冠狀動(dòng)脈鈣化病變研究新進(jìn)展

嚴(yán)雪崗 綜述，程 標(biāo) 審校

(1.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

冠狀動(dòng)脈鈣化病變研究新進(jìn)展

嚴(yán)雪崗1綜述，程 標(biāo)2△審校

(1.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

介入治療是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease，CAHD)主要治療方式之一，通過(guò)介入治療可改善患者的臨床癥狀及預(yù)后。冠狀動(dòng)脈鈣化(coronary artery calcium，CAC)是CAHD介入治療的難點(diǎn)，是介入手術(shù)失敗的常見(jiàn)原因之一。近年來(lái)，隨著對(duì)CAC認(rèn)識(shí)的深入和介入技術(shù)的提高，手術(shù)成功率得以提高?，F(xiàn)對(duì)CAC的發(fā)生機(jī)制及危險(xiǎn)因素、影像學(xué)特點(diǎn)及診斷、治療加以闡述。

鈣化病變、危險(xiǎn)因素、影像學(xué)、旋磨術(shù)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease，CAHD)是心血管疾病死亡的主要原因之一。自1977年以來(lái)，經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)成為治療冠狀動(dòng)脈疾病的主要介入形式[1]。PTCA最初用于冠狀動(dòng)脈非鈣化病變，之后，支架植入的應(yīng)用提高了手術(shù)的成功率和減少再狹窄的發(fā)生率[2]。然而，冠狀動(dòng)脈鈣化(coronary artery calcium，CAC)對(duì)于CAHD仍是一個(gè)挑戰(zhàn)，CAC病變常不能擴(kuò)張或擴(kuò)張不充分，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥(支架內(nèi)急性、亞急性血栓增加、支架內(nèi)再狹窄等的發(fā)生率)增加[3]。

1 CAC的分子機(jī)制

CAC是冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊發(fā)展到一定程度鈣鹽在血管壁沉積而形成的，與骨形成相似，是動(dòng)脈粥樣硬化的表現(xiàn)形式之一。CAC受多因素、多途徑共同影響，主要表現(xiàn)鈣磷代謝紊亂。目前認(rèn)為主要參與CAC的分子機(jī)制有：①通過(guò)骨保護(hù)素(OPG)/核因子受體活化因子配體(RANKL)-核因子受體活化因子(RANK)信號(hào)系統(tǒng)調(diào)控CAC。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，OPG基因敲除小鼠在成熟前有主動(dòng)脈和腎動(dòng)脈鈣化，用重組OPG治療可預(yù)防、逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈鈣化，認(rèn)OPG有抑制動(dòng)脈鈣化的作用[4]；②動(dòng)脈內(nèi)異位鈣化的重要調(diào)節(jié)因子—基質(zhì)γ-羥基谷氨酸蛋白(MGP)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，基因敲除小鼠MPG小鼠主動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化[5]；③通過(guò)骨形態(tài)發(fā)生蛋白2(BMP-2)誘導(dǎo)骨分化來(lái)促進(jìn)成纖維細(xì)胞的鈣化[6]。Cherida等[7]研究發(fā)現(xiàn)，在大動(dòng)脈無(wú)病變和早期的動(dòng)脈硬化病變中BMP-2的表達(dá)是較低水平的，而在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中出現(xiàn)顯著鈣化時(shí)上述蛋白的表達(dá)則明顯上調(diào)，與Bostrom等[8]研究結(jié)果一致。④骨橋蛋白(OPN)與動(dòng)脈壁中的鈣離子、羥磷灰石相結(jié)合抑制動(dòng)脈鈣化；其次OPN通過(guò)酸性環(huán)境溶解礦物質(zhì)，抑制羥磷灰石結(jié)晶的形成，并分泌蛋白酶和水解酶等刺激破骨細(xì)胞的骨重吸收的活性[9]；⑤血管平滑肌細(xì)胞(VSMC)與堿性磷酸酶(ALP)在高鈣、高磷血癥等情況下，調(diào)節(jié) VSMC分化的信號(hào)紊亂，表達(dá)成骨相關(guān)蛋白，胞質(zhì)內(nèi)的 Ca2+、無(wú)機(jī)磷酸鹽與 ALP相互作用，轉(zhuǎn)分化的VSMC主動(dòng)沉積羥磷灰石，導(dǎo)致動(dòng)脈鈣化[10]。

