白衛(wèi)兵，王建睿

作者單位：719000陜西省榆林市第四人民醫(yī)院普外科

灌注栓塞聯(lián)合微波治療原發(fā)性肝癌效果觀察

白衛(wèi)兵，王建睿

作者單位：719000陜西省榆林市第四人民醫(yī)院普外科

第一作者：白衛(wèi)兵，男，41歲，醫(yī)學(xué)碩士，副主任醫(yī)師。主要從事消化道腫瘤的診斷與治療研究。E-mail:baiweibing_9770@163.com

【摘要】目的探討灌注栓塞聯(lián)合微波治療原發(fā)性肝癌的效果與機(jī)制。方法原發(fā)性肝癌患者120例，對(duì)照組（60例）給予常規(guī)灌注栓塞治療，治療組（60例）在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合微波治療，療程4個(gè)周期；治療結(jié)束后，觀察兩組有效性、肝功能、免疫細(xì)胞和并發(fā)癥情況。結(jié)果治療組與對(duì)照組的總有效率分別為80.0%與50.0%，治療期間兩組的并發(fā)癥多為惡心嘔吐、疼痛、發(fā)熱、肝功能不全等，治療組的并發(fā)癥發(fā)生情況明顯低于對(duì)照組，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療結(jié)束時(shí)，治療組和對(duì)照組NK細(xì)胞分別為（17.99±6.44）%和（18.09±6.30）%，CD4+CD25+Treg為（4.44±2.11）%和（7.30±3.09）%，后者在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組和對(duì)照組AST分別為（41.99±16.44）U/L和（78.09±16.30）U/L，ALT分別為（40.44±12.11）U/L和76.30±13.09），二者在兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論灌注栓塞聯(lián)合微波治療原發(fā)性肝癌能有效提高抗瘤效果與恢復(fù)肝功能，降低并發(fā)癥的發(fā)生，其作用與降低調(diào)節(jié)性T細(xì)胞活性有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】原發(fā)性肝癌；微波；灌注栓塞；調(diào)節(jié)性T細(xì)胞

肝癌是全球常見的惡性腫瘤，致殘率與死亡率都比較高。傳統(tǒng)治療方法是進(jìn)行手術(shù)切除腫瘤[1]。然而，許多患者由于肝功能較差或腫瘤本身的原因而無法進(jìn)行手術(shù)切除，使原發(fā)性肝癌的手術(shù)切除率約為30%，超過半數(shù)以上的患者在術(shù)后出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，很少有患者能進(jìn)行再次切除[2]。傳統(tǒng)上對(duì)肝癌的化療多選擇奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱，但也存在療效不高和并發(fā)癥多等缺點(diǎn)[3，4]。經(jīng)肝動(dòng)脈插管灌注化療能殺滅對(duì)藥物敏感的腫瘤細(xì)胞，但同時(shí)對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)也有相當(dāng)大的抑制作用，還會(huì)造成非瘤肝組織的損傷[5]。微波消融的目的是使整個(gè)腫瘤完全凝固壞死，具有微創(chuàng)、安全、療效可靠等特點(diǎn)，其原理主要是通過溫度改變而使腫瘤細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)、核酸變性等方式而使腫瘤細(xì)胞壞死[6]。與射頻消融不同，微波治療的有效熱消融區(qū)域大，在消融過程中基本不受組織電阻率和炭化的影響，不會(huì)使消融針尖端融化，能降低皮膚灼傷的危險(xiǎn)[7，8]。本文應(yīng)用肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)聯(lián)合微波治療原發(fā)性肝癌患者60例，以探討兩種方法聯(lián)合治療原發(fā)性肝癌的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象2006年8月到2014年2月在我院住院治療的原發(fā)性肝癌患者120例，經(jīng)臨床檢查、甲胎蛋白（AFP）檢測、CT、MRI、肝動(dòng)脈造影等影像學(xué)檢查或肝穿刺活檢等明確診斷，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照全國肝癌協(xié)作會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)。其中男63例，女57例；年齡44～79歲，平均年齡（66.40±2.37）歲。納入單結(jié)節(jié)型肝癌，直徑大于5 cm或多結(jié)節(jié)型肝癌，腫瘤直徑之和大于5 cm或塊狀型肝癌；預(yù)計(jì)生存期大于6個(gè)月；年齡>18歲；患者不愿或不宜手術(shù)治療；所有患者給出知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝臟靶病灶直徑大于15 cm；存在4個(gè)以上肝臟病灶；彌漫型肝癌或出現(xiàn)肝外侵犯、轉(zhuǎn)移；肝功能Child-Pugh C級(jí)；嚴(yán)重心、腦、肺、腎功能明顯異常，凝血功能障礙患者；肝靜脈或門靜脈主要分支有癌栓形成。隨機(jī)將患者分為治療組和對(duì)照組，各60例。兩組性別、年齡和病情等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2治療方法給予對(duì)照組患者肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)，行股動(dòng)脈穿刺，插管至肝固有動(dòng)脈，再超選至供應(yīng)腫瘤血管，先后給予氟尿嘧啶600 mg/m2，奧沙利鉑130 mg/ m2，碘化油15 ml，緩慢推注栓塞，每3～4周治療1次，連續(xù)進(jìn)行3～4次；治療組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合微波治療，即使用MTC-3C型微波治療儀（微波頻率2450 MHz，南京慶海微波研究所），患者取仰臥位，給予利多卡因局部麻醉。在進(jìn)針位置切開皮膚0.5 cm，在超聲引導(dǎo)下將微波輻射天線經(jīng)皮穿刺置入病灶，并接通水冷卻循環(huán)系統(tǒng)及啟動(dòng)微波發(fā)射器。根據(jù)需要，調(diào)整微波作用時(shí)間，使強(qiáng)回聲范圍達(dá)到腫瘤邊緣0.5～1.0 cm后結(jié)束手術(shù)。每3周進(jìn)行1次，連續(xù)4次。在治療期間和治療后積極給予護(hù)肝、止血、預(yù)防感染治療。

