王志強(qiáng) 陸偉恒 何國峰

隨著老齡社會的到來，老年病逐漸增多，老年慢性腎衰竭發(fā)病率逐年增高，如何提高本病的治療效果，減緩本病患者腎功能進(jìn)行性衰減的速度成為醫(yī)學(xué)界亟待解決的重要問題。本研究針對老年人群，根據(jù)老年慢性腎功能衰竭的病因、病理及中醫(yī)辨證特點(diǎn)，采用自身對照的實(shí)驗(yàn)方法，應(yīng)用益腎祛瘀化濕中藥治療老年慢性腎衰竭3期患者，觀察其臨床癥狀改善和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化，記錄并對比患者腎功能的衰減速度，觀察益腎祛瘀化濕中藥對老年慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)3期患者的延緩腎功能衰減等腎臟保護(hù)作用。具體情況報(bào)道如下:

1 資料與方法

病例來源:廣州市黃埔區(qū)中醫(yī)院2007年10月至2013年10月腎病專科門診及內(nèi)科病房符合CKD3期診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］的患者，并排除急性腎功能衰竭，排除合并有其他系統(tǒng)的嚴(yán)重原發(fā)性心、肝、肺、血液或其他影響其生存的疾病;共納入病例65例，其中糖尿病腎病34例，高血壓腎病24例，慢性腎小球源性腎功能不全5例，狼瘡腎1例，過敏性紫癜腎1例。

1.1 基礎(chǔ)治療

飲食標(biāo)準(zhǔn)給予低鹽(食鹽5 g/d)，低脂、低優(yōu)質(zhì)蛋白飲食(0.5 g/d)及足夠熱量［125.52～146.44 KJ/(kg·d)］;有高血壓者應(yīng)用降壓藥將血壓控制在130/80 mmHg以下，糖尿病患者控制糖化血紅蛋白在7%以下，低密度脂蛋白大于2.60 mmol/L者加用他汀類降脂藥。

1.2 中醫(yī)治療

益腎祛瘀化濕中藥方:生地黃20 g、山藥30 g、生黃芪30 g、枸杞子15 g、淫羊藿15 g、杜仲15 g、熟大黃10 g后下、澤瀉15 g、茯苓 20 g、丹參15 g、紅花10 g、炙甘草5 g。每天1 劑，600 mL水煎成200 mL，每次口服100 mL，每天2次。臨證加減:偏濕熱、口干、苔厚黃膩者加黃連5 g，水腫明顯者加豬苓15 g、車前子15 g;血尿明顯加大小薊15 g、白茅根30 g、側(cè)柏葉15 g、茜草15 g;惡心、食欲不振者加黨參15 g、白術(shù)15 g、陳皮10 g、法半夏15 g、砂仁10 g;尿蛋白明顯加僵蠶15 g、蟬衣10 g。

1.3 觀察項(xiàng)目

納入后患者即開始基礎(chǔ)治療6個月，6個月后加用益腎祛瘀化濕中藥，繼續(xù)治療6個月，每月記錄尿素氮、血肌酐、血漿白蛋白，計(jì)算腎小球?yàn)V過率［采用中國簡化MDRD公式計(jì)算:腎小球?yàn)V過率=170×血肌酐－0.999×年齡－0.176×血尿素氮－0.170×血漿白蛋白0.318×(女性0.762)］。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

療效標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［2］。顯效:GFR增加20%，血肌酐降低20%，有效:GFR增加10%，血肌酐降低10%，穩(wěn)定:GFR無降低，或增加＜10%，血肌酐無增加，或降低＜10%，無效:GFR降低，血肌酐增加。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理，生化指標(biāo)中對腎小球?yàn)V過率對比采用單因素重復(fù)測量的方差分析比較，療效對比采用Ridit分析。

2 結(jié)果

2.1 治療前后療效評價

患者入組后開始6個月采用西醫(yī)基礎(chǔ)治療，后采用益腎祛瘀化濁中藥聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療6個月，分別在治療前，治療6個月、治療12個月時記錄血肌酐、尿素氮、血漿白蛋白等指標(biāo)，見表1。

并按照中國簡化MDRD公式計(jì)算腎小球?yàn)V過率，采用單因素重復(fù)測量的方差分析比較治療前、治療6個月、治療12個月時病人的腎小球?yàn)V過率，球形檢驗(yàn)結(jié)果提示χ2=0.703，P=0.704，協(xié)方差矩陣正交化后滿足球?qū)ΨQ性條件，不同時間段多元方差分析提示:F=33.163，P=0.00，提示不同時間點(diǎn)各組腎小球?yàn)V過率有差別。

表1 老年慢性腎臟病3期患者治療前后生化指標(biāo)

2.2 療效評價

治療6個月時顯效0例，有效5例，23例穩(wěn)定，37例無效，總有效率43.1%，治療12個月與治療6個月時相比，顯效5例，有效7例，穩(wěn)定28例，25例無效，總有效率61.5%。將治療6個月與治療12個月兩組療效例數(shù)合并為標(biāo)準(zhǔn)組，計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)組R值，然后計(jì)算6個月組、12個月組R值分別為R1=0.4089，R2=0.6097，提示治療12個月療效較好，進(jìn)一步方差分析提示兩組療效有差別(F=22.577，P=0.00)。