2 CAC的臨床危險(xiǎn)因素

2.1 年齡及種族 流行病學(xué)資料提示，CAC與年齡呈正相關(guān)，在 40～49 歲人群中的發(fā)生率50%，60～69 歲人群中的發(fā)生率 80%[11]。隨著年齡的增長(zhǎng)，常常冠狀動(dòng)脈的狹窄程度越重，鈣化程度也逐漸加重。Kronmal等[12]研究5756例無(wú)癥狀受試者平均隨訪2.4年，新檢出CAC的發(fā)生率平均為每年6.6%，發(fā)生率隨年齡增加而增高，年齡<50歲受檢者每年<5%，年齡>80歲受檢者每年>12%。有研究[13]表明不同種族CAC的發(fā)病率不同，黑人CAC發(fā)病率要低于白人，黑人脂蛋白水平低于白人，但與鈣化沒(méi)有相關(guān)性。

2.2 血脂 研究表明CAC與低密度脂蛋白水平呈正相關(guān)，低密度脂蛋白可以預(yù)測(cè)CAC[14]。目前臨床認(rèn)為低密度脂蛋白和高密度脂蛋白可作為CAC的兩個(gè)指標(biāo)。Allison等[15]研究認(rèn)為高密度脂蛋白能更好地預(yù)測(cè)CAC，相關(guān)性好。

2.3 吸煙 吸煙是很多臨床疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在冠狀動(dòng)脈病變中，無(wú)癥狀吸煙者在CAC中同樣有臨床意義。國(guó)外一項(xiàng)研究[16]納入10377例包括無(wú)癥狀吸煙和非吸煙者，高危鈣化評(píng)分的年輕非吸煙者與年齡相近的吸煙者相比死亡風(fēng)險(xiǎn)低4～9倍。

2.4 慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD) 心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)已成為CKD的主要死亡原因之一[17]。Watanabe等[18]前瞻性納入117例透析的CKD患者，患者年齡(57±11.2)歲，隨訪24個(gè)月，冠狀動(dòng)脈鈣化積分(coronary artery calcification score，CACS)≥400 AU占21%，隨訪期間有15例發(fā)生CVD，CKD患者較高的CACS與CVD 事件發(fā)生率相關(guān)，表明CKD患者CAC發(fā)生率較腎功能正常人群更高，血磷、鈣磷水平在CAC發(fā)生發(fā)展過(guò)程中有著重要作用。

2.5 糖尿病 在冠狀動(dòng)脈病變中，糖代謝異常導(dǎo)致CAC發(fā)生率較非糖尿病患者高。有糖尿病者較無(wú)糖尿病者更易發(fā)展為CAC且進(jìn)展更快。糖尿病狀態(tài)下血管鈣化的發(fā)生是復(fù)雜的、多因素影響的過(guò)程[19]。

2.6 踝臂指數(shù)(ABI) ABI被認(rèn)為是診斷下肢周圍動(dòng)脈疾病的良好無(wú)創(chuàng)指標(biāo)，且可以預(yù)測(cè)心血管事件。研究表明ABI與CAC有一定相關(guān)性[20]。

2.7 雌激素 低雌激素水平被認(rèn)為是CAC形成的危險(xiǎn)因素之一。一項(xiàng)1064例隨機(jī)分組時(shí)年齡在50～59歲、已行子宮切除的女性接受結(jié)合型馬雌激素(0.625 mg/d)與安慰劑對(duì)照研究中，平均7.4年后分析接受雌激素治療的女性與接受安慰劑的女性相比，前者在試驗(yàn)結(jié)束時(shí)CAC斑塊負(fù)荷較低[21]。但是雌激素生物學(xué)作用復(fù)雜，對(duì)其影響CAC的機(jī)制尚不是很清楚。

