趙愛國 孫明飛 張?bào)銞?卜一多

(1.河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院 乳腺甲狀腺腫瘤外科 河南 開封 475000;2.第四軍醫(yī)大學(xué) 陜西 西安 710032)

惡性胸腔積液常見于惡性腫瘤晚期及惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移的患者，出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸窘迫、胸痛等癥狀，導(dǎo)致患者日常體力活動受限，生活質(zhì)量明顯下降。而目前保守治療，如反復(fù)胸腔穿刺或胸腔閉式引流并化療藥物胸腔灌注方法等療效較差，且短期內(nèi)易復(fù)發(fā)，缺乏安全、有效的方法。本研究對2009年8月至2014年8月采用電視胸腔鏡技術(shù)診治的102例惡性胸腔積液患者進(jìn)行分析研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 102例患者中男78例，女24例，男女比例約為3∶1。年齡28～80歲，中位年齡50～65歲。病史2周～12個(gè)月，均有不同程度的呼吸窘迫癥狀。單側(cè)胸腔積液99例(97.06%)，雙側(cè)胸腔積液3例(2.94%);大量胸腔積液38例(37.25%)，中等量胸腔積液64例(62.75%)。102例患者行胸腔穿刺抽液38例，平均抽液4次，抽液量410～620 ml;行胸腔閉式引流55例，引流時(shí)間1～12 d，平均日引流量380 ml。

電視胸腔鏡手術(shù)標(biāo)準(zhǔn):①均有不同程度的呼吸窘迫癥狀，計(jì)算機(jī)胸部斷層攝影提示有中等量及以上的胸腔積液者;②反復(fù)胸腔穿刺或胸腔閉式引流等非手術(shù)治療效果較差，且短期內(nèi)復(fù)發(fā)者;③能耐受氣管插管全身麻醉、單肺通氣者。

患者生活質(zhì)量評判采用美國東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG)評分標(biāo)準(zhǔn)Zubrod-ECOG-WHO(ZPS，5分法):1分15例(14.71%)，2分32例(31.37%)，3分52例(50.98%)，4分3例(2.94%)。

1.2 手術(shù)方法 將患者置于標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)胸部側(cè)臥位，全麻下雙腔氣管插管，單肺通氣。確定合適的切口引流胸腔積液位置，常位于患側(cè)胸壁腋中線6、7肋間和腋前線3、4肋間及腋后線5、6肋間，長約1 cm。電視胸腔鏡進(jìn)入觀察，了解胸腔粘連情況，有無胸膜增厚和結(jié)節(jié)，鈍銳解剖分離粘連帶，使胸腔積液充分引流排出，促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張;針對可疑病灶活檢手術(shù)，術(shù)中快速冰凍病理檢查，明確診斷;胸腔鏡引導(dǎo)下均勻噴灑滑石粉4～5 g，再次充分膨脹肺(30 mm Hg最大氣道壓力)證實(shí)沒有漏氣后行胸膜固定術(shù);患側(cè)胸壁腋中線6、7肋間留置32號胸管并固定，胸腔閉式引流4 h后重新開放。電視胸腔鏡手術(shù)后，確保沒有漏氣，患者在意識清醒下能夠咳嗽。術(shù)后胸腔引流液＜100 ml/24 h，且胸部X線證實(shí)肺復(fù)張后拔除胸管。

2 結(jié)果

102 例患者中肺腺癌37例，肺鱗癌23例，乳腺癌肺轉(zhuǎn)移21例，未分化癌15例，轉(zhuǎn)移性癌4例(包括食管癌、賁門癌、胃癌、甲狀腺癌術(shù)后)，惡性胸膜間皮瘤2例，診斷率100%。無死亡及胸腔感染病例。術(shù)后99例胸腔引流液＜100 ml/24 h，且胸部X線證實(shí)肺復(fù)張后拔除胸管;3例患側(cè)肺未復(fù)張完全，帶管出院。6例術(shù)后出現(xiàn)胸痛不適，發(fā)熱達(dá)38.0℃以上，對癥處理緩解;1例術(shù)后出現(xiàn)復(fù)張型肺水腫，通過機(jī)械通氣處理后緩解。隨訪3～24個(gè)月，中位生存期11.5個(gè)月，患者呼吸窘迫、胸悶不適癥狀明顯緩解或改善，提高了生活質(zhì)量。