1.3療效評(píng)價(jià)根據(jù)影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查，按照客觀療效評(píng)價(jià)標(biāo)淮，療效分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）和進(jìn)展（PD），總有效率為完全緩解+部分緩解。

1.4檢測使用美國BECKMAN COULTER公司生產(chǎn)的EPICSALTRA型流式細(xì)胞儀檢測患者外周血NK細(xì)胞和CD4+CD25+Treg細(xì)胞數(shù)；使用全自動(dòng)生化分析儀檢測患者血清谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）和谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平。

1.5統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用x2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1療效情況在治療結(jié)束后6月觀察，治療組和對(duì)照組總有效率分別為80.0%和50.0%，差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表1）。

2.2并發(fā)癥發(fā)生情況經(jīng)過觀察，治療期間兩組患者并發(fā)癥多為惡心嘔吐、疼痛、發(fā)熱、肝功能損傷等，而治療組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05，表2）。

2.3 NK細(xì)胞和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞變化的對(duì)比經(jīng)過觀察，治療后兩組CD4+CD25+Treg細(xì)胞數(shù)明顯降低（P<0.05），而治療組治療后CD4+CD25+Treg細(xì)胞數(shù)明顯低于對(duì)照組（P<0.05，表3）。

2.4肝功能變化對(duì)比兩組治療前AST和ALT水平均升高，治療后都明顯下降（P<0.05），而治療組明顯低于對(duì)照組（P<0.05，表4）。

3　討論

肝臟腫瘤是臨床最常見的消化道腫瘤之一，肝臟也是其他惡性腫瘤最常見的轉(zhuǎn)移部位。由于近年來診療技術(shù)的提高，使更多的肝臟腫瘤患者得到了早期診斷和進(jìn)行了早期治療。但是，受腫瘤性質(zhì)、患者耐受等因素的影響，只有不到30%原發(fā)性肝癌和10%～20%轉(zhuǎn)移性肝癌有手術(shù)切除的機(jī)會(huì)[9]。

當(dāng)前，灌注栓塞在惡性腫瘤的綜合治療中占有非常重要的地位，但由于其對(duì)細(xì)胞的非選擇性殺傷作用使得許多腫瘤患者無法耐受，對(duì)于患者的機(jī)體免疫功能有一定的損傷。隨著水冷微波及微波消融針材料的改進(jìn)，微波消融在技術(shù)上較為成熟[10]，特別是在超聲引導(dǎo)下的肝臟腫瘤微波消融術(shù)近年來成為治療腫瘤的重要方法。這類技術(shù)創(chuàng)傷微小，并且方便有效[11]。微波消融的原理是通過插在病灶內(nèi)的電極發(fā)出的微波電流，引起周圍組織內(nèi)的離子振蕩并相互摩擦產(chǎn)生高熱，從而引起局部組織的凝固性壞死，可以影響腫瘤細(xì)胞質(zhì)膜的流動(dòng)性，從而影響細(xì)胞膜的各種功能；也會(huì)增加腫瘤細(xì)胞內(nèi)溶酶體酶的活性，影響多種細(xì)胞器尤其是線粒體的正常功能，發(fā)揮對(duì)于腫瘤細(xì)胞的殺傷作用[12]。本組治療后治療組和對(duì)照組的總有效率分別為80.0%和50.0%，治療組的總有效率明顯高于對(duì)照組（P<0.05），表明微波治療具有更好的效果。治療期間兩組的并發(fā)癥多為惡心嘔吐、疼痛、發(fā)熱、肝功能損傷等，而治療組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。

