舒宇峰等

[摘要] 目的 比較兩種不同切口開顱清除自發(fā)性高血壓性基底節(jié)區(qū)腦內(nèi)血腫的效果。 方法 選擇2011年1月～2014年1月在我院住院治療的自發(fā)性高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者200例，按照切口方法分成觀察組和對照組各100例，觀察組采取鉆孔血腫清除術(shù)，對照組采用開小骨窗血腫清除術(shù)，對比兩組患者在手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥等方面的不同。 結(jié)果 觀察組手術(shù)耗時、住院天數(shù)、術(shù)后2 d血腫引流量均明顯少于對照組（P<0.05）；并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 對自發(fā)性高血壓性基底節(jié)區(qū)腦內(nèi)血腫采取鉆孔血腫清除術(shù)，能夠縮短手術(shù)時間和住院時間，提高患者療效，降低術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率，安全有效，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 自發(fā)性高血壓腦內(nèi)血腫；手術(shù)；開顱；切口

Efficacy of craniotomy by 2 different incisions on clearing intracerebral hematoma（IH） in the basal ganglia of patients with spontaneously hypertensive （SHR）

SHU Yufeng1 YE Suilin2

1.Department of Neurosurgery， Peoples Hospital of Qingyuan County in Zhejiang Province， Qingyuan 323800， China； 2.Department of Neurosurgery， Peoples Hospital of Lishui City in Zhejiang Province， Lishui 323000， China

[Abstract] Objective To compare the effect of two different incisions craniotomy to remove the basal ganglia in spontaneously hypertensive intracerebral hematoma. Methods A total of 200 patients with spontaneously hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia were selected from January 2011 to January 2014 in our hospital， they were divided into observation group and control group according to the incision methods， each of 100 cases， the observation group used drilling hematoma dissection， the control group used open a small bone window hematoma， different situations in terms of surgery， postoperative complications of two groups were compared. Results The operative time-consuming， the number of days in hospital， two days after hematoma drainage of the observation group were significantly less than the control group （P<0.05）； Complication rate was significantly lower than the control group （P<0.05）. Conclusion Basal ganglia of spontaneously hypertensive intracerebral hematoma take drilling hematoma， can shorten the operation time and hospital stay， improve patient outcomes， reduce the incidence of postoperative complications， it is safe， effective and worthy of promotion.

[Key words] Spontaneously hypertensive intracerebral hematoma； Surgery； Craniotomy； Incision

臨床統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，每年有相當(dāng)大比例的自發(fā)性高血壓腦出血事件發(fā)生[1]。自發(fā)性高血壓性腦內(nèi)血腫的發(fā)病是由于患者長期的高血壓造成血管過度充盈及動脈硬化后彈性減弱，加之日常血壓控制不穩(wěn)造成腦部血管爆裂，形成血腫壓迫局部組織的一種自發(fā)性的疾病[2]。其治療主要分為內(nèi)科治療和外科治療，內(nèi)科以藥物對癥支持治療為主，而外科治療主要就是通過手術(shù)去除顱內(nèi)形成的血腫，外科手術(shù)包括小骨窗顳肌下減壓術(shù)、鎖孔手術(shù)及血腫穿刺抽吸引流等多種治療方法[3]。我院神經(jīng)外科對200例自發(fā)性高血壓性基底節(jié)區(qū)腦內(nèi)血腫患者分別采取不同的手術(shù)方案進(jìn)行治療，取得了一定的研究成果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2014年1月在我院神經(jīng)外科住院治療的200例自發(fā)性高血壓性基底節(jié)區(qū)腦內(nèi)血腫患者，按照切口方法分為觀察組和對照組各100例；入組患者在入院治療前均經(jīng)影像學(xué)檢測確診，并完善相關(guān)輔助檢查，包括血常規(guī)、血凝五項(xiàng)、肝腎功、電解質(zhì)等。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者既往有明確高血壓病史、出血部位位于基底節(jié)區(qū)、血腫量30～60 mL、術(shù)前意識分級Ⅲ～Ⅳ級、術(shù)前無腦疝發(fā)生。排除標(biāo)準(zhǔn)：因動脈瘤、腦血管畸形、外傷或腫瘤卒中引起的腦出血；出現(xiàn)腦疝患者；既往有顱內(nèi)出血、梗死或者腫瘤等病史；有全身其他重要臟器的功能障礙或外科手術(shù)禁忌證。觀察組和對照組患者在性別、年齡、病程、病灶位置、血壓水平等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性（見表1）。

