The Application of Prone Position Ventilation in the Hypoxemia

姬金蘭，李秀敏

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俯臥位通氣在低氧血癥中的臨床應(yīng)用

The Application of Prone Position Ventilation in the Hypoxemia

姬金蘭，李秀敏

摘要：目的綜述俯臥位通氣在低氧血癥中的臨床應(yīng)用。方法從俯臥位通氣的理論基礎(chǔ)、作用機(jī)制、影響因素、并發(fā)癥、治療時(shí)間與頻次、應(yīng)用現(xiàn)狀等方面進(jìn)行綜述。結(jié)果俯臥位通氣可以用于ALI/ARDS的輔助治療，尤其是重度ARDS患者。結(jié)論俯臥位通氣作為一種肺保護(hù)的輔助治療手段，能顯著改善患者的低氧狀況，但存在的風(fēng)險(xiǎn)也不容忽視，對(duì)生存率等的預(yù)測(cè)目前尚無(wú)定論，因此仍需進(jìn)一步研究以全面評(píng)價(jià)俯臥位通氣的臨床療效。

關(guān)鍵詞：俯臥位通氣；低氧血癥；護(hù)理措施

作者單位：新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院，河南新鄉(xiāng) 453000

俯臥位通氣(prone position ventilation，PPV)是指在機(jī)械通氣過(guò)程中協(xié)助患者采取俯臥位，以改善患者氧合狀態(tài)的一種治療性體位的護(hù)理措施。自Piehl 1976年首次報(bào)道俯臥位通氣在呼吸衰竭患者中的療效以來(lái)，俯臥位通氣在治療急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)患者中有一定優(yōu)越性，有效率可達(dá)64%～78%。隨著人們對(duì)急性肺損傷(acute lung injury,ALI)/ARDS肺泡病變不均一性和呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷認(rèn)識(shí)的不斷深入，俯臥位通氣的理論基礎(chǔ)得到不斷完善。目前俯臥位通氣已成為ALI/ARDS、頑固性低氧血癥、常規(guī)呼吸機(jī)治療無(wú)效時(shí)被廣泛接受的肺保護(hù)治療策略，并且逐漸成為護(hù)理研究的熱點(diǎn)之一。

1俯臥位通氣治療ALI/ARDS的理論基礎(chǔ)

大量綜述報(bào)道PPV的應(yīng)用起源于ARDS，也主要集中在ALI/ARDS。ALI和ARDS肺內(nèi)病變不均一，改變體位就有可能改善氣體交換。如單側(cè)肺滲出較多，利用側(cè)臥位則可能更好地改善另一側(cè)肺的通氣與血流比例。ARDS雙肺均有不均勻滲出，利用俯臥位和旋轉(zhuǎn)體位可能會(huì)改善患者的通氣效果。戢新平等采用油酸型ARDS兔模型，發(fā)現(xiàn)俯臥位和旋轉(zhuǎn)體位能改善肺的順應(yīng)性而改善氧合，而且俯臥位在肺保護(hù)策略和穩(wěn)定循環(huán)功能方面比旋轉(zhuǎn)體位更安全。