3 影響CAC的血清學(xué)指標(biāo)

C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)是一種反映炎癥程度的急性期反應(yīng)物，在多種心血管疾病中，尤其在急性冠脈綜合征中，它是一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因子。Wang等[22]從Framingham心臟研究的樣本中抽取無(wú)臨床心血管疾病人群321例，研究其CRP水平與CAC之間的聯(lián)系。該研究得出的結(jié)論是：CRP水平的升高與CAC的程度有關(guān)，高CRP心血管風(fēng)險(xiǎn)事件增高。Redberg等[23]對(duì)172例絕經(jīng)后女性研究提示CRP與CAC積分無(wú)相關(guān)性。Arad等[24]的研究發(fā)現(xiàn)CAC的患者的CRP的水平高于無(wú)鈣化的患者，CRP的水平與鈣化程度呈中度相關(guān)，多元回歸分析發(fā)現(xiàn)CRP與CAC無(wú)相關(guān)性。因此，CRP與CAC的相關(guān)性仍需進(jìn)一步研究。還有研究表明鈣磷代謝、尿酸、維生素K與CAC也有一定相關(guān)性[25]。

4 CAC影像學(xué)特點(diǎn)及診斷

4.1 X射線 CAC在X射線上的特征性表現(xiàn)是沿血管出現(xiàn)的條索狀陰影，密度越高表明鈣化程度越重，受機(jī)器分辨率、心臟瓣膜、椎體鈣化以及解剖結(jié)構(gòu)重疊的影響，其敏感性低，在高密度及廣泛CAC時(shí)表現(xiàn)清晰，較易識(shí)別。

4.2 冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomographic angiography，CTA)

4.2.1 CT對(duì)CAC的判定及測(cè)量方法和臨床意義

目前臨床使用的CACS主要有Agaston積分、體積積分和質(zhì)量積分3種。質(zhì)量積分是真正的物理測(cè)量，綜合了Agaston積分和體積積分的優(yōu)點(diǎn)，可以較準(zhǔn)確評(píng)估CAC，是CACS方法中最準(zhǔn)確的，且重復(fù)性好[26]。Agaston 積分[27]根據(jù)鈣化面積、體積、血管分布等因素綜合評(píng)定。大多數(shù)人認(rèn)為，若CACS總分<10分，CAHD的發(fā)生率在很低的水平；若CACS總分在11～400分，則表示可能存在著冠狀動(dòng)脈的狹窄，應(yīng)該重視；若CACS總分超過(guò)了400分，表示冠狀動(dòng)脈疾病確定存在，并且是高風(fēng)險(xiǎn)的病變。Agaston等研究表明，當(dāng)患者年齡在40～59歲時(shí)，預(yù)測(cè)CAHD的CACS應(yīng)選擇為50分，而當(dāng)患者處于60～69歲年齡組時(shí)，CACS應(yīng)選擇為300分。

4.2.2 CACS在冠脈事件中的預(yù)測(cè)價(jià)值 Rennenberg等[28]研究提示CAC的嚴(yán)重程度與冠狀動(dòng)脈狹窄的程度和狹窄的支數(shù)相關(guān)，鈣化程度越重，冠狀動(dòng)脈發(fā)生狹窄的可能就越大。一項(xiàng)5000余例前瞻性觀察研究提示，與CACS<100分的相比，CACS≥ 100分的患者在隨訪4.3年后發(fā)生所有的CAHD事件事件的相對(duì)危險(xiǎn)度(暴露組的危險(xiǎn)度與對(duì)照組的危險(xiǎn)度之比)為9.5～10.7，該研究提示CACS在排除無(wú)需治療的低?；颊叻矫嬉饬x重大[24]。Raggi等[29]研究對(duì)817例無(wú)癥狀患者CAC進(jìn)展對(duì)心肌梗死的影響，通過(guò)電子束斷層成像評(píng)價(jià)CACS，平均隨訪(2.2±1.3)年，心肌梗死發(fā)生率隨著CACS增高而增高(P< 0.05)，研究提示鈣化評(píng)分可以明顯預(yù)測(cè)CAHD事件(心肌梗死)的發(fā)生率。Keelan等[30]對(duì)288例有癥狀的患者同時(shí)給予血管造影檢查和CT掃描隨訪6.9年，隨訪提示年齡和CAC是嚴(yán)重冠脈事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(RR 3.20，95%CI：1.17～8.71)。MESA研究[31]結(jié)果提示無(wú)癥狀患者CACS范圍在0～10分，與CACS為0分相比其心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加3倍。Gottlieb 等[32]研究發(fā)現(xiàn)72例CACS為0的患者中，14例(19%)患者至少有1支冠脈狹窄程度≥ 50%，9名(12.5%)患者需行血運(yùn)重建。提示未見(jiàn)CAC并不能排除冠脈狹窄以及冠脈造影的必要性。以上研究提示CACS在臨床具有重要意義，是無(wú)創(chuàng)性檢查冠脈鈣化病變的重要手段。但不能區(qū)分淺層鈣化和深層鈣化，減低了臨床價(jià)值。

