溫 渝

（湖北省谷城縣人民醫(yī)院，湖北 襄陽 441700）

中期妊娠引產(chǎn)合并剖宮產(chǎn)瘢痕處胎盤植入的處理體會(huì)

溫 渝

（湖北省谷城縣人民醫(yī)院，湖北 襄陽 441700）

目的 探討收治的中期妊娠引產(chǎn)合并有剖宮產(chǎn)瘢痕處胎盤植入的安全處理方法。方法 回顧分析我院2010年1月～2014年12月，因中期妊娠引產(chǎn)過程中發(fā)現(xiàn)有合并剖宮產(chǎn)瘢痕處胎盤植入患者5例，采用子宮動(dòng)脈介入栓塞后再行開腹切開子宮瘢痕取出胎盤，并同時(shí)修剪瘢痕，重新縫合子宮。結(jié)果 5例患者胎盤均徹底取出，子宮成功得以保留。結(jié)論 對(duì)于既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史合并中期妊娠引產(chǎn)的患者，臨床應(yīng)引起足夠重視，引產(chǎn)前仔細(xì)行B超檢查了解胎盤與子宮瘢痕的關(guān)系，一旦發(fā)現(xiàn)有子宮瘢痕處胎盤植入，首先行子宮動(dòng)脈介入栓塞后再行引產(chǎn)，減少出血；要完整而徹底的取出胎盤，開腹切開子宮瘢痕是比較安全、可靠的方法，并同時(shí)可修補(bǔ)子宮瘢痕處缺陷，減少再次發(fā)生子宮瘢痕妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。

中期妊娠引產(chǎn)；胎盤植入；剖宮產(chǎn)瘢痕；瘢痕妊娠

隨著剖宮產(chǎn)率的升高，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠的發(fā)生率越來越高，其中早期子宮瘢痕部位妊娠的處理報(bào)道比較多，方法也多種多樣，比如腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)、宮腔鏡下子宮瘢痕妊娠病灶電切術(shù)、經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)、開腹子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)以及子宮動(dòng)脈介入栓塞后再采取各種手術(shù)方法，或者子宮動(dòng)脈介入栓塞后再行傳統(tǒng)的清宮術(shù)等，當(dāng)然也有因子宮大出血為保留生命不得不行子宮切除的。而發(fā)生在中期妊娠引產(chǎn)過程中因大出血或胎盤滯留不下繼而才發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕部位胎盤植入的處理，臨床則鮮有報(bào)道。本文介紹的是作者在臨床工作中收治的中期妊娠引產(chǎn)合并剖宮產(chǎn)瘢痕部位胎盤植入的5例患者處理體會(huì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2014年12月我科收治的中期妊娠引產(chǎn)過程中發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)瘢痕部位胎盤植入患者5例作為研究對(duì)象，年齡23～42歲，平均年齡32.6歲，平均孕產(chǎn)次4.3次，平均剖宮產(chǎn)次數(shù)1.4次，孕周14～27+4周，平均孕周19+3?；钐?例，死胎1例。

1.2 方法

引產(chǎn)方法根據(jù)孕周大小，選擇米非司酮+米索前列醇片口服引產(chǎn)或米非司酮片口服+羊膜腔穿刺利凡諾100 mg羊膜腔注入引產(chǎn)。

1.3 引產(chǎn)經(jīng)過及出血量

5例患者經(jīng)不同方法引產(chǎn)后，胎兒娩出均順利，胎盤均表現(xiàn)胎兒娩出后不能排出，行人工剝離胎盤術(shù)失敗，以經(jīng)陰道行鉗刮術(shù)，僅能取出少許胎盤樣組織；胎兒娩出后和取出胎盤過程中有3例患者發(fā)生大出血，最多出血量達(dá)2500 mL；有2例患者出血不多；平均出血量達(dá)1200 mL，平均輸血量達(dá)800 mL；對(duì)于大出血患者立即停止操作，舌下含化卡孕栓或肌注欣母沛加強(qiáng)宮縮，同時(shí)行宮腔放置folly導(dǎo)尿管注入水囊30 mL壓迫止血。

