主動與被動吸煙和心肌梗死危險的長期隨訪觀察

直強(qiáng)

【摘要】目的主動吸煙是心肌梗死的危險因素，但是對于被動吸煙的危害尚有爭論，與被動吸煙相關(guān)危險可能存在性別差異。方法本研究觀察主動和被動吸煙與心肌梗死危險的關(guān)系，11762例男性與13206例女性納入研究。結(jié)果在為期12年的觀察期間，770例男性和455例女性發(fā)生心肌梗死事件。結(jié)果顯示，主動與被動吸煙二者與兩性心肌梗死事件均有關(guān)聯(lián)；女性的關(guān)聯(lián)度似乎比男性更強(qiáng)。年齡校正分析顯示被動吸煙較之從未吸煙者與心肌梗死事件關(guān)系更強(qiáng)。經(jīng)重要因素校正后，主動和被動吸煙仍然與心肌梗死危險顯著相關(guān)。與≥30歲的吸煙者共同生活的女性者，20年后心肌梗死危險增加40%。結(jié)論被動吸煙不僅自身是心肌梗死的危險因素，男性可用主動吸煙加以解釋，女性則主要是由于被動吸煙所致。

【關(guān)鍵詞】吸煙；心肌梗死；危險因素；性別

【中圖分類號】R181.3+2，R541 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

吸煙是疾病和早逝的重要危險因素，中國是煙民高發(fā)地區(qū)之一，一些西方國家調(diào)查顯示，15歲以上居民中17%是經(jīng)常吸煙者[1]。吸煙與心肌梗死危險之間的關(guān)系已經(jīng)得到公認(rèn)，但是一些研究認(rèn)為吸煙對女性的影響比男性更大[2]。近期一項薈萃研究發(fā)現(xiàn)女性煙民與男性相比冠心病危險增高25%[3]。與男性煙民比較，女性煙民更高的危險這一差異的原因尚未確定，先前研究表明女性煙民較之男性煙民患病危險性大大增加 [4]。被動吸煙（雙稱二手煙）亦使冠心病危險性增加，前瞻性研究與煙民共同生活與非煙民相比，心肌梗死危險增加近2倍[5-9]。但是，主動吸煙及被動吸煙民血管疾病危險危險的性別差異尚不清楚。一項薈萃分析提示二者間關(guān)無差異[6]。近期病例對照研究結(jié)果提示，與煙民共同生活者心肌梗死危險增加23%，而性別之間并無明顯差異[8]。因此，本研究的目的是觀察主動與被動吸煙對心肌梗死危險的影響及其是否存在性別差異。

1. 資料和方法

1.1 一般資料：研究采用隨訪研究方法，自2001年始共11762例男性與13206例女性納入研究。所有研究對象均接受調(diào)查問卷并進(jìn)行體格檢查。問卷包括主動或被動吸煙以及體力活動情況。

1.2 方法：測驗及問卷：身高與提質(zhì)量測量按標(biāo)準(zhǔn)方法測量，血壓檢測檢測3次取平均值。采集靜脈血標(biāo)本檢測：包括血清總膽固醇和HDL膽固醇。如果研究對象自訴未參加體力活動則確認(rèn)為其不進(jìn)行體力活動；中度體力活動指每周進(jìn)行1次以上的輕體力活動，或每周參加重體力活動≤1次； 每周參加≥2次以上重體力活動則定為重體力活動。主動吸煙信息根據(jù)問卷的一系列問題確定，主動吸煙分為3種：不吸煙、戒煙、在吸。被動吸煙亦分為3種：從未暴露、暴露10～20年、暴露>20年。每天暴露相關(guān)時間以小時確定，即估計暴露的小時數(shù)：0、1～6、>6h。

1.3 心肌梗死事件和隨訪：心肌梗死的確定主要依據(jù)數(shù)據(jù)庫及出院診斷證明。并對住院記錄進(jìn)行查詢。 研究隨訪時間至2012年12月31日。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：以主動和被動吸煙作為隨訪期間心肌梗死危險因素進(jìn)行Cox回歸分析。首先，在隨訪開始校正年齡，此后校正年齡、平均收縮期血壓、總膽固醇、HDL、質(zhì)量指數(shù) （BMI， kg/m2） 體力活動，最終校正主動吸煙（對于被動吸煙）和被動吸煙（對于主動吸煙）。 分別對男性和女性進(jìn)行分析。為了觀察被動吸煙與已經(jīng)戒煙和從未吸煙之間的差異則采取分層分析。隨訪自研究對象進(jìn)行臨床檢查時開始，隨訪至其首次心肌梗死、死亡、移民或直到隨訪期結(jié)束。計算95%可信區(qū)間（95%CI）。采取雙邊檢驗，取P<0.05。所有分析采用SPSS16.0 。