4.3 冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography，CAG)

CAG是臨床上評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變應(yīng)用最為廣泛、實(shí)用的有創(chuàng)性檢查方法。CAG 根據(jù)影像學(xué)密度來(lái)判斷鈣化程度，密度高表示其鈣化程度高；反之，鈣化程度低。其缺點(diǎn)是不能量化鈣化病變的面積及體積等信息。根據(jù) CAG 檢查，可以將鈣化病變的嚴(yán)重程度分為4級(jí)[33]：①無(wú)鈣化：心臟跳動(dòng)和靜止時(shí)均無(wú)任何陰影；②輕度鈣化：心臟搏動(dòng)時(shí)可見(jiàn)模糊的陰影；③中度鈣化：心臟搏動(dòng)時(shí)可見(jiàn)清晰明顯陰影；④重度鈣化：心臟搏動(dòng)和靜止時(shí)均可見(jiàn)清晰陰影。CAG 評(píng)價(jià)CAC病變?nèi)杂幸欢ǖ木窒扌?。CAG 僅能顯示冠狀動(dòng)脈管腔面，對(duì)于冠狀動(dòng)脈病變部位深淺以及鈣化結(jié)節(jié)的評(píng)價(jià)能力有限。

4.4 血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound imaging，IVUS) 鈣化病變?cè)贗VUS圖像上表現(xiàn)為強(qiáng)回聲斑塊，強(qiáng)回聲后方無(wú)陰影。表淺鈣化是指聲影前緣出現(xiàn)在斑塊厚度的內(nèi)側(cè)(相對(duì)于IVUS導(dǎo)管)50%以內(nèi)；深層鈣化是指聲影前緣出現(xiàn)在斑塊厚度的外側(cè)(相對(duì)于IVUS導(dǎo)管)50%以內(nèi)。鈣化弧度分為：0 度，無(wú)鈣化；Ⅰ度鈣化弧度在0～90°；Ⅱ度鈣化弧度在 91°～ 180°；Ⅲ度鈣化弧度在 181°～ 270° ；Ⅳ度鈣化弧度在271°～ 360°。其中，Ⅰ度鈣化為點(diǎn)狀鈣化，Ⅱ度鈣化為中度鈣化，Ⅲ度以上鈣化為廣泛鈣化。IVUS可以準(zhǔn)確地識(shí)別鈣化斑塊和非鈣化斑塊。研究表明，IVUS 評(píng)價(jià)診斷CAC敏感性和特異性均在90%以上。IVUS 被認(rèn)為是診斷CAC病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