1.4 診治經(jīng)過

1.4.1 5例患者經(jīng)積極處理后，陰道出血減少，生命體征穩(wěn)定后，再次到B超室仔細(xì)了解胎盤情況，經(jīng)腹部及陰道聯(lián)合B超發(fā)現(xiàn)，原剖宮產(chǎn)瘢痕處可見突出包塊，4.0～8.0 cm大小不等，周圍血流豐富，考慮剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處胎盤植入。與介入室聯(lián)系，先行子宮動(dòng)脈明膠海綿顆粒栓塞+甲氨蝶呤100 mg注入局部化療。栓塞后陰道出血明顯減少，少于月經(jīng)量。栓塞1周后再復(fù)查B超原剖宮產(chǎn)瘢痕處包塊周圍血流明顯中斷或減少。為保證完整取出胎盤，選擇開腹切開瘢痕取胎盤。

1.4.2 5例患者全部采用硬膜外麻醉，麻醉成功后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒皮膚后，依次切開腹壁各層進(jìn)入腹腔，探查見子宮呈引產(chǎn)后狀態(tài)，原剖產(chǎn)瘢痕處可見明顯突起紫藍(lán)色包塊，打開膀胱子宮腹膜返折，將膀胱充分下推至宮頸外口處，充分顯露子宮下段，將瘢痕處紫藍(lán)色包塊完全暴露出來，切開原剖宮產(chǎn)瘢痕，可見壞死胎盤組織，與切口周圍植入緊密，用鈍、銳性方法將胎盤徹底清理干凈，并將原切口瘢痕修剪掉，再以合成線間斷縫合子宮切口，保留子宮，術(shù)畢宮腔內(nèi)上folly導(dǎo)尿管一根，注入水囊5～10 mL，1周后取出。

2 結(jié) 果

術(shù)中出血量：術(shù)中出血不多，平均100 mL左右。

子宮保留情況：5例患者子宮均成功保留，未發(fā)生切除子宮情況，手術(shù)后1周復(fù)查B超子宮切口愈合良好。

月經(jīng)恢復(fù)情況：術(shù)后5例患者月經(jīng)均恢復(fù)正常，月經(jīng)恢復(fù)在術(shù)后1～3個(gè)月，平均在術(shù)后1.2個(gè)月，未發(fā)生明顯月經(jīng)過少或閉經(jīng)情況。也未見子宮腔粘連情況及痛經(jīng)發(fā)生。

再次妊娠情況術(shù)后有2例患者有再次妊娠情況，但均未再出現(xiàn)瘢痕妊娠，妊娠發(fā)生在術(shù)后9個(gè)月和2年，行人工流產(chǎn)術(shù)終止妊娠。

3 討 論

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（Caesarean scar pregnancy，CSP），是指孕囊著床于既往有剖宮產(chǎn)史的子宮下段原切口處；絨毛與切口處肌層粘連甚至植入穿透子宮；是一種特殊類型的異位妊娠[1]，因其在妊娠早期侵入子宮肌層，嚴(yán)重者可引起子宮破裂；大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致患者切除子宮，甚至危及生命；近十年來，全世界范圍內(nèi)CSP的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，達(dá)到1/8000～1/2216[2-3]，目前，針對(duì)CSP國(guó)內(nèi)外尚無統(tǒng)一診斷及治療指南，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CSP發(fā)生的最可能機(jī)制是剖宮產(chǎn)瘢痕部位愈合不良。在剖宮產(chǎn)瘢痕及子宮內(nèi)膜間存在微管通道或者稱為裂隙[4]；國(guó)內(nèi)外已報(bào)道的CSP治療方案大致分為藥物治療，手術(shù)治療和動(dòng)脈栓塞術(shù)。據(jù)國(guó)外研究資料統(tǒng)計(jì)顯示，CSP患者保守治療失敗率達(dá)44.1%[5]，且治療失敗將導(dǎo)致大出血，子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥；如何對(duì)CSP患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、保留患者的子宮及再生育能力是當(dāng)前臨床醫(yī)生面臨的難題。