療效參照世界衛(wèi)生組織(WHO)制訂的癌性胸腹水療效判定標(biāo)準(zhǔn)分為4級:完全緩解(CR)58例(56.86%);部分緩解(PR)41例(40.20%);無效(NR)3例(2.94%);有效率(CR+PR)達(dá)99例(97.06%)。ECOG評分標(biāo)準(zhǔn):1分29例(28.43%)，2分48例(47.06%)，3分23例(22.55%)，4分2例(1.96%)。

3 討論

惡性胸腔積液是臨床上惡性腫瘤發(fā)展的晚期階段，最常見于肺癌及乳腺癌胸膜轉(zhuǎn)移的患者，約占75%［1］;本組102例患者中肺腺癌37例(36.27%)，肺鱗癌23例(22.55%)，乳腺癌肺轉(zhuǎn)移21例(20.59%)。惡性胸腔積液常見的來源是由于轉(zhuǎn)移性惡性疾病導(dǎo)致胸膜毛細(xì)血管的滲透壓增加，胸腔滲出液增多所致;另外，縱隔淋巴結(jié)腫大、淋巴管受阻等原因，引起體液積聚于胸腔也是最重要的機(jī)制來源。惡性胸腔積液常導(dǎo)致患者進(jìn)行性呼吸窘迫、胸痛等癥狀，患者日常體力活動受限，生活質(zhì)量明顯下降;且提示預(yù)后不良，相關(guān)報(bào)道生存時(shí)間約3～12個(gè)月［2］。傳統(tǒng)保守治療方法，如反復(fù)胸腔穿刺或胸腔閉式引流并化療藥物胸腔灌注方法等療效欠佳，且短期內(nèi)易復(fù)發(fā)。目前，采用電視胸腔鏡手術(shù)是首選。它可以很容易實(shí)現(xiàn)胸膜和肺部活檢，被用來作為一種診斷兼治療的方法。研究結(jié)果表明，胸腔鏡手術(shù)對于肺和胸膜疾病敏感度是89%，并發(fā)癥的發(fā)生率為5%～10%［3］。這種方法可以安全地應(yīng)用于呼吸功能受限惡性胸腔積液患者，減少手術(shù)創(chuàng)傷，加強(qiáng)對肺功能的保護(hù)，可以很大程度上減少肺水腫發(fā)生的可能。電視胸腔鏡引導(dǎo)下采用滑石粉胸膜固定術(shù)可以將滑石粉均勻噴灑至臟壁層胸膜的各個(gè)位置，有效防止惡性胸腔積液復(fù)發(fā)，使患者進(jìn)行性呼吸窘迫、胸痛等狀況得到治療緩解。這是電視胸腔鏡手術(shù)的主要優(yōu)勢，無論是在診斷方面和治療方面均具有顯著價(jià)值。研究報(bào)道，采用滑石粉胸膜固定術(shù)治療惡性胸腔積液，有效率達(dá)81%～100%［4］。動物試驗(yàn)表明，滑石粉對胸膜發(fā)生的化學(xué)刺激反應(yīng)可以使其纖維化和產(chǎn)生肉芽腫，從而導(dǎo)致胸膜腔粘連牢固［5］。因此，電視胸腔鏡引導(dǎo)下采用滑石粉胸膜固定術(shù)是治療惡性胸腔積液的首選。

