姜元安 張清苓

《傷寒論》于三陽三陰病中各有一條文，以“××之為病”之形式標(biāo)于各篇之首，柯韻伯言之為六經(jīng)提綱:“仲景六經(jīng)各有提綱一條，猶大將立旗鼓使人知有所向，故必?fù)癖窘?jīng)至當(dāng)之脈證而標(biāo)之。讀書者須緊記提綱以審病之所在。然提綱可見者只是正面，讀者又要看出底板，再細(xì)玩其四旁，參透其隱曲，則良法美意始得了然?！保?］柯琴慧眼獨(dú)識而首先將三陽三陰病中具有提綱意義之條文明言道出。

提綱條文之意義在于使人讀之就能在總體上把握三陽三陰病各自的發(fā)病特點(diǎn)。仲景對傷寒病的最大貢獻(xiàn)之一是深刻地認(rèn)識到傷寒病的發(fā)生與發(fā)展規(guī)律，并不象《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》熱論篇所言“日傳一經(jīng)”，而是太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰各能為病，因而也各自具有不同的發(fā)病特點(diǎn)［2］。在不同的疾病過程中，其證候的形成及變化有其各自的規(guī)律，雖然有時也會出現(xiàn)相似或相同的證候，但其具體的臨床表現(xiàn)卻不盡相同。只有在辨明疾病的基礎(chǔ)上才有可能深刻認(rèn)識與之相關(guān)證候的內(nèi)在病機(jī)［3］，并據(jù)此確立正確的治法、處以相應(yīng)的方藥，以突顯辨證論治之運(yùn)用。這正是三陽三陰病各立提綱一條的意義所在，故柯琴喻之為“猶大將立旗鼓使人知有所向”，而要求“讀書者須緊記提綱以審病之所在。”

《傷寒論》三陽三陰病各有提綱一條，注家之認(rèn)識雖各有不同，但其差異未有如厥陰病提綱之大者，后之學(xué)者完全無可適從。從仲景立提綱條文之意義而言，若欲明《厥陰病篇》，則須先明其提綱。今注家之文卻使仲景厥陰病提綱之文陷入難明之窘境，又何以能明《厥陰病篇》?以至于陸淵雷有“傷寒《厥陰篇》，竟是千古疑案”［4］之語。

1 醫(yī)家注厥陰病提綱所引出的問題

原文:厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔。下之利不止(326條)。

本條為厥陰病立提綱，以明傷寒病中厥陰為病之大要。若不明本條所論，則難明《厥陰病篇》全篇之所論。

成無己首注《傷寒論》，云“邪傳厥陰，則熱已深也”，而以為提綱所論乃“熱在厥陰經(jīng)”［5］，其后醫(yī)家有從其說者，如柯韻伯“厥陰主熱”［1］143、尤在涇“邪愈深者，其熱愈甚”［6］等，吳坤安更言“此皆厥陰之自病之熱證，并非傳經(jīng)之熱邪……不得以傷寒正病視之”［7］。亦有逆成氏之說者，以為厥陰仍屬陰寒為病，如錢天來言“邪入厥陰，則陰邪自下，迫陽于上”［8］，程郊倩謂“厥陰者，兩陰交盡，陰之極也”［9］。然亦有不從熱、不從寒，而從寒熱錯雜論厥陰之病者，如舒馳遠(yuǎn)謂“此條陰陽錯雜之證也”［10］，丹波元堅則更言厥陰病乃“里虛而寒熱相錯證”［11］，《醫(yī)宗金鑒》亦云“厥陰者，為陰盡陽生之藏，邪至其經(jīng)，從陰化寒，從陽化熱，故其為病，陰陽錯雜，寒熱混淆”［12］。至于方有執(zhí)［13］、喻嘉言［14］，則不以寒熱為主，而從肝木受邪立論，以五行生克之理釋臟腑之盛衰變化，惲鐵樵亦言本條所論只為“腸胃病”［15］。

究竟《厥陰病篇》所論屬寒、屬熱，抑或只是臟腑受邪而為病?從篇中所論之條文看，似乎各家之說均有其立論之據(jù)。仲景為三陽三陰病各立提綱一條，其意義在于從總體上把握三陽三陰病各自之發(fā)病特點(diǎn)。若各家之說皆能成立，則厥陰病之提綱焉能同時體現(xiàn)各種發(fā)病特點(diǎn)?

