白衛(wèi)春

急性化膿性膽管炎合并糖尿病患者27例護(hù)理體會(huì)

白衛(wèi)春

目的 總結(jié)急性化膿性膽管炎(APC)合并糖尿病(DM)患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析27例APC合并DM患者的臨床護(hù)理資料。結(jié)果 所有患者均治愈出院，除2例肺部感染、1例膽道出血外，其余患者傷口愈合良好。結(jié)論 在不同階段采取有針對(duì)性的個(gè)體化護(hù)理措施，有助于APC合并DM的治療和恢復(fù)，對(duì)提高臨床療效和術(shù)后恢復(fù)具有積極意義。

急性化膿性膽管炎；糖尿??；圍術(shù)期護(hù)理；體會(huì)

急性化膿性膽管炎(acute suppurative cholangitis,APC)是發(fā)病急、死亡率較高的急癥之—，外科手術(shù)是目前治療APC最有效的手段[1]。而急性化膿性膽管炎合并糖尿病(diabetes mellitus，DM)患者進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，高血糖不僅易導(dǎo)致手術(shù)切口愈合困難，甚至導(dǎo)致感染，還可能誘發(fā)酮癥酸中毒或高滲性昏迷[2]。切實(shí)加強(qiáng)APC合并DM患者的臨床護(hù)理無(wú)疑對(duì)提高降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、提高療效、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)有非常重要的臨床意義。本研究對(duì)27例APC合并DM患者的臨床護(hù)理資料進(jìn)行回顧性分析，以期為完善APC合并DM患者的護(hù)理措施提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月～2014年12月齊齊哈爾市碾子山區(qū)人民醫(yī)院共收治APC合并DM(均為2型糖尿病)患者27例，男14例，女13例；年齡35～72歲，平均(49.6±11.7)歲；病程1～26年，平均(5.6±3.2)年。

1.2 治療與歸轉(zhuǎn) 所有患者均采用手術(shù)方式進(jìn)行治療，包括為膽總管切開(kāi)取石16例，切除存在炎癥的膽囊9例，左肝切除膽總管切開(kāi)取石2例。術(shù)前均用普通胰島素治療使空腹血糖保持在8.9 mmol/L以下，24 h尿糖定量＜10 g，術(shù)中均放置T管引流，術(shù)后常規(guī)引流。經(jīng)積極治療和精心護(hù)理，所有患者均治愈出院，無(wú)臨床死亡病例，除2例肺部感染、1例膽道出血外，其余患者傷口愈合良好，未出現(xiàn)來(lái)低血糖休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.3 護(hù)理措施

1.3.1 術(shù)前護(hù)理 (1)做好心理護(hù)理：加強(qiáng)與患者的溝通和交流，積極宣講手術(shù)治療的意義，列舉手術(shù)成功病例，消除患者可能存在的焦慮、恐懼等情緒，幫助其增強(qiáng)戰(zhàn)勝病魔的信心[3]；(2)積極協(xié)助患者控制血糖，要確?；颊咴跓o(wú)酮癥及酸中毒前提下進(jìn)行手術(shù)，因此，術(shù)前要協(xié)助醫(yī)生通過(guò)注射胰島素等措施將患者空腹血糖控制在7.25～8.34 mmol/L、24 h尿糖控制在＜10 g；(3)提前傳授一些術(shù)后康復(fù)輔助措施，如如何進(jìn)行深呼吸、如何有效咳痰、如何正確翻身等

1.3.2 術(shù)后護(hù)理 (1)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)和控制血糖，一方面要細(xì)致觀察患者的情緒、呼吸和面部狀況，看是否存在出汗多、心慌、手抖、頭暈、乏力、疲勞和饑餓感強(qiáng)，是否存在煩躁、呼氣異味(爛蘋(píng)果味)、面頰潮紅和口唇櫻紅，這些臨床癥狀都是低血糖癥狀表現(xiàn)[4]；另一方面，要堅(jiān)持定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，如發(fā)現(xiàn)發(fā)生高血糖、低血糖或酮癥酸中毒，要報(bào)告醫(yī)生及時(shí)對(duì)癥處理。(2)及時(shí)提供充足的營(yíng)養(yǎng)支持糖尿病患者多伴有負(fù)氮平衡，術(shù)后對(duì)能量需求會(huì)有較大增長(zhǎng)，護(hù)理中，一方面要鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，通過(guò)及早進(jìn)食、增進(jìn)食欲提供營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充；另一方面也可根據(jù)患者的實(shí)際采取靜脈補(bǔ)充脂肪乳及氨基酸等營(yíng)養(yǎng)液，促進(jìn)機(jī)體早日康復(fù)。(3)積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。一是重點(diǎn)做好膽道出血的預(yù)防工作，核心是加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，對(duì)存在重度營(yíng)養(yǎng)不良(低蛋白血癥)的患者，要及時(shí)提供術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持，配合醫(yī)生護(hù)肝治療[5]。此外，要注意采取措施消除凝血機(jī)制障礙，防止創(chuàng)口滲血；二是預(yù)防感染，按術(shù)前給患者傳授的深呼吸及有效咳痰的方法，指導(dǎo)患者克服害怕切口疼痛而不敢深呼吸和用力咳嗽的心理，積極鼓勵(lì)并科學(xué)指導(dǎo)患者經(jīng)常做做有效深呼吸、咳嗽和咳痰，堅(jiān)持每1～2 h協(xié)助患者翻身1次[6]，并提供好拍背幫助；對(duì)痰液黏稠不易咳出者，必要時(shí)采用超聲霧化吸入，超聲霧化吸入一般2～3次/d，以及時(shí)稀釋痰液，降低肺不張及肺炎的發(fā)病率；要合理應(yīng)用抗生素，如慶大霉素、氯霉素、先鋒霉素和氨芐西林等[7]。對(duì)手術(shù)創(chuàng)口較大，尤其是自身免疫力降的患者，要采取大劑量廣譜抗生素，以有效防治菌血癥和敗血癥，防止肺部和切口感染細(xì)菌與病毒，當(dāng)然，使用抗生素時(shí)必須根據(jù)血或膽汁細(xì)菌培養(yǎng)以及藥物敏感試驗(yàn)，進(jìn)行合理調(diào)整。