2. 結(jié)果

MI事件患者的特征：隨訪期間，女性的3.4%、男性的6.5%發(fā)生心肌梗死事件。共1222例發(fā)生心肌梗死。其中，男性770例，女性455例，隨訪開始年齡女性為68.0歲，男性為60.7歲。隨訪期間無心肌梗死者入組時年齡較隨訪期間心肌梗死者低?；A(chǔ)特征見表1。隨訪期間發(fā)生心肌梗死者提質(zhì)量指數(shù)較高，血壓和膽固醇亦較高，而HDL膽固醇較低。所有這些差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.002）。研究發(fā)現(xiàn)36%的女性及38%的男性仍然吸煙，不過，男性中與女性相比，前者正在吸煙者更多。1227/11762（10.4%）的男性吸煙超過20支/d，而女性僅為4.3%。 15%的研究對象自訴與吸煙者生活時間超過30年。

主動和被動吸煙作為心肌梗死的危險因素：年齡校正分析顯示，主動和被動吸煙引起心肌梗死危險在兩性均呈線性增加，而女性較男性更顯著。經(jīng)重要的因素校正后（質(zhì)量指數(shù)、血壓、膽固醇、HDL膽固醇、體力活動），主動和被動吸煙的影響仍然具有統(tǒng)計學(xué)意義。主動吸煙校正以評估被動吸煙以及被動吸煙校正評估主動吸煙的影響表明，在男性被動吸煙的影響可以由其自身主動吸煙來解釋，而在女性，被動吸煙的影響（即與吸煙者生活年齡）與心肌梗死顯著相關(guān)，與吸煙者生活年齡越過30年者心肌梗死危險增加40%。

從未吸煙和已經(jīng)戒煙者被動吸煙和心肌梗死事件：從未吸煙的女性被動吸煙心肌梗死危險，與吸煙者生活年齡與心肌梗死危險之間存在陽性量-效關(guān)系，與吸煙者生活<20年者較之與吸煙者生活>20年者相比，前者危險性增加60%（95%CI10-120）。同樣，被動吸煙作為已經(jīng)戒煙者心肌梗死預(yù)測因素分析結(jié)果，僅校正年齡分析顯示，被動吸煙和心肌梗死危險有關(guān)。與吸煙者生活的影響經(jīng)心血管危險因素校正后而減弱，但仍然具有統(tǒng)計學(xué)差異。經(jīng)自身主動吸煙和吸煙消費(fèi)時間校正后，與吸煙者生活的影響在女性者仍然有統(tǒng)計學(xué)意義（>30年：HR=1.3，95%CI 0.9-2.0，線性趨勢分析P=0.04）。

年齡分層分析提示，與老年相比，低年齡者主動和被動吸煙的影響更強(qiáng)大。完整校正模型包括增添的1個相互作用項（自身吸煙習(xí)慣、與吸煙者生活、充滿煙霧室內(nèi)時間）顯示3種變量與男性年齡（P=0.004）及與吸煙者生活的女性 （P=0.004）具有顯著相互作用。吸煙對"自身吸煙習(xí)慣"和女性的影響最大。年輕者及中等年齡女性，入組年齡25～54歲（心肌梗死69例），正在吸煙且每天吸煙超過20支者，心肌梗死的危險性更高（HR =3.8； 95%CI 1.4-9.9） ，入組時年齡 55～69歲的女性心肌梗死危險性（HR =2.2； 95%CI 1.0-4.9） 及年齡≥70歲女性（HR =1.6； 95%CI 0.4-6.9）稍低。