Schoenhagen等[34]的IVUS研究提示在穩(wěn)定型心絞痛患者中，約75%的狹窄病變合并鈣化病變。在一項(xiàng)研究中[35]，150例(男119例、女31例)擬行介入治療的患者行IVUS檢查，結(jié)果113例(75.3%)靶血管狹窄處有鈣化斑塊，而CAG檢出52例(34.7%)有鈣化，IVUS對(duì)鈣化斑塊的檢出率明顯高于CAG(P< 0.05)，且更精確的測(cè)定PTCA療效，而CAG高估PTCA。支架植入術(shù)后IVUS檢查可顯著降低再次血運(yùn)重建(P< 0.05)。PROSPECT研究[36]納入697例急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)患者，應(yīng)用冠脈造影及IVUS評(píng)估易損斑塊自然進(jìn)程，冠狀動(dòng)脈3支血管(右冠狀動(dòng)脈、前降支、回旋支)通過(guò)IVUS檢查，鈣化程度高的任何1支血管在3年內(nèi)MACE發(fā)生率增高，但并不一定是鈣化斑塊本身所產(chǎn)生的。

4.5 光學(xué)相干斷層成像(optical coherence tomography，OCT) OCT采用近紅外光纖成像，根據(jù)測(cè)量紅外光線的回波延遲時(shí)間和強(qiáng)度，來(lái)描述冠狀動(dòng)脈病變的特點(diǎn)，其空間分辨率可達(dá)10 μm，比IVUS空間分辨率高10倍。OCT 呈現(xiàn)鈣化病變的特點(diǎn)為內(nèi)膜增厚，呈輪廓明顯、邊界清晰的低信號(hào)區(qū)域，且OCT對(duì)鈣化可以進(jìn)行量化。第一代頻域OCT檢查時(shí)需要用球囊阻斷血流，因此不能用于左主干和前降支近端的檢查；第二代頻域OCT克服了第一代的缺點(diǎn)，無(wú)需阻斷血流且重復(fù)性較好。Jang等[37]分析了59例ACS 患者的OCT結(jié)果中纖維斑塊、鈣化斑塊及脂質(zhì)斑塊的圖像特點(diǎn)，OCT比IVUS 分辨力更高。Kume等[38]從33例心臟標(biāo)本中選取91處鈣化病變的血管，分別用 OCT和IVUS對(duì)鈣化病變面積進(jìn)行評(píng)估，兩項(xiàng)檢查均會(huì)低估鈣化面積，IVUS 的低估程度較 OCT更為嚴(yán)重，該研究提示對(duì)于鈣化病變OCT檢查更具優(yōu)勢(shì)。Guo等[39]從15例心臟解剖標(biāo)本中選取了71處斑塊病變進(jìn)行OCT和IVUS 檢查，評(píng)價(jià)兩種檢查方式對(duì)于不同斑塊性質(zhì)的分辨力，結(jié)果示OCT與IVUS 識(shí)別斑塊性質(zhì)(脂質(zhì)斑塊、鈣化斑塊及纖維斑塊)的敏感性和特異性未見(jiàn)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。盡管OCT 能夠量化鈣化斑塊，但是當(dāng)鈣化病變體積較大時(shí)，因OCT穿透力為1～2 mm，無(wú)法清晰成像管腔邊界，會(huì)低估鈣化病變的體積。OCT對(duì)比IVUS，前者分辨率高，而后者探測(cè)鈣化深度靈敏度高于OCT。

5 CAC的治療

5.1 藥物治療 目前研究提示CAC通過(guò)藥物治療尚未取得明顯效果。Arad等[40]的研究中，根據(jù)年齡和性別將1005例患者隨機(jī)分為阿托伐他汀組和安慰劑組，平均隨訪4.3年，結(jié)果顯示阿托伐他汀降低低密度脂蛋白水平，對(duì)CAC進(jìn)展無(wú)明顯效果。另一項(xiàng)雙盲隨機(jī)對(duì)照研究[41]將102 例CAC患者隨機(jī)分入阿托伐他汀組(48例)和安慰劑組(54例)。每年1次應(yīng)用螺旋CT 對(duì)CAC進(jìn)行的評(píng)估，平均隨訪2年，阿托伐他汀降低了血清低密度脂蛋白膽固醇，而安慰劑無(wú)此效應(yīng)；血清低密度脂蛋白濃度與CAC進(jìn)展無(wú)相關(guān)性(r= 0.05，P= 0.62)，阿托伐他汀對(duì)CAC進(jìn)展率并無(wú)明顯療效。鈣通道阻滯劑[42]、雌激素[21]等可能減慢CAC進(jìn)展，但都是一些小樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和前瞻性研究。臨床藥物治療CAC尚需進(jìn)行大規(guī)模的前瞻性研究。