2 “厥陰”之義

仲景《序》文云:“撰用《素問》《九卷》《八十一難》《胎臚藥錄》，并平脈辨證，為《傷寒雜病論》合十六卷?！苯裣缺尽秲?nèi)經(jīng)》而明“厥陰”之意，然后再論厥陰病提綱之文，庶可以明《厥陰病篇》之所論。

《素問·至真要大論》中黃帝有“厥陰何也”之問，而岐伯則有“兩陰交盡”之答。《類經(jīng)》注“厥”為“盡”，故云“兩陰交盡，陰之極也”［16］。兩陰交盡，固然有“陰之極”之意，注家亦多取其意，故張志聰又有“厥陰主于陰盡而一陽始蒙，氣之微者也”［17］之注。然而，解“厥”為“盡”，則未必得其意。丹波元簡欲解“厥”為“盡”，而強(qiáng)注“厥”通“蹶”，然后引顏師古云“蹶，盡竭也”［18］。

“兩陰交盡”乃岐伯答黃帝所問“厥陰”之理，以明三陰三陽乃“氣有多少異用”之謂，而非僅僅釋“厥陰”之文。“兩陰交盡”則陰盡，陰盡則陽生，此自然之理。故《至真要大論》中黃帝“幽明”之問，岐伯亦以“兩陰交盡”“兩陽合明”之答以明寒暑更替之理。

考“厥”字，《說文解字》云:“厥，發(fā)石也?！倍斡癫米⒃?“發(fā)石，故從廠。引伸之，凡有撅發(fā)皆曰厥?！眲t“厥”乃“發(fā)”之意。再考“發(fā)”字，《說文解字》云:“發(fā)，射發(fā)也。”段注云:“射發(fā)也……引申為凡作起之稱?！薄墩f文解字》釋“作，起也”，段玉裁則以“始也”“生也”為之作注。《說文解字》釋“起”，則云“能立也”，段玉裁則引申之為“凡始事，凡興作之稱”。由此可見，“厥”有始、生、興作之意。岐伯以“兩陰交盡”答黃帝“厥陰”之問，正欲明兩陰交盡之時，又有陽氣從中興作而發(fā)之意。兩陰交盡為陰極，陰極則陽生，此陰陽自然消長之理，故兩陰交盡則為“厥陰”，非謂“厥”為“盡”之意。

《傷寒論》中，仲景論三陽三陰病欲解之時，已將“兩陽合明，謂之陽明”“兩陰交盡，謂之厥陰”之理盡顯其中，惜乎后人未能明之而已。《說文解字》云:“合，合口也?！倍巫⒁隇椤胺矔现Q”?！懊鳌奔础罢铡敝?，《易·系辭》云:“日月相推，而明生焉。”兩陽合明指少陽(從寅至辰上)之后，太陽(從巳至未上)與之相合而明，故謂“陽明”。《說文解字》云:“交，交脛也?！眱擅勏嘟粍t有相迭、交叉之意，故《說文解字》釋“爻”則云“交也，象《易》六爻頭交也”。段注雖亦引申之為“兩者相合曰交”，然則“交”有“合”之意，而“合”則無“交”之狀。兩陰交盡指少陰(從子至寅上)與太陰(從亥至丑上)相交而陰盡，以此引出由陰至陽，陰盡陽生之厥陰(從丑至卯上)。

圖1 三陽三陰病欲解之時

3 厥陰病提綱證之象

厥陰為“兩陰交盡”而陰盡陽生之意甚明。厥陰之陰，外連少陽，故厥陰之中，內(nèi)含少陽升發(fā)之陽，陰中有陽，則厥陰之病亦必以此為基礎(chǔ)，陰盛則寒，陽復(fù)則熱，寒熱之進(jìn)退，則有寒熱錯雜之機(jī)，故厥陰病當(dāng)以寒熱錯雜為特點(diǎn)。

