患者的病死率會(huì)較高。隨著內(nèi)支架新材料的不斷發(fā)展，在消化道內(nèi)置入支架這種治療手段目前來說是治療姑息性治療消化道狹窄的重要方式［2］。筆者對24 例直腸、乙狀結(jié)腸癌致結(jié)腸出現(xiàn)狹窄現(xiàn)象的患者用國產(chǎn)金屬內(nèi)支架置入治療，大部分能夠得到較高的成功率，并且預(yù)后效果也比較良好，現(xiàn)總結(jié)如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

2009 年10 月～2014 年6 月間，共收治24 例由于惡性腫瘤導(dǎo)致直腸、乙狀結(jié)腸出現(xiàn)狹窄癥狀的患者中，男15 例，女9 例，年齡28 ～83 歲，平均61.3 歲;24 例患者均出現(xiàn)不同程度腸梗阻癥狀，腹痛、腹脹，排便困難;24例患者都沒有出現(xiàn)腸穿孔以及全身衰竭癥狀;15 例患者直腸發(fā)生病變，9例位于乙狀結(jié)腸，其中出現(xiàn)病變的范圍是在20mm 到80mm 之間。14 例由于直腸、乙狀結(jié)腸癌，出現(xiàn)狹窄梗阻，不具備手術(shù)條件，7 例由于發(fā)生轉(zhuǎn)移無法手術(shù)而選擇支架，3 例在術(shù)后出現(xiàn)吻合口狹窄現(xiàn)象。

1.2 支架置入適應(yīng)癥

(1)由于惡性腫瘤侵蝕導(dǎo)致直腸、結(jié)腸腸管出現(xiàn)狹窄或阻塞癥狀，繼而出現(xiàn)排便不暢現(xiàn)象;(2)誘發(fā)直腸或結(jié)腸癌;(3)患者進(jìn)行外科術(shù)后發(fā)生直腸或結(jié)腸吻合口狹窄癥狀;(4)幫助舒緩急性梗阻;(5)不同意腸造瘺，接受支架置入治療。

1.3 國產(chǎn)支架及設(shè)備

臨床上常用的國產(chǎn)金屬內(nèi)支架為網(wǎng)格式鎳鈦記憶合金支架，外口是雙喇叭口，有帶膜和不帶膜兩種，直徑20 ～30mm，長60 ～120mm ，配支架輸送器、超滑導(dǎo)絲和軟頭硬導(dǎo)絲，Cobra 造影導(dǎo)管。

1.4 支架置入方法

患者取側(cè)仰臥位于DSA 檢查床，首先使用Cobra 造影導(dǎo)管通過肛門插入，將對比劑碘水通過導(dǎo)管注入體內(nèi)，預(yù)知發(fā)生狹窄的位置，將超滑導(dǎo)絲通過導(dǎo)管經(jīng)過狹窄段，把導(dǎo)絲退出之后再將造影劑注入體內(nèi)，明確發(fā)生病變的區(qū)域，由此來確定合適尺寸的支架，將超硬軟頭導(dǎo)絲通過造影導(dǎo)管送至狹窄遠(yuǎn)端，以增加導(dǎo)絲的支撐力，同樣的方法把支架輸送器送到病變位置，在透視環(huán)境下定位狹窄位置，保持支架近端超出狹窄部2cm，通過X線監(jiān)視環(huán)境下將輸送器內(nèi)管緩慢外拉，保持支架在狹窄處擴(kuò)張，固定之后將支架輸送器和導(dǎo)絲全部撤出，即可見惡臭大便涌出。術(shù)后收治病房注意觀察患者的腹部體征及支架通暢排便排氣情況。必要時(shí)可行腹部透視或立位腹平片了解支架的位置和擴(kuò)張程度，腸梗阻解除情況。

2.結(jié)果

2.1 支架置放情況及效果

24 例患者成功置入國產(chǎn)金屬內(nèi)支架24 枚，其中13 枚帶膜支架、11枚無覆膜支架，基本能夠保證一次置入支架。通常操作時(shí)間能夠保持在20 ～60 分鐘之間。其中24 例患者在接受支架置入術(shù)治療之后就能恢復(fù)排便功能，基本解除腸梗阻情況，能夠自主進(jìn)食，逐漸恢復(fù)患者的身體機(jī)能，共14 例患者進(jìn)行了選擇性腸癌根治術(shù);由于發(fā)生轉(zhuǎn)移，不具備手術(shù)條件，選擇支架置入，后出現(xiàn)吻合口狹窄的僅為3 例;原則上對患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，術(shù)后患者能進(jìn)食、能排便、生活質(zhì)量明顯改善提高并延長生命時(shí)間。