3. 討論

本研究結(jié)果與先前的一些研究結(jié)果相同，即吸煙增加心肌梗死發(fā)生率，這一影響在女性更為明顯[2-4]。另外，本研究發(fā)現(xiàn)被動吸煙（至少在女性），是心肌梗死獨(dú)立危險因素。年齡校正顯示，女性人群20年后與吸煙者生活年限和心肌梗死危險之間的關(guān)系在戒煙和從不吸煙者較強(qiáng)。對男人來說，與被動吸煙的關(guān)系大部分 可能為混雜因素解釋，特別是他們自己主動吸煙。

一項大樣本病例對照研究顯示，被動吸煙對于正在吸煙者的影響較之戒煙或從未吸煙者較弱[7]，但是其他的一些研究則不然[5，8，9]。本研究不能明確地解釋主動和被動吸煙在女性導(dǎo)致心肌梗死危險的較強(qiáng)關(guān)聯(lián)，因此對于主動和被動吸煙為什么會對男性和女性產(chǎn)生不同的影響尚不了解[10]。極有可能的是某些女性特有危險因素（如：多囊卵巢綜合征、口服避孕藥物，等）和吸煙的交互關(guān)系所致。有研究證明，絕經(jīng)年齡和心肌梗死危險之間呈反相關(guān)，吸煙可以使自然絕經(jīng)年齡提前1～2年，這可能與女性吸煙者高發(fā)心肌梗死有關(guān)。一個可能的解釋是女性被動吸煙與心肌梗死事件的關(guān)系女性較女性者更多。研究中，男性的28%、女性的12%為正在吸煙者，這些人每天吸煙20支或更多。因而，與吸煙男性共同生活的女性較之與吸煙女性共同生活的男性具有更高的暴露危險。

研究的優(yōu)勢和不足：基于人群的研究易產(chǎn)生選擇的偏畸，因為"健康"人群的界定及臨床檢查等因素會對研究人群的入選產(chǎn)生影響。同時伴發(fā)疾病對研究結(jié)果產(chǎn)生的影響不容忽視。就吸煙習(xí)慣而言，研究資料主要來源于自填問卷，這可能會導(dǎo)致信息的偏差。一些先前的研究采用連續(xù)性測驗作為被動吸煙的一項客觀檢測方式[5，9]，僅證實(shí)血清可替寧水平和心肌梗死之間相關(guān)[5]。本研究中未將可替寧或硫氰酸鹽作為檢測煙草暴露的客觀指標(biāo)，這就能以客觀量化被動吸煙的程度。有研究明示，自訴吸煙習(xí)慣和血清硫氰酸鹽檢測強(qiáng)相關(guān)[10]。將主動和被動吸煙這一問題納入自填問卷，可以認(rèn)為其有效性良好。

總之，本研究證實(shí)吸煙是心肌梗死一個重要的危險因素，吸煙對女性的危害更大。被動吸煙給的結(jié)果支持女性比男性受到更強(qiáng)的效果。被動吸煙是治療心肌梗死的危險因素，但對男性的影響似乎主要由自己主動吸煙解釋， 而女性則主要?dú)w因于被動吸煙。

【摘要】目的主動吸煙是心肌梗死的危險因素，但是對于被動吸煙的危害尚有爭論，與被動吸煙相關(guān)危險可能存在性別差異。方法本研究觀察主動和被動吸煙與心肌梗死危險的關(guān)系，11762例男性與13206例女性納入研究。結(jié)果在為期12年的觀察期間，770例男性和455例女性發(fā)生心肌梗死事件。結(jié)果顯示，主動與被動吸煙二者與兩性心肌梗死事件均有關(guān)聯(lián)；女性的關(guān)聯(lián)度似乎比男性更強(qiáng)。年齡校正分析顯示被動吸煙較之從未吸煙者與心肌梗死事件關(guān)系更強(qiáng)。經(jīng)重要因素校正后，主動和被動吸煙仍然與心肌梗死危險顯著相關(guān)。與≥30歲的吸煙者共同生活的女性者，20年后心肌梗死危險增加40%。結(jié)論被動吸煙不僅自身是心肌梗死的危險因素，男性可用主動吸煙加以解釋，女性則主要是由于被動吸煙所致。