提綱條文中，消渴、氣上撞心、心中疼熱，皆陽復(fù)為熱之象;食則吐蛔，則陰盛為寒之變;饑而不欲食，正是寒熱并存而錯雜之證。故厥陰之為病，既可為寒，亦可為熱，更有寒熱錯雜之變，故提綱條文示之以寒熱錯雜之證。若只見其熾熱之象而以為可用寒涼之藥下之，則勢必更傷本虛之陽而下利不止。更何況厥陰陽復(fù)之熱亦能為寒涼之藥所遏，故張遂辰有“嘗見厥陰消渴數(shù)證，舌盡紅赤，厥冷脈微，渴甚，服白虎、黃連等湯，皆不救”［19］之語。以此而論，注家之中，舒馳遠(yuǎn)、《醫(yī)宗金鑒》寒熱錯雜之論庶幾能得仲景之意。因未能明提綱所示只是揭厥陰之病機(jī)特點(diǎn)，故亦有謂“本條作厥陰病提綱尚欠周密”［20］。

厥陰為兩陰交盡，根于少陰而出于少陽。故傷寒病中，厥陰受邪而為病，除了厥陰自身之寒證外，其陽氣退而寒氣勝，則病至少陰而成少陰陽虛之變。若厥陰之氣能借少陽之陽而于陰中勝復(fù)，則其病向愈;若陽復(fù)太過而為熱，則又多陽復(fù)之熱證。故《厥陰病篇》中，盡顯陰陽進(jìn)退、寒熱錯雜、或寒、或熱諸證，此厥陰病之大要。提綱所示諸證，正是厥陰病中陰陽進(jìn)退、寒熱錯雜之機(jī)。其陽復(fù)之熱源于少陽升發(fā)之陽，故有向上而燎原之勢，謂“消渴，氣上撞心，心中疼熱”。其寒則本厥陰之寒而有嘔吐下利之變?！镀矫}法》云:“肝者，木也，名厥陰?！薄端貑枴び駲C(jī)真藏論》亦云:“肝也，東方木也，萬物之所以始生也。”厥陰在臟為肝，藏血而主疏泄，故華岫云謂之“體陰用陽”［21］。厥陰受邪，肝之疏泄不利，則木邪犯土而脾胃氣機(jī)為之失和，故厥陰病中，多嘔吐、噦、下利之變。提綱證中，“饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”，正是仲景欲明厥陰為病，肝木受邪而脾胃失和之機(jī)。

厥陰病中有少陽陽復(fù)之機(jī)，其陽復(fù)之氣化而為熱，熱則消谷而饑;然其病本屬寒邪傷陽，陽虛之體無力運(yùn)化水谷，故雖饑而不欲食。若因饑而強(qiáng)食之，則胃氣上逆而吐。此所以曰“吐蛔”者，以蛔為蟲類，因風(fēng)化而生，而厥陰屬風(fēng)木，故多見厥陰病中?！墩f文解字》曰:“風(fēng)，從蟲凡聲。風(fēng)動蟲生，故蟲八日而化?！倍巫⒁洞蟠鞫Y》《淮南書》謂“風(fēng)主蟲，故蟲八日化也”?；拙幽c中，其性喜溫而惡寒。若腸中寒則蟲上移而至胃，適胃氣上逆而吐，則蛔隨吐而出，故吐蛔。若其人本無蛔，則不能吐蛔。許叔微《傷寒九十論》中載一案用烏梅丸治厥陰消渴云:“里中一中表病，渴甚，飲水不止，胸中熱疼，氣沖心下，八九日矣。醫(yī)者或作中暍，或作賁豚。予診之曰:證似厥陰，曾吐蟲否?曰:昨曾吐蛔。予曰:審如是，厥陰證也?？上舱撸}來沉而緩遲耳。仲景云:厥陰為病，消渴，氣上撞心，饑不欲食，食則吐蛔。又曰:厥陰病，渴欲飲水者，少少與之愈。今病患飲水過多，乃以茯苓甘草白朮桂枝湯治之。得止后，投以烏梅丸，數(shù)日愈?！保?2］此案雖因吐蛔以證其為厥陰病，只屬有蛔則吐蛔之例，臨證之際不可為此所拘。

4 厥陰病非六經(jīng)病最后階段

最新版之《傷寒學(xué)》有“厥陰病是六經(jīng)病證的最后階段”［23］之說，此說與“太陽病為外感熱病之初期階段”之說相呼應(yīng)，完全脫離仲景《傷寒論》對傷寒病自然發(fā)生、發(fā)展之認(rèn)識。