患者臨床癥狀可出現(xiàn)在孕5～16周，有資料顯示大約16%的患者伴有輕微或中度下腹痛、在9%的患者中下腹痛為其僅有的表現(xiàn)，另有37%的患者無明顯臨床癥狀[6]，本組患者在停經(jīng)后并無明顯腹痛等臨床表現(xiàn)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。隨著超聲技術(shù)的提高及臨床經(jīng)驗(yàn)的增多，絕大部分CSP患者在早期就可發(fā)現(xiàn)，從而采取相應(yīng)的治療；而妊娠至中期在引產(chǎn)過程中才發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)瘢痕部位胎盤植入則經(jīng)驗(yàn)相對(duì)較少，給臨床處理增加難度。

目前的診斷主要依據(jù)超聲，超聲主要有以下幾個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：a、孕囊位于膀胱與子宮前壁之間；b、宮腔內(nèi)無胚胎聲像；c、矢狀面上子宮前壁不連續(xù)[7]。而中期妊娠以后胎兒已游離于宮腔內(nèi)，超聲容易只關(guān)注于胎兒，而忽略了胎盤附著位置，容易漏診子宮瘢痕妊娠的診斷。本文5例患者在引產(chǎn)前超聲均未明確報(bào)告胎盤瘢痕處附著，可能與中期妊娠后胎兒附著情況不符合超聲CSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)有 關(guān)。

Vial等[8]認(rèn)為剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠囊緊臨宮腔，所以有孕足月的可能，故可以采用期待療法至足月妊娠。但據(jù)資料6例采取期待治療的患者中，4例發(fā)生子宮破裂及DIC等嚴(yán)重后果。其中3例切除了子宮，僅2例成功，故多數(shù)學(xué)者不贊成此種療法[9]，所以中期妊娠發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕部位胎盤植入，應(yīng)采取積極的治療，進(jìn)行安全引產(chǎn)。

關(guān)于引產(chǎn)方法，本組5例患者根據(jù)孕周及死、活胎，以及羊水量多少分別采用米非司酮+米索前列醇片藥物口服及羊膜腔穿刺利凡諾100 mg羊膜腔內(nèi)注入等常規(guī)引產(chǎn)方法，與普通引產(chǎn)并無明顯差別，引產(chǎn)時(shí)間上也與普通引產(chǎn)無明顯差別，胎兒娩出順利，胎兒娩出后均不同程度表現(xiàn)大出血，最嚴(yán)重多達(dá)2500 mL左右，采用子宮動(dòng)脈栓塞+MTX局部化療后未再發(fā)生大出血，所以類似情況推薦先行子宮動(dòng)脈栓塞+MTX局部化療后再引產(chǎn)，不僅可以減少大出血，保留子宮，而且可以降低病死率[10]。