隨著肝癌病例數(shù)的增多和技術(shù)的拓展，其并發(fā)癥防治的問題已逐漸引起重視。由于肝臟結(jié)構(gòu)復(fù)雜，各種管道穿行其間或重要管道在其內(nèi)部行走，很多方法對(duì)肝臟腫瘤的治療仍存在較大的風(fēng)險(xiǎn)[13]。在微波治療中，影像學(xué)檢查可敏感地探測到病灶內(nèi)及病灶周圍血流的變化情況，以便早期辨別和發(fā)現(xiàn)沒有完全滅活的腫瘤組織，有效地保障了治療的可靠性[14]。

現(xiàn)代研究顯示，腫瘤的形成是在致瘤因素的作用下導(dǎo)致機(jī)體對(duì)腫瘤抗原的免疫耐受，從而出現(xiàn)腫瘤的免疫逃逸[15]。在免疫逃逸過程中，調(diào)節(jié)性T細(xì)胞CD4+CD25+Treg細(xì)胞起了重要作用[16]。CD4+CD25+Treg細(xì)胞占外周CD4+T細(xì)胞的10%左右，它由胸腺產(chǎn)生后輸出至外周，并通過主動(dòng)調(diào)節(jié)的方式抑制存在于正常機(jī)體內(nèi)潛在的自身反應(yīng)性T細(xì)胞的活化與增殖，并識(shí)別自身抗原肽和分泌抑制性細(xì)胞因子而發(fā)揮免疫抑制作用[17]。研究顯示，腫瘤患者調(diào)節(jié)性T細(xì)胞介導(dǎo)的腫瘤免疫耐受與腫瘤的生長密切相關(guān)，可能直接參與了腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程，而人體固有免疫在抗腫瘤免疫反應(yīng)中也起著重要的作用[18]。本文治療前后NK細(xì)胞在組內(nèi)與組間對(duì)比差異都無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而治療后兩組CD4+CD25+Treg細(xì)胞數(shù)均明顯降低（P<0.05），而治療組治療后CD4+CD25+Treg細(xì)胞數(shù)明顯低于對(duì)照組（P< 0.05），說明兩種治療方法都能有效降低調(diào)節(jié)性T細(xì)胞比例，從而使抑制免疫應(yīng)答的因素增加，促進(jìn)機(jī)體免疫功能的恢復(fù)。

原發(fā)性肝癌常在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生，單靠機(jī)體自身常難殺滅殘留在體內(nèi)的微小癌灶和癌細(xì)胞。口服給藥或一次性經(jīng)肝血管灌注化療藥物的效果均不理想，全身化療不僅難使靶器官的藥物濃度達(dá)到要求，而且可嚴(yán)重抑制機(jī)體的免疫功能[19]。微波治療可刺激機(jī)體產(chǎn)生特異性抗體，而殺滅或抑制腫瘤細(xì)胞的生長或擴(kuò)散，有效保護(hù)肝功能[20]。本文兩組治療前血清AST和ALT水平都明顯升高，治療后都明顯下降（P<0.05），而治療后治療組血清AST和ALT水平明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。

總之，灌注栓塞聯(lián)合微波治療原發(fā)性肝癌能有效提高抗腫瘤效果，恢復(fù)肝功能，降低并發(fā)癥的發(fā)生，其作用與降低調(diào)節(jié)性T細(xì)胞數(shù)可能有關(guān)。

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（收稿：2014-12-10）

（本文編輯：陳從新）

·肝癌·

Efficacy of perfusion embolization combined with microwave in patients with primary liver cancer

Bai

Weibing，Wang Jianrui. Department of General Surgery，The Fourth People's Hospital of Yulin City，Yulin 719000，Shaanxi Province，China

【Abstract】Objective%% To explore the efficacy and mechanism of perfusion embolization combined with microwave in patients with primary liver cancer. Methods%% 120 cases with primary liver cancer were recruited. Patients in the control group（n=60）were treated with conventional perfusion embolism，and patients in the treatment group（n=60）were given perfusion embolism combined with microwave for four cycles. Treatment efficacy，liver function，immune cell counts and complication were observed. Results The effective rate of treatment group and control group were 80.0% and 50.0% respectively. The complications which occurred in both groups during the treatment included nausea，vomiting，pain，fever and hypohepatia，however，the complication incidence of the treatment group was significantly lower than that of the control group（P<0.05）. In terms of immune cells count，NK cell proportion of patients in the treatment group and control group were（17.99±6.44）% and（18.09±6.30）% respectively，and there was difference in CD4+CD25+Treg cell proportion between patients of the treatment group （4.44±2.11）% and control group（7.30±3.09）%，P<0.05. AST and ALT of patients in the treatment group and the control group were also significantly different [AST（41.99±16.44）vs（78.09±16.30）U/L；ALT（40.44±12.11）vs （76.30±13.09）U/L，P<0.05 for both]. Conclusion%% Perfusion embolization combined with microwave therapy leads to improved anti-tumor effect，better recovery in liver function，and reduced complications in patients with primary liver cancer，which is associated with lower activity of regulatory T cells.

【Keywords】Primary liver cancer；Microwave；Perfusion embolization；Regulatory T cells

DOI：10.3969/j.issn.1672-5069.2015.02.006