仲景論傷寒病，由太陽病而至厥陰病，雖有三陽、三陰之序，但卻無由太陽而至陽明、至少陽、至太陰、至少陰、最后至厥陰之循經(jīng)傳變之實。雖以“太陽之為病，頭項強(qiáng)痛而惡寒”之表證為提綱，但風(fēng)寒邪氣之傷人，未必始于太陽，故不可言太陽病為傷寒病之初期階段。同樣，以三陽三陰之法認(rèn)識傷寒病，雖將厥陰病列于是六經(jīng)病之末，而厥陰卻具陰盡陽生之機(jī)，其病雖以寒熱錯雜為特點(diǎn)，然厥熱勝復(fù)，則盡顯陰陽進(jìn)退之機(jī)。厥多熱少，陽氣退，其病為進(jìn);熱多厥少，陽氣復(fù)，則其病當(dāng)愈。若厥陰為六經(jīng)病之最后階段，其病已歷經(jīng)少陰之亡陽，焉得有陰陽進(jìn)退、寒熱錯雜之理?此理甚易明了，何須拘泥于《熱論》日傳一經(jīng)，始于太陽而終于厥陰之意。

以厥陰為六經(jīng)病最后階段者，非但不明厥陰為病之機(jī)，更是未能明仲景論傷寒病“見病知源”之旨?！耙姴≈础彼淖?，乃仲景要求從疾病動態(tài)過程來認(rèn)識其完整的發(fā)生、發(fā)展、變化過程。故仲景論傷寒病，必詳論其三陽、三陰病之發(fā)展變化及傳變規(guī)律。如病始于太陽，或傳陽明、或傳少陽、或傳太陰、或傳少陰、或傳厥陰，不必依次循經(jīng)。而三陽、三陰之病，則根據(jù)其實際之臨床發(fā)展而各有不同。如厥陰之病，既可因其陽退陰進(jìn)而病傳少陰，甚或終成不治、死證;亦可因其陽進(jìn)陰退而其病向愈，或陽復(fù)太過而復(fù)傳少陽、陽明。厥陰之病，亦多不同之傳變，何以能謂其為六經(jīng)病之最后階段?仲景不過借三陽三陰之序以論傷寒病之六經(jīng)病證，絕非以此而論六經(jīng)病之序。

5 烏梅丸為厥陰病寒熱錯雜證之主方

仲景以陰陽進(jìn)退、寒熱錯雜之證為厥陰病之提綱，其熱為真熱，其寒亦是真寒，而其治必以陰陽進(jìn)退所致寒熱多少為準(zhǔn)，寒熱之藥并用以除寒熱之邪。“下之利不止”是只見其熱而未及其寒，更以寒涼之藥清其熱，則熱未除而陽氣更傷。陽退陰進(jìn)，乃傷寒病之大忌。厥陰之寒進(jìn)，勢必更傷少陰之陽而有亡陽之虞，《厥陰病篇》中所論不治、死證，皆厥陰病中陽退陰進(jìn)而少陰亡陽所致，此正是仲景特言“下之利不止”之用意所在。

圖2 厥陰病證治

烏梅丸乃仲景為蛔厥所立正治之法，故曰“蛔厥者，烏梅丸主之”。其所以為蛔厥正治之法，因蛔厥乃厥陰病寒熱錯雜特有之證，非特蛔蟲之病。由此而論，則烏梅丸乃仲景治厥陰病寒熱錯雜正治之方，非特為蛔厥而設(shè)。此仲景先論蛔厥之證，再借蛔厥之治而引出厥陰病正治之方用心所在。提綱證所論諸證為寒熱錯雜之變，本條蛔厥所述之蛔蟲得食而嘔，及因藏寒上入其膈，靜而復(fù)時煩，亦是寒熱錯雜之理，故仲景于“烏梅丸主之”之后，又特出“亦主久利”一句，與提綱條文中“下之利不止”句相應(yīng)，而使烏梅丸為治厥陰寒熱錯雜證之心昭然大白。