關(guān)于胎盤取出問題，a、介入后再行清宮術(shù)，因子宮瘢痕處缺少肌肉，盲目清宮不但不能保證完整取出胎盤，反而會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重大出血，目前國(guó)際上報(bào)道的治療效果在21例行清宮治療的患者中，只有5例（23.8%）成功、剩于16例（76.2%）中，3例由于并發(fā)嚴(yán)重出血只能行全子宮切除術(shù)，另外13例接受了開腹包塊切除[11]。b、腹腔鏡取出，如果腹腔鏡技術(shù)非常嫻熟，可以采用腹腔鏡下切開子宮瘢痕取出胎盤，有資料報(bào)道8例接受腹腔鏡治療的CSP患者，無一例轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)時(shí)間75～120 min，術(shù)中出血50～200 mL，術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥[12]，但中期妊娠的CSP患者胎盤面積相對(duì)較大，要保證完整取出胎盤，并縫合好子宮切口，腹腔鏡還是有一定困難。c、宮腔鏡電切，Wang等[8]認(rèn)為宮腔鏡可以清楚地分辨妊娠囊及血管在胚囊種植部位的分布、胚囊可以從子宮壁上取出，血管可以被充分電凝，以防術(shù)后出血，但這僅限于早期CSP患者。從作者處理的這5例患者來看，中期妊娠的CSP患者胎盤植入面積大，宮腔鏡下難以切割干凈，且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，有發(fā)生水中毒等宮腔鏡嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)宮腔鏡不能修補(bǔ)子宮瘢痕處缺陷，存在諸多弊端。d、開腹取胎盤，直觀、明了，效果可靠，預(yù)后良好。本文5例患者介入栓塞后，最后均選擇開腹切開子宮瘢痕取出胎盤，并修剪瘢痕，重新形成新切口，縫合子宮，保留了子宮。

綜上所述，在中期妊娠引產(chǎn)過程中，對(duì)于有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的患者，引產(chǎn)前應(yīng)重視子宮瘢痕部位胎盤植入問題，對(duì)于合并前壁有胎盤附著者，應(yīng)與B超醫(yī)生加強(qiáng)溝通，明確有無子宮瘢痕部位胎盤植入，一旦診斷明確，應(yīng)采取積極的處理方式，先行子宮動(dòng)脈介入栓塞，阻斷子宮血流，減少引產(chǎn)過程中出血，同時(shí)局部加用MTX注入化療，促進(jìn)胎盤壞死，進(jìn)一步減少子宮出血；隨后采取相應(yīng)引產(chǎn)方法，胎兒娩出后，視胎盤娩出情況采取清宮術(shù)或開腹切開瘢痕取出胎盤，而后者是最安全、最徹底的方法，不僅能保證完整取出胎盤，同時(shí)可以修補(bǔ)前次剖宮產(chǎn)瘢痕部位的裂隙或缺陷，有“一箭雙雕”之效。關(guān)于手術(shù)的時(shí)間，宜在介入栓塞后一周左右較為合適，因?yàn)槊髂z海綿顆粒的吸收時(shí)間為7～21天，MTX的殺胚作用在24 h內(nèi)達(dá)到高峰，3～4天后作用較完全，達(dá)到胚胎機(jī)化，7天左右胚胎在缺血和MTX的雙重打擊下壞死效果最好，清宮或手術(shù)可減少出血[13]。錯(cuò)過時(shí)機(jī)子宮血管有再通可能，有再次加重出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于引產(chǎn)前未發(fā)現(xiàn)胎盤子宮瘢痕部位植入者，在引產(chǎn)過程中發(fā)生了大出血及胎盤滯留不下者，要考慮到胎盤子宮瘢痕部位植入的問題，進(jìn)一步行B超或MRI確診，同時(shí)積極行介入栓塞＋局部加用MTX注入化療，后實(shí)施開腹切開子宮瘢痕取出胎盤，保證患者生命安全，并保留子宮。

[1] Rotas MS,Haberman S, Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis,and management[J]. Obstel Gynecol,2006,107(6):1373-1381.

[2] Jurkopvic D, Hillaby K, Woelfer B, et al.First-trimester dianosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment cesarean section scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2003, 21(3):220-227.

[3] Seow KM, Huang LW, Lin YH, et al. Cesarean scar pregnancy: Issues in management[J]. ULtrasound Obstet Gynecol,2004, 23(3):247-253.

[4] Maymon R, Halperin R,Mendlovic S, et al. Ectopic pregnancies in acaesarean scar: review of the medical approach to an iatrogenic complication[J]. Hum Reprod Update,2004,10(6):515-523.