2 護(hù)理體會(huì)

對(duì)急性化膿性膽管炎合并糖尿病患者的護(hù)理，沒(méi)有固定的模式和現(xiàn)存經(jīng)驗(yàn)，關(guān)鍵在于因病施護(hù)和對(duì)癥處理，對(duì)不同的患者和不同的治療階段，要采取個(gè)性化的護(hù)理模式，靈活應(yīng)用科學(xué)的護(hù)理手段。一是要加強(qiáng)觀察，及時(shí)掌握患者的心理狀態(tài)和病情變化，因此，增強(qiáng)與患者的密切接觸，加強(qiáng)與患者的交流至關(guān)重要，由阻塞引起的急性化膿性膽道感染，起病多急驟，手術(shù)前后體征變化和病理遷延都比較復(fù)雜，患者雖然是以膽管及肝臟損害感染為主，但還可波及其周?chē)M織及臟器[8]，因此，患者是否存在腹痛、寒戰(zhàn)、意識(shí)障礙、血壓下降、發(fā)熱、神志淡漠、煩躁不安等癥狀需要細(xì)致觀察去及時(shí)了解和掌握，進(jìn)行心理疏導(dǎo)也不能簡(jiǎn)單進(jìn)行開(kāi)導(dǎo)，要多體貼、安慰、關(guān)心患者，及時(shí)解答患者的各種疑慮，最大限度地滿(mǎn)足其合理的需求，只有取得患者的依賴(lài)，才能增進(jìn)了解，觀察入微。二是要突出重點(diǎn)。對(duì)急性化膿性膽管炎合并糖尿病患者的護(hù)理是分階段進(jìn)行的，其中主要集中在術(shù)前和術(shù)后2個(gè)階段，術(shù)中的護(hù)理主要在預(yù)防感染上，只要加強(qiáng)對(duì)手術(shù)室環(huán)境的控制，嚴(yán)格消毒管理，盡量減少人員的走動(dòng)，防止外來(lái)污染，合理使用抗生素即可。術(shù)前護(hù)理有2個(gè)重點(diǎn)是心理護(hù)理和血糖的控制；術(shù)后護(hù)理關(guān)鍵在預(yù)防及護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生，其中膽道出血和肺部感染又是重中之重，需要強(qiáng)化的措施是提供充足的營(yíng)養(yǎng)支持[9]。本研究中的1例膽道出血，主要是患者營(yíng)養(yǎng)不良，抵抗力下降導(dǎo)致的術(shù)后傷口裂開(kāi)、膽道大出血，2例肺部感染則是氣管和支氣管分泌物潴留造成，導(dǎo)致肺炎的發(fā)病，這些都是比較慘痛的教訓(xùn)，值得在今后的臨床實(shí)踐中引起高度重視。

總之，急性化膿性膽管炎需要進(jìn)行手術(shù)治療，而糖尿病患者由于體內(nèi)糖、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂，機(jī)體免疫力降低，手術(shù)時(shí)易并發(fā)感染，急性化膿性膽管炎合并糖尿病患者的護(hù)理核心在于努力化解這一矛盾，采取一切有利措施減少感染，增強(qiáng)免疫力，尋求一種防范性平衡。

[1] 李啟東,樊艷華,賈振庚,等.急性化膿性膽管炎治療效果觀察[J].中國(guó)綜合臨床,2012,28(3):287-288.

[2] 李英龍.糖尿病患者并急性化膿性膽管炎的診療總結(jié)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2012,10(24):109-110.

[3] 陳偉蓮.糖尿病低血糖的原因與護(hù)理[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(17): 122-123.

[4] 楊卓,麻樹(shù)人,高峰,等.經(jīng)腹壁小腸造瘺逆行進(jìn)內(nèi)鏡治療膽管癌根治術(shù)后急性梗阻化膿性膽管炎一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2011,28(3):154-157.

[5] 徐玉芬.急性化膿性膽管炎合并糖尿病患者的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2013,7(19):183.

[6] 王志曉.高齡肝內(nèi)膽管結(jié)石合并急性化膿性膽管炎膽總管探查的臨床體會(huì)[J].海南醫(yī)學(xué),2012,23(14):66-67.

[7] 羅曉敏.急性化膿性膽管炎合并糖尿病患者圍手術(shù)期護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2013,10(20):66-68.

[8] 瑪依拉·阿不都熱依木,米娜瓦爾·吾加吉.合并糖尿病的急性化膿性膽管炎患者的護(hù)理[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2013,11(25):70-71.

[9] 張福美.急性化膿性膽管炎合并糖尿病患者的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中外健康文摘,2013,10(23):318-319.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.17.066

黑龍江 161046 齊齊哈爾市碾子山區(qū)人民醫(yī)院外科（白衛(wèi)春）