【關(guān)鍵詞】吸煙；心肌梗死；危險因素；性別

【中圖分類號】R181.3+2，R541 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

吸煙是疾病和早逝的重要危險因素，中國是煙民高發(fā)地區(qū)之一，一些西方國家調(diào)查顯示，15歲以上居民中17%是經(jīng)常吸煙者[1]。吸煙與心肌梗死危險之間的關(guān)系已經(jīng)得到公認(rèn)，但是一些研究認(rèn)為吸煙對女性的影響比男性更大[2]。近期一項薈萃研究發(fā)現(xiàn)女性煙民與男性相比冠心病危險增高25%[3]。與男性煙民比較，女性煙民更高的危險這一差異的原因尚未確定，先前研究表明女性煙民較之男性煙民患病危險性大大增加 [4]。被動吸煙（雙稱二手煙）亦使冠心病危險性增加，前瞻性研究與煙民共同生活與非煙民相比，心肌梗死危險增加近2倍[5-9]。但是，主動吸煙及被動吸煙民血管疾病危險危險的性別差異尚不清楚。一項薈萃分析提示二者間關(guān)無差異[6]。近期病例對照研究結(jié)果提示，與煙民共同生活者心肌梗死危險增加23%，而性別之間并無明顯差異[8]。因此，本研究的目的是觀察主動與被動吸煙對心肌梗死危險的影響及其是否存在性別差異。

1. 資料和方法

1.1 一般資料：研究采用隨訪研究方法，自2001年始共11762例男性與13206例女性納入研究。所有研究對象均接受調(diào)查問卷并進(jìn)行體格檢查。問卷包括主動或被動吸煙以及體力活動情況。

1.2 方法：測驗及問卷：身高與提質(zhì)量測量按標(biāo)準(zhǔn)方法測量，血壓檢測檢測3次取平均值。采集靜脈血標(biāo)本檢測：包括血清總膽固醇和HDL膽固醇。如果研究對象自訴未參加體力活動則確認(rèn)為其不進(jìn)行體力活動；中度體力活動指每周進(jìn)行1次以上的輕體力活動，或每周參加重體力活動≤1次； 每周參加≥2次以上重體力活動則定為重體力活動。主動吸煙信息根據(jù)問卷的一系列問題確定，主動吸煙分為3種：不吸煙、戒煙、在吸。被動吸煙亦分為3種：從未暴露、暴露10～20年、暴露>20年。每天暴露相關(guān)時間以小時確定，即估計暴露的小時數(shù)：0、1～6、>6h。

1.3 心肌梗死事件和隨訪：心肌梗死的確定主要依據(jù)數(shù)據(jù)庫及出院診斷證明。并對住院記錄進(jìn)行查詢。 研究隨訪時間至2012年12月31日。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：以主動和被動吸煙作為隨訪期間心肌梗死危險因素進(jìn)行Cox回歸分析。首先，在隨訪開始校正年齡，此后校正年齡、平均收縮期血壓、總膽固醇、HDL、質(zhì)量指數(shù) （BMI， kg/m2） 體力活動，最終校正主動吸煙（對于被動吸煙）和被動吸煙（對于主動吸煙）。 分別對男性和女性進(jìn)行分析。為了觀察被動吸煙與已經(jīng)戒煙和從未吸煙之間的差異則采取分層分析。隨訪自研究對象進(jìn)行臨床檢查時開始，隨訪至其首次心肌梗死、死亡、移民或直到隨訪期結(jié)束。計算95%可信區(qū)間（95%CI）。采取雙邊檢驗，取P<0.05。所有分析采用SPSS16.0 。

2. 結(jié)果

MI事件患者的特征：隨訪期間，女性的3.4%、男性的6.5%發(fā)生心肌梗死事件。共1222例發(fā)生心肌梗死。其中，男性770例，女性455例，隨訪開始年齡女性為68.0歲，男性為60.7歲。隨訪期間無心肌梗死者入組時年齡較隨訪期間心肌梗死者低。基礎(chǔ)特征見表1。隨訪期間發(fā)生心肌梗死者提質(zhì)量指數(shù)較高，血壓和膽固醇亦較高，而HDL膽固醇較低。所有這些差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.002）。研究發(fā)現(xiàn)36%的女性及38%的男性仍然吸煙，不過，男性中與女性相比，前者正在吸煙者更多。1227/11762（10.4%）的男性吸煙超過20支/d，而女性僅為4.3%。 15%的研究對象自訴與吸煙者生活時間超過30年。