2俯臥位通氣的作用機(jī)制

2.1改善肺通氣正常時(shí)肺泡的直徑取決于肺泡內(nèi)壓與胸膜腔壓力之差，跨肺壓越大，肺泡直徑越大。PPV可改善ARDS的肺通氣，因ARDS肺間質(zhì)呈彌漫性水腫，肺自重增加，仰臥位時(shí)背部受壓更明顯。仰臥位時(shí)心臟壓迫背側(cè)肺區(qū)，對(duì)背側(cè)肺泡膨脹影響大，而俯臥位時(shí)心臟壓迫胸骨，對(duì)肺的膨脹影響卻較小。研究發(fā)現(xiàn)ARDS患者的心臟較正常大，致使背側(cè)肺組織的胸膜腔內(nèi)壓升高，跨肺壓減小，導(dǎo)致背側(cè)肺不張加重，而靠近胸壁的肺泡通氣則不受影響，介于中間部分的肺泡通氣相對(duì)正常。其次，ARDS患者病情危重，大多需要在鎮(zhèn)靜條件下行機(jī)械通氣，由于鎮(zhèn)靜劑使膈肌緊張度下降，對(duì)腹腔內(nèi)容物的約束力減弱，引起膈肌上移，導(dǎo)致肺背側(cè)近膈肌的組織受壓[10]。另外，肺、胸壁的順應(yīng)性以及形態(tài)對(duì)局部跨肺壓也有影響，如胸廓形狀近似三角形比近似方形的更容易導(dǎo)致肺不張。上述說(shuō)明俯臥位時(shí)，肺質(zhì)量對(duì)背側(cè)肺組織的壓迫解除；心臟對(duì)肺組織的壓迫也遠(yuǎn)小于仰臥位；且俯臥位時(shí)腹腔內(nèi)壓下降，膈肌向胸腔的移動(dòng)幅度減小，對(duì)肺底組織的壓迫也相應(yīng)減?。煌瑫r(shí)，俯臥位時(shí)胸側(cè)胸壁順應(yīng)性下降，背側(cè)胸壁順應(yīng)性改善，整體胸壁的順應(yīng)性更加一致。

2.2改善肺灌注正常人仰臥位時(shí)，肺組織灌注自胸側(cè)非承重區(qū)向背側(cè)承重區(qū)逐漸增加，重力作用參與形成肺組織灌注梯度。但同一平面肺組織存在血流灌注差異[11]，可能與背側(cè)肺組織有更高的血管傳導(dǎo)性等相關(guān)。ARDS患者肺組織血流灌注梯度受低氧血癥導(dǎo)致的血管痙攣、血管內(nèi)微血栓形成以及血管受壓閉塞等因素影響[12]，仰臥位時(shí)背側(cè)不張的肺組織更多，而血流灌注占優(yōu)勢(shì)，出現(xiàn)有灌注無(wú)通氣，造成背側(cè)血流肺內(nèi)分流。而且仰臥位時(shí)部分胸側(cè)肺泡過(guò)度通氣，而血流灌注不足，導(dǎo)致死腔通氣(dead space ventilation,VD)增加。因此，俯臥位時(shí)盡管通氣量沒(méi)有明顯增加，但跨肺壓梯度消失，區(qū)域性血流及水腫再次分布，使得肺泡通氣與肺內(nèi)灌注更加一致。

2.3改善通氣血流比例通氣血流比例(ventilation/perfusion ratio,V/Q)仰臥位時(shí)，背側(cè)肺組織有灌注無(wú)通氣，造成背側(cè)血液肺內(nèi)分流；胸側(cè)部分肺泡過(guò)度通氣，血流灌注不足，造成VD增加[12]。 俯臥位時(shí)，心肺自重及膈肌移位對(duì)背側(cè)肺組織的壓迫解除或減弱，跨肺壓梯度消失，胸壁整體順應(yīng)性更一致，肺通氣與肺灌注也更匹配，V/Q大大改善，氧合得到改善[12]。研究表明，俯臥位通氣時(shí)ARDS患者肺內(nèi)分流可減少21%～50%，VD可減少20%～47%，V/Q明顯改善。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，ARDS患者首次俯臥位通氣時(shí)，PaCO2下降超過(guò)1 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)患者的死亡率低于PaCO2無(wú)下降的患者，提示俯臥位通氣可以減少VD，且VD的減少與患者的預(yù)后更加相關(guān)。

2.4促進(jìn)分泌物的排除俯臥位時(shí)，由于受重力因素和局部膈肌運(yùn)動(dòng)改變的影響，促進(jìn)了氣管內(nèi)分泌物的引流，可能是改善氧合的另一個(gè)原因，但分泌物的引流在顯著改善的氧合過(guò)程中可能只起了協(xié)同作用而非主要作用[13]。