5.2 介入治療

5.2.1 常規(guī)工作球囊(半順應(yīng)性球囊)和非(低)順應(yīng)性球囊 對(duì)于單支鈣化病變行球囊擴(kuò)張可以使斑塊受壓擴(kuò)大管腔。輕度表淺鈣化病變可使用常規(guī)工作球囊，當(dāng)與血管相匹配球囊壓力達(dá) 16 atm 不能充分?jǐn)U張病變時(shí)應(yīng)撤出球囊，避免不良并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)重度鈣化病變行球囊擴(kuò)張發(fā)生夾層及穿孔的概率增高[43]。對(duì)于分叉部位的鈣化病變用球囊擴(kuò)張容易造成冠狀動(dòng)脈撕裂，往往累及邊支開(kāi)口，邊支易出現(xiàn)急性閉塞；主支植入支架后保護(hù)導(dǎo)絲不容易撤出，導(dǎo)絲不能進(jìn)入邊支容易導(dǎo)致邊支閉塞[44]；球囊不能擴(kuò)張的鈣化病變避免置入支架，以免發(fā)生支架貼壁不良、支架擴(kuò)張不良等并發(fā)癥。對(duì)比普通球囊，應(yīng)用非順應(yīng)球囊擴(kuò)張鈣化病變、序貫擴(kuò)張病變可以提高手術(shù)成功率，但仍存在不能充分?jǐn)U張、再狹窄等不良并發(fā)癥。

5.2.2 切割球囊(cutting balloon，CB) CB通常裝有3～4把縱向排列的金屬刀片，以便于低壓球囊擴(kuò)張時(shí)能對(duì)斑塊作切開(kāi)。切割球囊成形術(shù)的主要機(jī)制是斑塊的壓縮。切割球囊適用于輕、中度鈣化病變。使用切割球囊時(shí)最大不應(yīng)超過(guò)12 atm，以免過(guò)高的壓力導(dǎo)致刀片嵌頓而難以收回。Karvouni等[45]對(duì)37例鈣化病變患者予切割球囊擴(kuò)張，對(duì)比單純球囊擴(kuò)張急性管腔增益有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Tang等[46]將92例嚴(yán)重鈣化病例(鈣化弧度大于180°)隨機(jī)分為普通球囊組(45例)和切割球囊組(47例)，普通球囊組7例效果不滿意轉(zhuǎn)入切割球囊組，術(shù)前及術(shù)后應(yīng)用IVUS評(píng)價(jià)即時(shí)療效，隨訪6個(gè)月，切割球囊組植入支架后急性管腔增益比普通球囊組急性管腔增益更明顯，住院期間和6個(gè)月主要不良心臟事件(全因死亡、非致死性心肌梗死和靶血管再次血運(yùn)重建)發(fā)生率沒(méi)有差異。該研究提示CAC病變應(yīng)用切割球囊是安全有效的。

5.2.3 定向旋切術(shù)(directional coronary atherectomy，DCA) DCA通過(guò)旋切裝置定向切除冠脈內(nèi)導(dǎo)致狹窄的粥樣硬化組織，將冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)斑塊從血管壁上分離下來(lái)帶出體外。Kentaro等[47]對(duì)76例患者行DCA，隨訪有26例發(fā)生再狹窄(定義為狹窄>50%)。巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，鈣化碎片粘附旋切病灶是再狹窄可能的原因。鈣化斑塊的旋切有很大的局限性，旋切裝置往往不能成功到達(dá)病變部位，導(dǎo)致手術(shù)的失敗。