1.2 治療方法

觀察組和對照組患者均在術(shù)前完善相關(guān)影像學(xué)檢查，并以血腫范圍最大的層面作為操作平面，采取正確的測量方法分別測量血腫中心到正中矢狀面的距離及血腫中心至須骨表面的距離。常規(guī)鋪無菌洞巾，應(yīng)用局麻藥進(jìn)行局部浸潤麻醉。其中觀察組患者采取鉆孔的方案進(jìn)行血腫清除，具體操作為：根據(jù)測量的距離選擇合適長度的鉆頭，使鉆頭垂直進(jìn)入血腫最大平面，在操作過程中避免鉆頭晃動，保證鉆頭進(jìn)入顱骨后一次進(jìn)入硬腦膜。然后根據(jù)手術(shù)前的定位將12號的引流管置入血腫腔的中心點(diǎn)，當(dāng)有血流出時即表明引流管在血腫內(nèi)。將引流管固定在頭皮上。然后應(yīng)用空針緩慢抽吸血腫，總量不超過血腫的40%，然后注入生理鹽水沖洗，接好三通管和無菌引流壺。而對照組患者采取開小骨窗的方案進(jìn)行血腫清除，具體操作為：患者采取全身麻醉，取仰臥位并頭偏向健側(cè)，在外側(cè)裂的位置做記號，然后從耳廓前位置做橫切口至顳肌，應(yīng)用擴(kuò)張器擴(kuò)大切口，然后在顱骨上做一孔，應(yīng)用咬骨鉗、銑刀等工具將孔擴(kuò)大至3 cm的骨窗。將顯露的鼓膜做十字形切口，應(yīng)用電凝刀止血。充分顯露顳上回和顏中回，然后根據(jù)血腫最大層面在顳上回和顏中回的位置并遠(yuǎn)離血管位置進(jìn)行血腫穿刺減壓。然后將顳葉皮層做1 cm左右的切口并用小腦壓板進(jìn)行皮層牽引。用吸引器去除部分腦組織后做一直徑約1 cm血腫進(jìn)入通道。然后用吸引器吸取血腫，吸取完畢用生理鹽水將血腫腔沖洗至清亮。放置引流管并進(jìn)行逐層縫合、關(guān)顱。所有患者每天定時開放和清洗，且觀察組患者每日給予尿激酶2萬單位沖洗血腫。直至腦CT上示血腫已具備拔管指征且側(cè)腦室無積血方可除去引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

對比分析兩組患者的手術(shù)情況（手術(shù)耗時、住院天數(shù)、術(shù)后2 d血腫引流量）和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況對比分析

觀察組患者的手術(shù)情況（手術(shù)耗時、住院天數(shù)、術(shù)后2 d血腫引流量）和對照組患者相比明顯占優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)情況對比分析（x±s）

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)情況顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3討論

自發(fā)性高血壓性基底節(jié)區(qū)腦內(nèi)血腫好發(fā)于老年患者，近年來，老年自發(fā)性高血壓性基底節(jié)區(qū)腦內(nèi)血腫呈逐年增加的趨勢[4]。目前認(rèn)為造成高血壓性自發(fā)性出血的原因包括下面幾個方面：①可能與患者的年齡、以往收縮壓和舒張壓、血凝功能是否異常等多因素有關(guān)。②高血壓患者需要堅(jiān)持服藥治療，久之會造成患者情緒不穩(wěn)、血壓波動很大。③男性患者大多有吸煙、飲酒的生活習(xí)慣，這些生活習(xí)慣導(dǎo)致患者發(fā)生動脈粥樣硬化及血凝障礙[5]。由于老年人身體各項(xiàng)生理功能均有不同程度的減退并伴有心、肺等器官的慢性疾病，因此患者往往病情危急，來勢兇猛，此時若診治不及時或處理不當(dāng)很容易遺留各種后遺癥，嚴(yán)重者可危及患者的生命[6]。大量研究證實(shí)，及早診斷和治療能夠有效改善患者的預(yù)后，具有重要的臨床價值，而通過影像學(xué)檢查能夠有效診斷腦出血[7]。