[5] Ilan E, Timor-Tritsch, Ana Monteagudo, et al. Unforeseen consequences of the increasing rate of cesarean deliveries：early placenta accrete and cesarean scar pregnancy A review[J]. Am J Obstel Gynecol,2012,207(1):14-29.

[6] Ash A, Smith A, Maxwell D, et al. Cesarean scar pregnancy[J]. BJOG,2007,114(3):253-263.

[7] 高京海,朱芝玲,等.剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠病因及診治進(jìn)展.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2009,25(8):631.

[8] Vial Y, Petignat P, Hohlfeld P. Pregnancy in a cesarean scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16(6):592-593.

[9] Einenkel J,Stumpp P,Kosling S,et al. A misdiagnosed case of caesarean scar pregnancy[J]. Arch GynecolObstet,2005,271: 178-181.

[10] Yang MJ,Jeng MH.Combination of transarterial embolization of uterinear arteries and conservative surgical treatment for pregnancy in a cesarean section scar, a report of 3 cases[J].J Reprod Med, 2003,48(3):213-216.

[11] Weimin W, Wenqing L. Effect of early pregnancy on a previous lower segment cesarean section scar[J]. Int J Gynaecol Obstet, 2002,77(3):201-207.

[12] Liang HS, Jeng CJ, Sheen TC, et al.First-trimester uterine rupture from a placenta percreta: a case report[J]. J Reprod Med,2003, 48(6):474-478.

[13] 王紹光,陳春林,劉 萍.實(shí)用婦產(chǎn)科介入手術(shù)學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社,2011,177-178.

表3 兩組患者的出血量、腹痛時(shí)長(zhǎng)、出血時(shí)長(zhǎng)情況（）

組別n平均腹痛時(shí)長(zhǎng)（min）平均出血量（mL）平均出血時(shí)長(zhǎng)（d）無痛人流組586.7±2.08.5±4.64.7±2.5藥物流產(chǎn)組5862.3±8.716.8±5.18.4±3.2 P -＜0.05＜0.05＜0.05

3 討 論

藥物流產(chǎn)是較多未婚少女選擇終止妊娠的方法，使用方便，副反應(yīng)輕，無創(chuàng)傷，相比手術(shù)，少女對(duì)藥物流產(chǎn)的恐懼感較輕[3]。但是，藥物流產(chǎn)后，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)較嚴(yán)重的腹痛，且腹痛時(shí)間較長(zhǎng)，出血量較多，持續(xù)出血時(shí)間較長(zhǎng)，給患者帶來了較大的痛苦和麻煩，最重要的是會(huì)經(jīng)常出現(xiàn)不完全流產(chǎn)，后面要繼續(xù)進(jìn)行相應(yīng)的止血、縮宮、抗感染治療，甚至要進(jìn)行清宮術(shù)[4]。

目前，無痛人流因有流產(chǎn)率高、快速完成手術(shù)、效果好、安全性高、副作用較少等優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于臨床上終止早期妊娠。本次研究結(jié)果也表明，無痛人流終止早孕的療效較好，術(shù)后腹痛程度較輕，無明顯痛苦、出血量較少、術(shù)后出血時(shí)間較短，為終止妊娠的首選方法。

參考文獻(xiàn)

[1] 薛艷芬.無痛人流和藥物人流終止早期妊娠的臨床效果分析[J].中外女性健康(下半月),2013,(9):93.

[2] 莫利群.無痛人流與藥物人流終止早孕的效果分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2014,(22):167-168.

[3] 崔 琴.無痛人流和藥物人流終止早期妊娠的臨床效果分析[J].醫(yī)藥與保健,2014,22(7):160-161.

[4] 張潤(rùn)英.無痛人流與藥物流產(chǎn)術(shù)的臨床對(duì)照觀察[J].中外健康文摘,2013,(44):77-78.

R714

B

溫渝（1971-），女，漢族，本科，主任醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科臨床研究工作。