2.2 并發(fā)癥及處置

(1)結(jié)腸損傷出血，一般出血量較少，支架置入后對腸壁的支撐可起到壓迫止血的作用，少量出血不需特殊處理;(2)疼痛及刺激癥狀，24 例置入支架后都不同程度出現(xiàn)肛門和下腹部位的脹痛感，部分能在12h 內(nèi)得到緩解，共2 例出現(xiàn)長時(shí)間的下腹脹痛，在使用止痛藥物后得到緩解;(3)支架移位脫落，一般來說直、結(jié)腸支架較食道等管腔支架容易移位脫落，本組直腸支架脫落兩例均為覆膜支架，后改用無覆膜支架后，沒有出現(xiàn)脫落現(xiàn)象;(4)出現(xiàn)二次狹窄癥狀，因?yàn)橹Ъ芏丝诓课坏酿つこ霈F(xiàn)增生，導(dǎo)致腫瘤侵蝕，出現(xiàn)管腔位置的二次狹窄。治療時(shí)可以利用原有支架置入支架，長度須超過狹窄位置。

3.討論

對于部分喪失外科手術(shù)條件或者術(shù)后預(yù)后不佳的患者而言，這種通過肛門直腸、結(jié)腸內(nèi)來置入支架的治療方法可以給這些患者帶來治愈的希望，操作過程中因?yàn)槭褂昧藷o創(chuàng)技術(shù)，將金屬支架通過肛門置入，直達(dá)直腸、結(jié)腸梗阻部位，該治療術(shù)可以絲毫不受外科手術(shù)適應(yīng)癥的制約，還能夠很大程度上保證整個(gè)過程無創(chuàng)而且安全，短時(shí)間內(nèi)就能看到療效，若復(fù)發(fā)還可以重復(fù)操作，幫助患者維持正常生理排泄功能［3，4］。使用置入金屬內(nèi)支架的方式來治療急性癌性梗阻，隨后再通過手術(shù)將腫瘤部位切除，這種治療方式大大降低了直腸癌的死亡率［5］。若由于惡性狹窄對直腸、乙狀結(jié)腸造成急性梗阻的時(shí)候，通過支架的擴(kuò)張作用能夠一定程度地緩解患者的痛苦，后期可以通過切除腫瘤的方式來防止出現(xiàn)緊急狀況，避免進(jìn)行急診外科手術(shù)，有利于腫瘤的分期診斷，為患者爭取治療的時(shí)間。使用新型的微創(chuàng)手術(shù)來替代傳統(tǒng)的急診造瘺術(shù)，可以大大減輕患者的負(fù)擔(dān)，據(jù)業(yè)內(nèi)文獻(xiàn)闡明，對于低位腸道發(fā)生的惡性梗阻，使用金屬支架植入法能夠有效治療，手術(shù)的成功率約為80% ～100%［6］。

很多患直、結(jié)腸癌的患者，大都是老年人，癌癥大都進(jìn)入晚期階段，身體素質(zhì)不佳，往往因?yàn)橹M疾忌醫(yī)導(dǎo)致病變時(shí)間較長，導(dǎo)致癌細(xì)胞發(fā)生大面積的轉(zhuǎn)移，不具備外科手術(shù)的條件，期間由于癌細(xì)胞擴(kuò)散導(dǎo)致的嚴(yán)重營養(yǎng)攝入障礙，無法進(jìn)行放化療。而使用金屬內(nèi)支架置入術(shù)就可以完美地幫助治療患者的腸梗阻，解決排便及進(jìn)食問題，進(jìn)而幫助患者提高生活質(zhì)量，盡可能長地延長生命。通過近年來臨床上得到的數(shù)據(jù)顯示，金屬支架對射線的衰減一般不會(huì)大于1.2%，對進(jìn)行金屬支架置入術(shù)后的患者進(jìn)行外部照射，又或者是距離支架較近位置的照射劑量在臨床上沒有明顯影響［7］?，F(xiàn)在醫(yī)學(xué)上建議先對惡性狹窄或癌性復(fù)發(fā)的患者進(jìn)行支架置入，等情況穩(wěn)定后再對其進(jìn)行放、化療，控制體內(nèi)腫瘤的生長，有必要時(shí)可以通過支架內(nèi)置照射粒子［8］。隨著新型材料和支架的發(fā)展還有生物性可降解內(nèi)支架、帶基因載體膜支架、藥膜支架等。

目前國產(chǎn)金屬內(nèi)支架置入已經(jīng)廣泛地應(yīng)用到了直腸、乙狀結(jié)腸造成的惡性狹窄的臨床治療當(dāng)中了，業(yè)內(nèi)針對不同患者的需求也對支架進(jìn)行了技術(shù)創(chuàng)新，讓支架能夠?yàn)楦嗟幕颊叻?wù)，拓寬支架的應(yīng)用范圍，保證治療過程的安全性和可靠性，達(dá)到更好的治療效果，更好的改善患者生存質(zhì)量，延長生命時(shí)間，是值得推廣的方法。

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