3俯臥位通氣的影響因素

3.1肺部疾病病因以ARDS為例，臨床上原發(fā)性肺部病變以肺內(nèi)實(shí)變?yōu)橹?，而繼發(fā)性患者則表現(xiàn)為彌漫性肺不張，宣國(guó)平等研究提示繼發(fā)性ARDS患者對(duì)俯臥位通氣治療有更好的反應(yīng)[14]。

3.2肺部病變形態(tài)對(duì)于ARDS患者可根據(jù)CT結(jié)果將其肺內(nèi)病變形態(tài)分為：大葉性病變、斑片性病變和肺內(nèi)彌漫性滲出性病變。對(duì)彌漫性滲出和局限性滲出的患者使用俯臥位通氣時(shí)氧合均能改善，但后者PaCO2降低更明顯，肺順應(yīng)性的改善也很明顯。因而，肺內(nèi)局限性病變者俯臥位通氣治療效果可能優(yōu)于肺內(nèi)彌漫性病變者。

3.3肺部疾病嚴(yán)重程度ARDS病變?cè)缙谥饕憩F(xiàn)為肺間質(zhì)滲出、水腫，此時(shí)肺部不張的組織較多，俯臥位時(shí)肺通氣條件改善，氧合提高顯著。隨著病程的延長(zhǎng)，肺泡間隔與透明膜處逐漸發(fā)生纖維變性，而變性的纖維組織通透性差，不能有效地利用氣體，因此，此時(shí)患者對(duì)俯臥位通氣的反應(yīng)較差[12]。Blanch等研究發(fā)現(xiàn)，治療ARDS患者時(shí)早期應(yīng)用俯臥位通氣的效果比后期好，而且低氧程度越重，俯臥位通氣后氧合改善越顯著[15]。

3.4胸壁力學(xué)性質(zhì)原發(fā)性ARDS患者中，胸壁順應(yīng)性好的患者從俯臥位通氣中受益的可能性更大。Mure等通過(guò)家豬模型試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，腹部膨隆型家豬在俯臥位通氣時(shí)氧合改善較正常豬更明顯[16]。

4俯臥位通氣的管理與并發(fā)癥預(yù)防

4.1管道管理需要實(shí)施PPV的多是病情危重的患者，監(jiān)護(hù)導(dǎo)線和管路相對(duì)較多，床單元周?chē)臻g有限，且大部分患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)的機(jī)械通氣中。俯臥位通氣是一項(xiàng)需要團(tuán)隊(duì)密切協(xié)作并具有一定危險(xiǎn)性的操作，在相對(duì)狹小的空間實(shí)施，容易發(fā)生并發(fā)癥，操作可重復(fù)性受到一定限制，因此應(yīng)加強(qiáng)床周管道的各項(xiàng)管理。

4.2皮膚管理在實(shí)施PPV時(shí)，由于受體位安置、持續(xù)時(shí)間、患者意識(shí)及配合等影響，易出現(xiàn)患者面部水腫、膝蓋和骼嵴等關(guān)節(jié)隆突處壓傷[17]，老年人更容易發(fā)生。有報(bào)道俯臥位時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致肩部和胸鎖關(guān)節(jié)骨折[18]。因此加強(qiáng)易發(fā)部位皮膚管理和人性化服務(wù)至關(guān)重要。

4.3血流動(dòng)力學(xué)俯臥位通氣對(duì)體循環(huán)和肺循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)影響并不大，病情穩(wěn)定的患者由仰臥位轉(zhuǎn)變?yōu)楦┡P位時(shí)可出現(xiàn)血壓下降、心律失常或血氧飽和度下降等，一般持續(xù)時(shí)間較短，不需轉(zhuǎn)換體位多能緩解，但病情較重的患者則會(huì)因血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大，而需要心肺復(fù)蘇，應(yīng)有充分的準(zhǔn)備和預(yù)防措施。