目前針對自發(fā)性高血壓性基底節(jié)區(qū)腦內(nèi)血腫的治療主要是內(nèi)科治療和外科治療，內(nèi)科治療的方案通常是行甘露醇進(jìn)行脫水降顱內(nèi)壓、降壓藥物控制血壓，在安全范圍及其他對癥支持治療。而外科治療主要是解除顱內(nèi)血腫對周圍組織的壓迫并降低顱內(nèi)的壓力[8]。隨著技術(shù)的進(jìn)步，外科手術(shù)方式也在不斷改進(jìn)。傳統(tǒng)的開顱清除顱內(nèi)血腫的方法是通過開窗進(jìn)入血腫腔清除血腫，或者再加上去骨瓣減壓術(shù)，這種手術(shù)方法能徹底清除血腫，但對危重患者手術(shù)創(chuàng)傷大，且年老體弱者難以耐受這種全麻大開顱手術(shù)，術(shù)后也很容易引起并發(fā)癥加重病情，即使在嚴(yán)格限制適應(yīng)證的情況下也難以提高療效。小骨窗開顱具有創(chuàng)傷小、局部顱骨缺損小、無需后期二次手術(shù)修復(fù)、手術(shù)時間短，對于殼核出血并且出血部位不是深在血腫且高血壓腦出血2～3級的患者比較適宜，應(yīng)用這種方法治療可以直視術(shù)中的減壓效果[9，10]。相關(guān)研究表明，微創(chuàng)手術(shù)治療具有組織創(chuàng)傷小、住院時間短和療效可靠等優(yōu)點(diǎn)，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床[11]。鉆孔引流屬于微創(chuàng)手術(shù)，其主要通過最小的損傷達(dá)到最大的治療目的，在最大限度上將血腫清除干凈并減少對周圍腦組織的壓迫，恢復(fù)腦組織的正常功能。此外，它能消除血腫增大引起的占位效應(yīng)，降低顱內(nèi)壓，提高腦灌注壓，減輕腦水腫，從而可能獲得較好的臨床預(yù)后[12]。鉆孔引流和小骨窗方式比較，引起損傷小的優(yōu)點(diǎn)更容易讓患者和家屬所認(rèn)可，而且可以在床邊實(shí)施手術(shù)治療，操作簡單快捷，對相關(guān)配套設(shè)施要求低，既避免了因手術(shù)給患者帶來不必要的損傷也為患者節(jié)省了相當(dāng)大的醫(yī)療花費(fèi)[13]。小骨窗手術(shù)雖然和鉆孔引流方案相比其對血腫的清除更徹底，但術(shù)中創(chuàng)傷大且易造成術(shù)后顱內(nèi)水腫、顱內(nèi)壓升高，且操作麻煩對病情危重患者易耽誤搶救時間[14-19]。

不同的手術(shù)方式有其不同的適應(yīng)證，其中出血部位、出血量及患者的意識狀態(tài)、年齡是最重要的考慮因素。傳統(tǒng)的大骨瓣開顱血腫清除術(shù)，適用于腦組織損傷大、術(shù)中出血量多的患者，雖這部分患者預(yù)后多不佳，但對于大量出血或已經(jīng)發(fā)生腦疝的患者仍具有重要意義。對于中等量出血的患者，鉆孔引流術(shù)、小骨窗開窗血腫清除術(shù)一般可以達(dá)到清除血腫以及減壓的目的[15]。此次研究顯示，鉆孔血腫清除術(shù)手術(shù)耗時明顯少于小骨窗血腫清除術(shù)（8.51±3.24 vs 25.72±5.29），鉆孔血腫清除術(shù)住院天數(shù)明顯少于小骨窗血腫清除術(shù)（7.41±0.71 vs 9.96±0.85），鉆孔血腫清除術(shù)術(shù)后2 d血腫引流量明顯少于小骨窗血腫清除術(shù)（58.32±7.84 vs 84.39±8.72），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明鉆孔血腫清除術(shù)治療自發(fā)性高血壓性基底節(jié)區(qū)腦內(nèi)血腫手術(shù)時間和住院時間較短，術(shù)后2 d血腫引流量較少。此外，鉆孔血腫清除術(shù)顱內(nèi)感染、呼吸道感染、腦出血、消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于小骨窗血腫清除術(shù)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明鉆孔血腫清除術(shù)治療自發(fā)性高血壓性基底節(jié)區(qū)腦內(nèi)血腫能夠有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，對自發(fā)性高血壓性基底節(jié)區(qū)腦內(nèi)血腫患者采取鉆孔引流方案治療效果顯著，不僅能挽救患者生命，而且手術(shù)和住院時間短，手術(shù)過程創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

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