主動和被動吸煙作為心肌梗死的危險因素：年齡校正分析顯示，主動和被動吸煙引起心肌梗死危險在兩性均呈線性增加，而女性較男性更顯著。經(jīng)重要的因素校正后（質(zhì)量指數(shù)、血壓、膽固醇、HDL膽固醇、體力活動），主動和被動吸煙的影響仍然具有統(tǒng)計學(xué)意義。主動吸煙校正以評估被動吸煙以及被動吸煙校正評估主動吸煙的影響表明，在男性被動吸煙的影響可以由其自身主動吸煙來解釋，而在女性，被動吸煙的影響（即與吸煙者生活年齡）與心肌梗死顯著相關(guān)，與吸煙者生活年齡越過30年者心肌梗死危險增加40%。

從未吸煙和已經(jīng)戒煙者被動吸煙和心肌梗死事件：從未吸煙的女性被動吸煙心肌梗死危險，與吸煙者生活年齡與心肌梗死危險之間存在陽性量-效關(guān)系，與吸煙者生活<20年者較之與吸煙者生活>20年者相比，前者危險性增加60%（95%CI10-120）。同樣，被動吸煙作為已經(jīng)戒煙者心肌梗死預(yù)測因素分析結(jié)果，僅校正年齡分析顯示，被動吸煙和心肌梗死危險有關(guān)。與吸煙者生活的影響經(jīng)心血管危險因素校正后而減弱，但仍然具有統(tǒng)計學(xué)差異。經(jīng)自身主動吸煙和吸煙消費(fèi)時間校正后，與吸煙者生活的影響在女性者仍然有統(tǒng)計學(xué)意義（>30年：HR=1.3，95%CI 0.9-2.0，線性趨勢分析P=0.04）。

年齡分層分析提示，與老年相比，低年齡者主動和被動吸煙的影響更強(qiáng)大。完整校正模型包括增添的1個相互作用項（自身吸煙習(xí)慣、與吸煙者生活、充滿煙霧室內(nèi)時間）顯示3種變量與男性年齡（P=0.004）及與吸煙者生活的女性 （P=0.004）具有顯著相互作用。吸煙對"自身吸煙習(xí)慣"和女性的影響最大。年輕者及中等年齡女性，入組年齡25～54歲（心肌梗死69例），正在吸煙且每天吸煙超過20支者，心肌梗死的危險性更高（HR =3.8； 95%CI 1.4-9.9） ，入組時年齡 55～69歲的女性心肌梗死危險性（HR =2.2； 95%CI 1.0-4.9） 及年齡≥70歲女性（HR =1.6； 95%CI 0.4-6.9）稍低。

3. 討論

本研究結(jié)果與先前的一些研究結(jié)果相同，即吸煙增加心肌梗死發(fā)生率，這一影響在女性更為明顯[2-4]。另外，本研究發(fā)現(xiàn)被動吸煙（至少在女性），是心肌梗死獨(dú)立危險因素。年齡校正顯示，女性人群20年后與吸煙者生活年限和心肌梗死危險之間的關(guān)系在戒煙和從不吸煙者較強(qiáng)。對男人來說，與被動吸煙的關(guān)系大部分 可能為混雜因素解釋，特別是他們自己主動吸煙。

一項大樣本病例對照研究顯示，被動吸煙對于正在吸煙者的影響較之戒煙或從未吸煙者較弱[7]，但是其他的一些研究則不然[5，8，9]。本研究不能明確地解釋主動和被動吸煙在女性導(dǎo)致心肌梗死危險的較強(qiáng)關(guān)聯(lián)，因此對于主動和被動吸煙為什么會對男性和女性產(chǎn)生不同的影響尚不了解[10]。極有可能的是某些女性特有危險因素（如：多囊卵巢綜合征、口服避孕藥物，等）和吸煙的交互關(guān)系所致。有研究證明，絕經(jīng)年齡和心肌梗死危險之間呈反相關(guān)，吸煙可以使自然絕經(jīng)年齡提前1～2年，這可能與女性吸煙者高發(fā)心肌梗死有關(guān)。一個可能的解釋是女性被動吸煙與心肌梗死事件的關(guān)系女性較女性者更多。研究中，男性的28%、女性的12%為正在吸煙者，這些人每天吸煙20支或更多。因而，與吸煙男性共同生活的女性較之與吸煙女性共同生活的男性具有更高的暴露危險。

