淺談病歷檔案的作用

冉文軍

摘要：病歷檔案是醫(yī)務(wù)人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動過程的記錄。病歷檔案的作用已從醫(yī)院的醫(yī)療、教學、科研和管理方面，逐步延伸到社會更廣闊的領(lǐng)域。

關(guān)鍵詞：病歷檔案；作用

病歷檔案又稱病案，是醫(yī)務(wù)人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動過程的記錄。也是對采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書寫的患者醫(yī)療健康檔案。對于醫(yī)療機構(gòu)而言，病歷檔案有著它獨一無二的的醫(yī)療和科研價值；對于廣大患者而言，病歷檔案方便了解既往用藥和病情、切實保護自身利益。隨著社會的不斷進步，人們健康、法律意識的增強，病歷檔案的作用已從醫(yī)院的醫(yī)療、教學、科研和管理方面，逐步延伸到社會更廣闊的領(lǐng)域。

1病歷檔案是醫(yī)療診治評估依據(jù)

病歷是確定診斷、進行治療、落實預(yù)防措施的資料，它動態(tài)記載了患者治療的過程及治療效果，為患者求醫(yī)過程提供最真實、最直接、最客觀的檔案[1]?；颊咚龈黜棛z查回報按時歸入病案，患者可早日得到治療，若治療不完整或一個患者建立多份病案，醫(yī)師檢查時可能會按初診患者處理，做很多重復(fù)檢查或失去前后對比資料，影響疾病的診斷。對于經(jīng)治醫(yī)師是2人以上的患者，病案能為患者今后的繼續(xù)治療提供恰當?shù)?、臨床的、社會的或者其他方面相關(guān)的隨時可用的資料。病案可以代替患者記憶既往病史，幫助患者為醫(yī)師提供既往疾病情況、檢查及治療的結(jié)果，是患者再次患病時診斷與治療的重要參考資料。通過臨床病歷回顧，可以從中汲取經(jīng)驗和教訓，改進工作方法，提高醫(yī)療質(zhì)量。通過對病歷資料的分析，可以了解臨床醫(yī)務(wù)人員貫徹"三級預(yù)防"原則，防病防殘措施的落實情況及各種常見病、多發(fā)病的發(fā)生與發(fā)展情況，推動預(yù)防醫(yī)學工作的開展 。建立隨診隨訪制度，跟蹤觀察患者疾病的演變情況，找出某些疾病的預(yù)防措施，使其減少發(fā)病率，從而達到保障人民健康的目的。

2在教學上的示范作用

病案作為教材的優(yōu)點還在于他的實踐性，它真實動態(tài)地記錄了人們對疾病的認識、辨析、治療的成功與失敗過程，是最生動、最直接的教學示范材料。尤其是一些醫(yī)療價值較高的典型病例和某些疑難或稀罕的病例病案，更是形象生動的示范教材，其示教作用有時遠遠高出教科書。通過病歷的閱讀、討論和書寫，能從多方面培養(yǎng)和提高實習醫(yī)師和青年醫(yī)師的醫(yī)學素質(zhì)，提高理論知識和實踐相結(jié)合的能力。督促規(guī)范書寫醫(yī)療文書，培養(yǎng)醫(yī)學思維能力和綜合分析能力，是對實習醫(yī)師、住院醫(yī)師最切實際的臨床醫(yī)學教育。

3對醫(yī)學研究實踐的作用

臨床醫(yī)學科研是臨床醫(yī)生從事科學研究工作的重點，而臨床科研課題的選題、開展、論文寫作、結(jié)題等都離不開一定數(shù)量的病案積累。通過對臨床病歷的系統(tǒng)分析，尋求疾病發(fā)生、發(fā)展、治療轉(zhuǎn)歸的客觀規(guī)律以及內(nèi)在關(guān)聯(lián)；研究臨床治療、預(yù)防措施與疾病、康復(fù)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)篩選新的醫(yī)療技術(shù)和藥物[2]。新的醫(yī)療技術(shù)和藥物推廣于臨床所產(chǎn)生的資料又由病案記錄予以積累，積累的資料又可以供研究分析，使醫(yī)學倫理和醫(yī)療技術(shù)水平推向一個又一個新的高峰，保障人民身體健康，推動醫(yī)學的不斷發(fā)展。