5.2.4 冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)(percutaneous coronary rotational atherectomy，PTCRA) 旋磨裝置在上世紀(jì)80年代初由David Auth 等研發(fā)，1988年Bertrand 等完成了首例PTCRA。目前臨床使用的旋磨裝置主要包括旋磨頭、推進(jìn)器和操縱控制臺(tái)等部分。旋磨是以高速旋轉(zhuǎn)的金剛石涂層磨頭消蝕粥樣斑塊?；谖⒎衷?，切割旋磨能夠選擇性消融無(wú)彈性的組織(斑塊)，同時(shí)保持彈性組織的完整性(正常的血管壁)。有研究提示旋磨平臺(tái)期轉(zhuǎn)速影響術(shù)后再狹窄的發(fā)生。Uetani等[48]對(duì)174例旋磨患者依據(jù)旋磨轉(zhuǎn)速分為低速組(150000～160000 rpm)和高速組(170000～190000 rpm)，結(jié)果示低速組和高速組再狹窄率分別為57.9%和33.8%(P= 0.01)，RA平臺(tái)期低轉(zhuǎn)速(150000～160000 rpm)可以減少再狹窄的發(fā)生率?，F(xiàn)臨床常用1.25～1.75 mm旋磨頭理想轉(zhuǎn)速140000～150000 rpm，斑塊98%被粉碎成5～10 μm大小的微粒，這些顆粒小到足以通過(guò)冠脈微循環(huán)和最終接受吞噬細(xì)胞在肝、脾、肺中吞噬，一般不會(huì)引起微血管堵塞[49]。一般每處病變旋磨2～3次，每次旋磨時(shí)間<30 s，間隔時(shí)間10～20 s，旋磨過(guò)程中避免轉(zhuǎn)速下降大于5000 rmp，STRATAS試驗(yàn)[50]認(rèn)為轉(zhuǎn)速下降> 5000 rmp影響血管熱損傷與CK-MB升高和再狹窄有關(guān)。①PTCRA的適應(yīng)證：冠狀動(dòng)脈淺表嚴(yán)重鈣化；球囊無(wú)法通過(guò)或無(wú)法充分?jǐn)U張的病變；冠狀動(dòng)脈開(kāi)口病變；支架內(nèi)再狹窄病變。②PTCRA的禁忌證及相對(duì)禁忌證：血栓性或潰瘍性病變；靜脈橋血管病變；嚴(yán)重的成角病變(> 60°)；明顯內(nèi)膜撕裂的病變；導(dǎo)絲不能通過(guò)的慢性完全閉塞病變；彌漫性病變，長(zhǎng)度>25 mm(相對(duì)禁忌證)；嚴(yán)重左心功能降低者(相對(duì)禁忌證)[51]。③PTCRA的并發(fā)癥及防治：隨著冠脈介入技術(shù)的不斷提高，旋磨術(shù)在復(fù)雜冠脈病變中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，但旋磨術(shù)在治療中存在一些并發(fā)癥。Cavusoglu等[52]研究顯示旋磨術(shù)并發(fā)癥包括夾層、急性閉塞、慢血流現(xiàn)象、穿孔、重度痙攣，可導(dǎo)致急性心肌梗死、急診CABG，甚至死亡，術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)是發(fā)生并發(fā)癥的可變因素。應(yīng)用抗血小板治療、血管擴(kuò)張劑、聯(lián)合沖洗液、臨時(shí)使用阿托品、臨時(shí)起搏器植入、升壓藥和主動(dòng)脈球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)機(jī)械支撐可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。④旋磨頭選擇的試驗(yàn)：一項(xiàng)STRATAS試驗(yàn)[50]隨機(jī)將497例患者分為積極旋磨頭策略(旋磨頭/動(dòng)脈比> 0.7)和常規(guī)旋磨頭策略(最大旋磨頭/動(dòng)脈比<0.7)。兩組雖然臨床成功率高(>90%)，隨訪6～9個(gè)月靶病變血運(yùn)重建(23.5% vs 21.1%)和血管造影再狹窄(58% VS 52 %)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在這項(xiàng)研究中，積極的旋磨頭組在靶血管血運(yùn)重建和再狹窄比常規(guī)戰(zhàn)略增長(zhǎng)趨勢(shì)。另一項(xiàng)針對(duì)冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)和旋磨術(shù)的研究(CARAT)[53]，比較小旋磨頭(旋磨頭/動(dòng)脈<0.7)和一個(gè)更積極的策略(旋磨頭/動(dòng)脈>0.7)，前瞻性納入222例患者隨機(jī)分配到大的和小的旋磨頭。在即刻管腔擴(kuò)大的程度、住院缺血性并發(fā)癥及后期的靶血管血運(yùn)重建方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。與小旋磨頭相比，大旋磨頭可能引起嚴(yán)重的血管并發(fā)癥(5.1% vs 12.7%，P< 0.05)。這項(xiàng)研究表明，常規(guī)的病變策略采用小旋磨頭達(dá)到類似的即時(shí)管腔擴(kuò)大、晚期靶血管血運(yùn)重建，且血管并發(fā)癥少?；趯?duì) STRATAS和CARAT 試驗(yàn)的結(jié)果，一般采用旋磨頭/動(dòng)脈比為0.6。通常認(rèn)為，使用旋磨頭遵循一個(gè)鐘形曲線的原理，最佳的選擇是旋磨頭大小與冠狀動(dòng)脈直徑比為0.6～0.7的結(jié)果?；谶m度切除的原則，大多數(shù)情況下可以使用1.25～1.75 mm旋磨頭進(jìn)行。此外，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑可以減少血管并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，患者早期下床活動(dòng)，增加患者的舒適度。