研究的優(yōu)勢和不足：基于人群的研究易產(chǎn)生選擇的偏畸，因為"健康"人群的界定及臨床檢查等因素會對研究人群的入選產(chǎn)生影響。同時伴發(fā)疾病對研究結(jié)果產(chǎn)生的影響不容忽視。就吸煙習(xí)慣而言，研究資料主要來源于自填問卷，這可能會導(dǎo)致信息的偏差。一些先前的研究采用連續(xù)性測驗作為被動吸煙的一項客觀檢測方式[5，9]，僅證實(shí)血清可替寧水平和心肌梗死之間相關(guān)[5]。本研究中未將可替寧或硫氰酸鹽作為檢測煙草暴露的客觀指標(biāo)，這就能以客觀量化被動吸煙的程度。有研究明示，自訴吸煙習(xí)慣和血清硫氰酸鹽檢測強(qiáng)相關(guān)[10]。將主動和被動吸煙這一問題納入自填問卷，可以認(rèn)為其有效性良好。

總之，本研究證實(shí)吸煙是心肌梗死一個重要的危險因素，吸煙對女性的危害更大。被動吸煙給的結(jié)果支持女性比男性受到更強(qiáng)的效果。被動吸煙是治療心肌梗死的危險因素，但對男性的影響似乎主要由自己主動吸煙解釋， 而女性則主要?dú)w因于被動吸煙。

【摘要】目的主動吸煙是心肌梗死的危險因素，但是對于被動吸煙的危害尚有爭論，與被動吸煙相關(guān)危險可能存在性別差異。方法本研究觀察主動和被動吸煙與心肌梗死危險的關(guān)系，11762例男性與13206例女性納入研究。結(jié)果在為期12年的觀察期間，770例男性和455例女性發(fā)生心肌梗死事件。結(jié)果顯示，主動與被動吸煙二者與兩性心肌梗死事件均有關(guān)聯(lián)；女性的關(guān)聯(lián)度似乎比男性更強(qiáng)。年齡校正分析顯示被動吸煙較之從未吸煙者與心肌梗死事件關(guān)系更強(qiáng)。經(jīng)重要因素校正后，主動和被動吸煙仍然與心肌梗死危險顯著相關(guān)。與≥30歲的吸煙者共同生活的女性者，20年后心肌梗死危險增加40%。結(jié)論被動吸煙不僅自身是心肌梗死的危險因素，男性可用主動吸煙加以解釋，女性則主要是由于被動吸煙所致。

【關(guān)鍵詞】吸煙；心肌梗死；危險因素；性別

【中圖分類號】R181.3+2，R541 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

吸煙是疾病和早逝的重要危險因素，中國是煙民高發(fā)地區(qū)之一，一些西方國家調(diào)查顯示，15歲以上居民中17%是經(jīng)常吸煙者[1]。吸煙與心肌梗死危險之間的關(guān)系已經(jīng)得到公認(rèn)，但是一些研究認(rèn)為吸煙對女性的影響比男性更大[2]。近期一項薈萃研究發(fā)現(xiàn)女性煙民與男性相比冠心病危險增高25%[3]。與男性煙民比較，女性煙民更高的危險這一差異的原因尚未確定，先前研究表明女性煙民較之男性煙民患病危險性大大增加 [4]。被動吸煙（雙稱二手煙）亦使冠心病危險性增加，前瞻性研究與煙民共同生活與非煙民相比，心肌梗死危險增加近2倍[5-9]。但是，主動吸煙及被動吸煙民血管疾病危險危險的性別差異尚不清楚。一項薈萃分析提示二者間關(guān)無差異[6]。近期病例對照研究結(jié)果提示，與煙民共同生活者心肌梗死危險增加23%，而性別之間并無明顯差異[8]。因此，本研究的目的是觀察主動與被動吸煙對心肌梗死危險的影響及其是否存在性別差異。

1. 資料和方法

1.1 一般資料：研究采用隨訪研究方法，自2001年始共11762例男性與13206例女性納入研究。所有研究對象均接受調(diào)查問卷并進(jìn)行體格檢查。問卷包括主動或被動吸煙以及體力活動情況。