本組102例行電視胸腔鏡下胸膜固定術(shù)，3例帶管出院原因是胸腔積液病史時(shí)間長，肺部病變導(dǎo)致胸膜明顯增厚，臟壁層胸膜無法粘連牢固。相關(guān)報(bào)道表明，每次使用滑石粉＜5 g者，不易發(fā)生呼吸衰竭癥狀［6］。本組使用滑石粉劑量在4～5 g，無死亡和胸腔感染病例;6例術(shù)后出現(xiàn)胸痛、發(fā)熱癥狀，可能由滑石粉產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)引起［7-8］。1例出現(xiàn)復(fù)張型肺水腫，經(jīng)機(jī)械通氣處理后緩解［9-10］。為防止術(shù)后復(fù)張性肺水腫發(fā)生，應(yīng)注意:①對于大量惡性胸腔積液者，術(shù)前應(yīng)先行胸腔穿刺抽出部分積液［11-13］;②術(shù)中雙腔氣管插管患側(cè)間斷通氣，且不過度通氣［14］;③術(shù)后緩慢復(fù)張患側(cè)肺，并預(yù)防性應(yīng)用地塞米松10～20 mg和速尿20 mg［15］。

惡性胸腔積液的患者，尤其是反復(fù)胸腔穿刺或胸腔閉式引流等保守治療而療效欠佳的患者［16］，可以采用電視胸腔鏡下胸膜固定技術(shù)提高患者生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥，是一種有效的診斷和治療模式。

［1］Saffran L，Ost D E，F(xiàn)ein A M，et al.Outpatient pleurodesis of malignant pleural effusions using a small-bore pigtail catheter［J］.Chest，2010，118(2):417-421.

［2］Kilic D，Akay H，Kavuk?u S，et al.Management of recurrent malignant pleural effusion with chemical pleurodesis［J］.Surg Today，2009，35(8):634-638.

［3］Cardillo G，F(xiàn)acciolo F，Carbone M，et al.Long-term follow-up of video-assisted talc pleurodesis in malignant recurrent pleural effusions［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2009，21(2):302-306.

［4］Light R W，Wang N S，Sassoon C S，et al.Talc slurry is an effective pleural sclerosant in rabbits［J］.Chest，2008，107(6):1702-1703.

［5］Vargas F S，Teixeira L R，Antonangelo L，et al.Experimental pleurodesis in rabbits induced by silver nitrate or talc:12-year follow-up［J］.Chest，2010，119(5):1516-1520.

［6］Aelony Y，King R，Boutin C.Thoracoscopic talc podrage pleurodesis for chronic recurrent pleural effusions［J］.Ann Intern Med，2009，115(10):778-782.

［7］Weissberg D.Expanded applications of diagnostic and therapeutic thoracoscopy［J］.Thorac Cardiovasc Surg，2008，102(6):271.

［8］Weissberg D.Talc pleurodesis:a controversial issue［J］.Poumon Coeur，2009，37(12):291-294.

［9］張敦華.胸腔鏡手術(shù)在惡性胸腔積液診斷和治療上的應(yīng)用價(jià)值［J］.中華腫瘤雜志，2010，18(2):123.

［10］吳一龍.肺癌多學(xué)科綜合治療的理論與實(shí)踐［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:282-283.

［11］王永強(qiáng)，王云杰.惡性胸腔積液的臨床治療分析［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2011，12(9):2633-2634.

［12］杭志強(qiáng).我院八年間惡性胸腔積液胸膜固定術(shù)治療體會［J］.臨床肺科雜志，2012，9(4):337-339.

［13］曹慶東.電視胸腔鏡在不明原因胸腔積液診治中的價(jià)值［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，6(11):847-848.

［14］劉耀松，王文炳.胸膜定術(shù)治療癌性胸腔積液30例分析［J］.咸寧學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2010，20(3):237-238.

［15］楊志廣，徐沛然.胸膜固定術(shù)治療惡性胸腔積液278例療效分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，27(4):341-342.

［16］楊悅，官玲燕.經(jīng)纖維支氣管鏡滑石粉胸膜固定治療惡性胸腔積液［J］.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2012，29(11):4-8.