表2 老年慢性腎臟病3期患者總體療效評價

3 討論

隨著老齡化社會的到來，老年病逐漸增多，老年腎功能衰竭的發(fā)病率逐年上升，老年人慢性腎功能衰竭的原因雖與其他年齡組病人有共同之處，但在老齡階段，衰老相關(guān)疾病引起的繼發(fā)性腎臟病的發(fā)生率明顯增加，有些病因在較年輕病人是少見的，如導(dǎo)致腎盂積水的前列腺癌或前列腺增生，動脈粥樣硬化引起的腎血管性高血壓或腎衰，藥物引起的腎衰等。老年人罹患慢性腎衰竭的主要病因包括糖尿病腎病、高血壓腎病、動脈粥樣硬化導(dǎo)致的缺血性腎病、梗阻性腎病等，而其他如與免疫相關(guān)的慢性腎小球腎炎等原因相對比較少見。有學(xué)者認(rèn)為，在引起老年CRF的病因中，腎動脈粥樣硬化不容忽視。老年人隨著年齡的增長，動脈硬化很常見。腎動脈硬化和全身其他動脈樣硬化同時存在，是全身病變的一部分［3］。

慢性腎衰屬于中醫(yī)學(xué)的“水腫”、“關(guān)格”、“癃閉”、“虛勞”、“溺毒”等范疇，中醫(yī)認(rèn)為，各種腎病日久，損及各臟腑功能，尤以脾腎虛損為主，病情逐步發(fā)展，最后導(dǎo)致正氣虛衰，濁邪、瘀血阻滯腎絡(luò)，使腎臟失去分清泌濁的功能，濕濁、溺毒潴留體內(nèi)，導(dǎo)致本病?，F(xiàn)代中醫(yī)對本病的認(rèn)識雖各有側(cè)重，但多認(rèn)為本病為正虛邪實(shí)，正虛為脾腎氣(陽)虛，而邪實(shí)多指瘀血、濕濁。如王維英等［4］認(rèn)為老年慢性腎衰病程中，脾腎虧虛為本，濕、濁、毒、瘀伴隨疾病始終;林秀彬等［5］認(rèn)為由于老年人臟腑正氣虛弱，一方面外邪易于侵襲機(jī)體，加重正虛，另一方面，臟腑虛弱，邪從內(nèi)生，故常出現(xiàn)各種兼挾證，在兼挾證中以濕、瘀為多。胡臻等［6］認(rèn)為慢性腎功能不全往往病程遷延日久，致使“久病人絡(luò)”，但對于老年人來說，不論病程的長短，都可導(dǎo)致老年人腎臟血行不暢，瘀阻脈絡(luò)?；钛鐾ńj(luò)是防治腎纖維化，治療和延緩老年慢性腎功能不全的極為關(guān)鍵的一步。王永均［7］提出腎內(nèi)微型癥積理論，認(rèn)為腎衰早期血瘀是腎臟向腎小球硬化、間質(zhì)纖維化發(fā)展的一個重要病理因素。

根據(jù)以上理論，本文采用西醫(yī)基礎(chǔ)治療結(jié)合益腎祛瘀化濕中藥聯(lián)合應(yīng)用于老年慢性腎功能衰竭，取得了顯著的療效，提示本療法可以減緩老年慢性腎功能衰竭患者腎功能惡化的進(jìn)展。另外，在實(shí)驗(yàn)過程中，所有病例采用益腎祛瘀化濕中藥口服，均未出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉(指每天超過3次，或大便呈水樣，或有劇烈腹痛)者，監(jiān)測肝酶等指標(biāo)無明顯升高(超過正常2倍)，故益腎祛瘀化濕中藥用于治療老年慢性腎功能不全安全性很高?？傊?，常規(guī)采用益腎祛瘀化濕中藥聯(lián)合西藥治療對老年慢性腎功能衰竭具有重要的臨床意義。

［1］ Bauer C，Melamed ML，Hostetter TH．Staging of chronic kidney disease:time for a course correction［J］．J Am Soc Nephrol，2008，9:844-846．

［2］ 鄭筱萸．中藥新藥臨床指導(dǎo)原則(試行)［M］．北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002:164．

［3］ 胡俊華．老年慢性腎功能衰竭65例臨床分析［J］．實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2006，6(6):58-59．

［4］ 王維英，范彩文．老年慢性腎衰的因機(jī)證治探討［C］//中華中醫(yī)藥學(xué)會第二十六次腎病分會學(xué)術(shù)交流會議論文匯編．2013:428-429．

［5］ 林秀彬，聶莉芳，余仁歡，等．中醫(yī)治療老年慢性腎功能衰竭42例［J］．中國民間療法，2003，11(2):52-53．

［6］ 胡臻，倪鋒．老年慢性腎功能不全的中醫(yī)治法探討［J］．浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，26(4):10．

［7］ 王永均．痰瘀互結(jié)與腎內(nèi)微型癥積［J］．中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2003，4(1):13．