1.2 方法：測驗及問卷：身高與提質(zhì)量測量按標(biāo)準(zhǔn)方法測量，血壓檢測檢測3次取平均值。采集靜脈血標(biāo)本檢測：包括血清總膽固醇和HDL膽固醇。如果研究對象自訴未參加體力活動則確認(rèn)為其不進(jìn)行體力活動；中度體力活動指每周進(jìn)行1次以上的輕體力活動，或每周參加重體力活動≤1次； 每周參加≥2次以上重體力活動則定為重體力活動。主動吸煙信息根據(jù)問卷的一系列問題確定，主動吸煙分為3種：不吸煙、戒煙、在吸。被動吸煙亦分為3種：從未暴露、暴露10～20年、暴露>20年。每天暴露相關(guān)時間以小時確定，即估計暴露的小時數(shù)：0、1～6、>6h。

1.3 心肌梗死事件和隨訪：心肌梗死的確定主要依據(jù)數(shù)據(jù)庫及出院診斷證明。并對住院記錄進(jìn)行查詢。 研究隨訪時間至2012年12月31日。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：以主動和被動吸煙作為隨訪期間心肌梗死危險因素進(jìn)行Cox回歸分析。首先，在隨訪開始校正年齡，此后校正年齡、平均收縮期血壓、總膽固醇、HDL、質(zhì)量指數(shù) （BMI， kg/m2） 體力活動，最終校正主動吸煙（對于被動吸煙）和被動吸煙（對于主動吸煙）。 分別對男性和女性進(jìn)行分析。為了觀察被動吸煙與已經(jīng)戒煙和從未吸煙之間的差異則采取分層分析。隨訪自研究對象進(jìn)行臨床檢查時開始，隨訪至其首次心肌梗死、死亡、移民或直到隨訪期結(jié)束。計算95%可信區(qū)間（95%CI）。采取雙邊檢驗，取P<0.05。所有分析采用SPSS16.0 。

2. 結(jié)果

MI事件患者的特征：隨訪期間，女性的3.4%、男性的6.5%發(fā)生心肌梗死事件。共1222例發(fā)生心肌梗死。其中，男性770例，女性455例，隨訪開始年齡女性為68.0歲，男性為60.7歲。隨訪期間無心肌梗死者入組時年齡較隨訪期間心肌梗死者低。基礎(chǔ)特征見表1。隨訪期間發(fā)生心肌梗死者提質(zhì)量指數(shù)較高，血壓和膽固醇亦較高，而HDL膽固醇較低。所有這些差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.002）。研究發(fā)現(xiàn)36%的女性及38%的男性仍然吸煙，不過，男性中與女性相比，前者正在吸煙者更多。1227/11762（10.4%）的男性吸煙超過20支/d，而女性僅為4.3%。 15%的研究對象自訴與吸煙者生活時間超過30年。

主動和被動吸煙作為心肌梗死的危險因素：年齡校正分析顯示，主動和被動吸煙引起心肌梗死危險在兩性均呈線性增加，而女性較男性更顯著。經(jīng)重要的因素校正后（質(zhì)量指數(shù)、血壓、膽固醇、HDL膽固醇、體力活動），主動和被動吸煙的影響仍然具有統(tǒng)計學(xué)意義。主動吸煙校正以評估被動吸煙以及被動吸煙校正評估主動吸煙的影響表明，在男性被動吸煙的影響可以由其自身主動吸煙來解釋，而在女性，被動吸煙的影響（即與吸煙者生活年齡）與心肌梗死顯著相關(guān)，與吸煙者生活年齡越過30年者心肌梗死危險增加40%。

從未吸煙和已經(jīng)戒煙者被動吸煙和心肌梗死事件：從未吸煙的女性被動吸煙心肌梗死危險，與吸煙者生活年齡與心肌梗死危險之間存在陽性量-效關(guān)系，與吸煙者生活<20年者較之與吸煙者生活>20年者相比，前者危險性增加60%（95%CI10-120）。同樣，被動吸煙作為已經(jīng)戒煙者心肌梗死預(yù)測因素分析結(jié)果，僅校正年齡分析顯示，被動吸煙和心肌梗死危險有關(guān)。與吸煙者生活的影響經(jīng)心血管危險因素校正后而減弱，但仍然具有統(tǒng)計學(xué)差異。經(jīng)自身主動吸煙和吸煙消費(fèi)時間校正后，與吸煙者生活的影響在女性者仍然有統(tǒng)計學(xué)意義（>30年：HR=1.3，95%CI 0.9-2.0，線性趨勢分析P=0.04）。