4.4俯臥位通氣禁忌證與并發(fā)癥Marion認(rèn)為腦水腫、顱內(nèi)壓增高、急性出血、脊柱損傷、鎖骨骨折、面部骨折、近期腹部手術(shù)、妊娠和嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，不能耐受體位的劇烈改變，最好不要采用俯臥位通氣，肥胖患者慎用[19]。俯臥位通氣時(shí)間過(guò)久會(huì)引起腹內(nèi)壓增加和周?chē)窠?jīng)損害[18]，還可引起眼球或角膜損傷、眶周或結(jié)膜水腫、分泌物阻塞氣管導(dǎo)管、鼻飼管反流性誤吸等嚴(yán)重不良后果。孟彥苓[20]研究發(fā)現(xiàn)，患者俯臥位14 d后發(fā)生的肩關(guān)節(jié)攣縮，僅通過(guò)延長(zhǎng)物理治療時(shí)間癥狀即得以緩解。有研究提示[21]，俯臥位組與仰臥位組最終均有肺損傷發(fā)生，且程度相似，但俯臥位組明顯晚于仰臥位組。

5俯臥位通氣的治療時(shí)間與頻次

PPV多久有效且不引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，出現(xiàn)異常是否需要立即復(fù)位，或調(diào)整治療時(shí)間，治療頻次多少為宜等，由醫(yī)療團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者對(duì)治療的反應(yīng)和耐受程度以及氧合改善的效果決定[21]。

柏振江等[22]在研究17例ALI患兒時(shí)發(fā)現(xiàn)，實(shí)施俯臥位通氣1 h、4 h及恢復(fù)仰臥位通氣4 h三者相對(duì)比，氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)和動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)均較仰臥位時(shí)顯著升高。陳暢泉等[23]研究顯示俯臥位通氣6 h時(shí)氧合改善最明顯。對(duì)肺復(fù)張無(wú)效的中重度ARDS患者俯臥位恢復(fù)仰臥位時(shí)的PaCO2、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差均降低，PaO2/FiO2升高，但恢復(fù)仰臥位時(shí)PaO2/FiO2較俯臥位時(shí)有所下降[24]。俯臥位通氣對(duì)慢性阻塞性肺氣腫急性發(fā)作期有創(chuàng)通氣后期頑固的肺不張、低氧血癥也有明顯的治療效果，同時(shí)對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)影響很小，治療過(guò)程中患者安全、操作簡(jiǎn)便[25]。有研究證明，俯臥位通氣的治療效果從第1 h到第18 h，氧合持續(xù)升高，沒(méi)有明顯的平臺(tái)期。由于患者對(duì)俯臥位的反應(yīng)不同，大部分患者短期內(nèi)氧合明顯上升，部分患者則需要一定時(shí)間才使氧合得到最大改善[26]，高景利等報(bào)道的觀察時(shí)間為4 h[27]。

俯臥位通氣通過(guò)改善肺通氣、肺灌注及通氣/血流比例，促進(jìn)分泌物排出，在改善患者尤其是ARDS患者的低氧狀況中起到了顯著作用，但這個(gè)過(guò)程受肺部疾病病因、病變形態(tài)、病程與嚴(yán)重程度及胸部力學(xué)性質(zhì)等多種因素的影響。該項(xiàng)操作具有一定風(fēng)險(xiǎn)性，操作標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，可能引發(fā)一系列并發(fā)癥，因此仍需進(jìn)行大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究，以全面評(píng)價(jià)俯臥位通氣的臨床療效。

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作者簡(jiǎn)介：姬金蘭(1982-)，女，河南洛陽(yáng)人，主管護(hù)師，從事心血管重癥監(jiān)護(hù)工作。

收稿日期：2015-05-21

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1672-688X(2015)04-0315-03