4在醫(yī)院管理方面的作用

病案信息是醫(yī)院管理的支持系統(tǒng)，是醫(yī)院最寶貴、最有特色的檔案財富。通過對病案資料采用先進技術(shù)處理，為各級管理者提供有參考價值的信息，發(fā)揮病案在醫(yī)院管理中的作用。病歷檔案是臨床實踐的原始記錄，是患者的保健參考資料，是醫(yī)務(wù)人員對疾病正確診斷和決定治療方案所不可缺少的重要依據(jù)。病歷中的許多素材是國家衛(wèi)生統(tǒng)計的重要指標，因此，檢查病歷、分析病歷、找出問題、解決問題，是衡量一個醫(yī)院管理水平和醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平的標尺，也是加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)院管理水平的重要依據(jù)。

5醫(yī)療法律證據(jù)作用

醫(yī)療行業(yè)是一個高危市場，面對的人群是患者，極容易出現(xiàn)醫(yī)療意外及事故，發(fā)生醫(yī)療糾紛和法律事件?？陀^合法的病案是具有法定的證據(jù)效力[3]。因此，醫(yī)務(wù)人員要提高法律意識， 樹立病歷檔案的證據(jù)意識 ，杜絕因病案丟失、涂改、缺漏等所致醫(yī)療機構(gòu)舉證不能而敗訴的情況發(fā)生。病歷檔案所特有的法律效力不僅僅體現(xiàn)在處理醫(yī)療事故、解決醫(yī)療糾紛上，傷殘鑒定、交通肇事以及社會上其他訴訟案件的調(diào)查核實也都以病案記錄作為訴訟、評議、鑒定、處理或判定責任的重要依據(jù)。因此，病案是依法保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益的重要文件。

6病歷檔案對統(tǒng)計的作用

病案是醫(yī)院統(tǒng)計最主要的信息資源，是醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計的原始資料之一，是醫(yī)療業(yè)務(wù)活動數(shù)量和質(zhì)量統(tǒng)計分析的可靠依據(jù)。根據(jù)疾病的分布和死因分析可 疾病防治、監(jiān)測和領(lǐng)導檢查工作參考。用病案作為統(tǒng)計的原始資料，不僅準確可靠，而且還可反饋對每個個案資料進行分析研究，顯示了它與一般單純統(tǒng)計工作不同的特點。通過對醫(yī)院各項指標的統(tǒng)計，實行衛(wèi)生部門的醫(yī)院工作的評價和監(jiān)測。

7保險理賠憑據(jù)作用

隨著社會醫(yī)療改革的深入，基本醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險在我國的開展，病案在醫(yī)療付款方面有了新的作用，即憑據(jù)作用。使得病歷檔案成為患者、醫(yī)院和社會共同使用的資源，是保險公司核保理賠的重要憑據(jù)。病案中各項治療支付費用的資料就是判斷收費合理性的依據(jù)，通常衛(wèi)生保健機構(gòu)對患者的申訴需要有支持性證據(jù)，這個證據(jù)只能在病案中獲取，并具有法律效力。醫(yī)療保險機構(gòu)通過對病歷中醫(yī)囑處置與費用的合理程度進行檢驗，能夠及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)保違規(guī)行為，為維護國家醫(yī)療保險政策的正確實施保駕護航。

隨著社會的不斷發(fā)展 ， 病歷檔案資料不僅限于在醫(yī)院中使用， 同時在整個社會活動中也充分顯示出了它的重要作用。病歷檔案可以反映醫(yī)院的發(fā)展過程及醫(yī)療活動全貌，是評價醫(yī)療、護理質(zhì)量的依據(jù)，是臨床、教學、科研和醫(yī)院管理不可缺少的資料，是醫(yī)療事故糾紛、法律訴訟中的法定證據(jù)，也是醫(yī)療鑒定和費用報銷的重要憑據(jù)。

參考文獻：

[1]顏萍.湖南湘潭市韶山醫(yī)院[J].醫(yī)療裝備，2008（1）.

[2]遲玉梅.病案管理在醫(yī)院管理中的作用[J].中國病案，2001.

[3]玉小貞.廣西右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院病案室[J].中國病案，2009，10（1）.編輯/孫杰