烏梅丸一方，本為厥陰病寒熱錯雜而設(shè)，若其人無蛔，則不吐蛔，亦無蛔厥之變。其制方之義，與治蛔厥不同?；字佑谌梭w之內(nèi)，得酸則靜，得辛則伏，得苦則下，故制方欲安蛔者，須以甘誘而使之食，然后以酸安蛔，以辛伏蛔，以苦下蛔，此乃烏梅丸治蛔厥之法。而其治厥陰病寒熱錯雜之法，則君烏梅之酸以入肝，其余諸藥皆“從其性而俱為入肝”［24］。烏梅能滋陰養(yǎng)肝，且以當(dāng)歸溫養(yǎng)血?dú)?，先護(hù)厥陰之本體。其當(dāng)歸一物，性溫而潤，能溫養(yǎng)血?dú)?，溫而不燥，潤而不膩，最能和血養(yǎng)肝，故《傷寒論》一百一十三方中，惟厥陰病中四方有當(dāng)歸之用。陳斯亮未解肝體陰用陽，用當(dāng)歸能養(yǎng)肝而順其曲直之性，只謂“當(dāng)歸入厥陰，養(yǎng)肝血，辛溫能散內(nèi)寒，乃引經(jīng)之藥也”［25］，而不知“引經(jīng)”之用，始于金元張元素，仲景方中諸藥并無“引經(jīng)”之義。其病體本虛，故以人參益其中氣，和中補(bǔ)虛則氣血生化有源。陽虛有寒，必溫陽以散寒，故用附子、干姜、細(xì)辛、桂枝、蜀椒之屬;陽復(fù)有熱，則當(dāng)苦寒以治熱，故有黃連、黃柏之用。諸藥相合，亦俱辛開、苦降、甘調(diào)之法，正對寒熱錯雜之證，與半夏諸瀉心湯之治寒熱錯雜證相類。其所以異者，在于烏梅為主，將諸藥引入厥陰而專治厥陰病之寒熱錯雜證，故章虛谷謂烏梅丸“以寒熱錯雜之病，故并用寒熱之藥，為厥陰之主方”。

6 病案舉例

患者，女，67歲。2004年2月7日就診。始因外感發(fā)熱，熱退后患此證，至今已一年。其證胃中熱氣上撞心胸，此時必渴而欲飲冷水，然飲水仍不能止其渴。以其近古稀之高年，日飲水竟達(dá)10升許，而飲多小便亦多。但不欲食，大便無殊。曾懷疑糖尿病，但多次檢查無果。曾經(jīng)中、西醫(yī)多方診治無效。舌紅赤而苔白，脈弦細(xì)而無力。其病始于外感之后，其證消渴而又有寒熱之象，恐此正是厥陰病之消渴，當(dāng)以烏梅丸主之。處方:烏梅30 g、細(xì)辛3 g、桂枝6 g、當(dāng)歸10 g、黃連10 g、黃柏6 g、蜀椒3 g、黨參10 g、制附子5 g、炙甘草6 g。

服藥二劑后，其熱氣上撞稍得緩解而口渴亦隨之而減去一半，渴雖減而舌苔反轉(zhuǎn)薄黃。上方內(nèi)加干姜3 g，粳米一匙，增當(dāng)歸為15 g，黃柏為10 g。更進(jìn)二劑后，其熱氣其不再上撞而消渴之勢已基本消除。

7 結(jié)論

厥陰之為病，既可為寒，亦可為熱，更有寒熱錯雜之變，故提綱條文示之以寒熱錯雜之證。厥陰為兩陰交盡，根于少陰而出于少陽。故傷寒病中，厥陰受邪而為病，除了厥陰自身之寒證外，其陽氣退而寒氣勝，則病至少陰而成少陰陽虛之變。故《厥陰病篇》中，盡顯陰陽進(jìn)退、寒熱錯雜、或寒、或熱諸證，此厥陰病之大要。厥陰受邪，則肝之疏泄不利，則木邪犯土而脾胃氣機(jī)為之失和，故厥陰病中，多嘔吐、噦、下利之變。能由厥陰病提綱證而明《厥陰病篇》之大略，則能明厥陰病非六經(jīng)病最后階段，亦能明烏梅丸非只為蛔厥而設(shè)，乃治厥陰病寒熱錯雜證之主方。

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