年齡分層分析提示，與老年相比，低年齡者主動和被動吸煙的影響更強(qiáng)大。完整校正模型包括增添的1個相互作用項（自身吸煙習(xí)慣、與吸煙者生活、充滿煙霧室內(nèi)時間）顯示3種變量與男性年齡（P=0.004）及與吸煙者生活的女性 （P=0.004）具有顯著相互作用。吸煙對"自身吸煙習(xí)慣"和女性的影響最大。年輕者及中等年齡女性，入組年齡25～54歲（心肌梗死69例），正在吸煙且每天吸煙超過20支者，心肌梗死的危險性更高（HR =3.8； 95%CI 1.4-9.9） ，入組時年齡 55～69歲的女性心肌梗死危險性（HR =2.2； 95%CI 1.0-4.9） 及年齡≥70歲女性（HR =1.6； 95%CI 0.4-6.9）稍低。

3. 討論

本研究結(jié)果與先前的一些研究結(jié)果相同，即吸煙增加心肌梗死發(fā)生率，這一影響在女性更為明顯[2-4]。另外，本研究發(fā)現(xiàn)被動吸煙（至少在女性），是心肌梗死獨(dú)立危險因素。年齡校正顯示，女性人群20年后與吸煙者生活年限和心肌梗死危險之間的關(guān)系在戒煙和從不吸煙者較強(qiáng)。對男人來說，與被動吸煙的關(guān)系大部分 可能為混雜因素解釋，特別是他們自己主動吸煙。

一項大樣本病例對照研究顯示，被動吸煙對于正在吸煙者的影響較之戒煙或從未吸煙者較弱[7]，但是其他的一些研究則不然[5，8，9]。本研究不能明確地解釋主動和被動吸煙在女性導(dǎo)致心肌梗死危險的較強(qiáng)關(guān)聯(lián)，因此對于主動和被動吸煙為什么會對男性和女性產(chǎn)生不同的影響尚不了解[10]。極有可能的是某些女性特有危險因素（如：多囊卵巢綜合征、口服避孕藥物，等）和吸煙的交互關(guān)系所致。有研究證明，絕經(jīng)年齡和心肌梗死危險之間呈反相關(guān)，吸煙可以使自然絕經(jīng)年齡提前1～2年，這可能與女性吸煙者高發(fā)心肌梗死有關(guān)。一個可能的解釋是女性被動吸煙與心肌梗死事件的關(guān)系女性較女性者更多。研究中，男性的28%、女性的12%為正在吸煙者，這些人每天吸煙20支或更多。因而，與吸煙男性共同生活的女性較之與吸煙女性共同生活的男性具有更高的暴露危險。

研究的優(yōu)勢和不足：基于人群的研究易產(chǎn)生選擇的偏畸，因為"健康"人群的界定及臨床檢查等因素會對研究人群的入選產(chǎn)生影響。同時伴發(fā)疾病對研究結(jié)果產(chǎn)生的影響不容忽視。就吸煙習(xí)慣而言，研究資料主要來源于自填問卷，這可能會導(dǎo)致信息的偏差。一些先前的研究采用連續(xù)性測驗作為被動吸煙的一項客觀檢測方式[5，9]，僅證實(shí)血清可替寧水平和心肌梗死之間相關(guān)[5]。本研究中未將可替寧或硫氰酸鹽作為檢測煙草暴露的客觀指標(biāo)，這就能以客觀量化被動吸煙的程度。有研究明示，自訴吸煙習(xí)慣和血清硫氰酸鹽檢測強(qiáng)相關(guān)[10]。將主動和被動吸煙這一問題納入自填問卷，可以認(rèn)為其有效性良好。

總之，本研究證實(shí)吸煙是心肌梗死一個重要的危險因素，吸煙對女性的危害更大。被動吸煙給的結(jié)果支持女性比男性受到更強(qiáng)的效果。被動吸煙是治療心肌梗死的危險因素，但對男性的影響似乎主要由自己主動吸煙解釋， 而女性則主要?dú)w因于被動吸煙。