旋磨聯(lián)合支架：冠脈介入中，支架比球囊成形術(shù)有較低的再狹窄率，鈣化病變支架植入可出現(xiàn)支架擴(kuò)張不良或貼壁不良可導(dǎo)致再狹窄、支架內(nèi)血栓發(fā)生率增加。在這種情況下，旋磨聯(lián)合支架是特別有用的。由于旋磨改變病變血管順應(yīng)性，鈣化病變旋磨后支架植入可以獲得更好的支架擴(kuò)張。Bangalore等[54]研究表明旋磨后植入裸金屬支架(BMS)發(fā)生支架內(nèi)狹窄率較高，藥物洗脫支架(DES)可降低支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率。一些非隨機(jī)研究表明旋磨術(shù)提高手術(shù)的成功率，對(duì)鈣化病變支架植入之前使用旋磨術(shù)可降低再狹窄率。Abdel-Wahab等[55]研究205例冠狀動(dòng)脈病鈣化患者旋磨術(shù)聯(lián)合藥物洗脫支架的效果，平均隨訪15個(gè)月，死亡4.4%，心肌梗死發(fā)生率3.4%，靶病變血運(yùn)重建發(fā)生率6.8%。研究顯示鈣化病變旋磨聯(lián)合支架是安全的和有效的，具有較高的手術(shù)成功率和靶病變血運(yùn)重建率。Garcia等[56]也得出類似結(jié)果。EDRES試驗(yàn)[57]將150例患者隨機(jī)分為單純支架植入與支架聯(lián)合旋磨治療，兩組支架直徑?jīng)]有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但支架聯(lián)合旋磨能減少6個(gè)月后的再狹窄(P<0.05)。一些研究和上述研究得出不同的結(jié)果：SPORT研究[58]750例患者被隨機(jī)分配接受球囊擴(kuò)張或支架植入前旋磨，旋磨組的旋磨頭和冠狀動(dòng)脈直徑比為(0.7±0.1)mm。旋磨組成功率較高，住院期間主要不良心臟事件的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P> 0.05)。最小管腔直徑在旋磨加支架組更大，6個(gè)月隨訪兩組之間的血管造影再狹窄或靶病變血運(yùn)重建率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P> 0.05)。前瞻性隨機(jī)ROTAXUS試驗(yàn)[44]將240例復(fù)雜鈣化隨機(jī)分為紫杉醇洗脫支架(PES)植入前旋磨和PES聯(lián)合球囊擴(kuò)張，旋磨組(RA組)手術(shù)成功率高(92.5% vs 83.3%，P= 0.03)。盡管RA早期急性管腔增益占優(yōu)勢(shì)，但隨訪9個(gè)月后，旋磨組支架管腔面積晚期丟失高(P= 0.04)，支架內(nèi)再狹窄、靶病變血運(yùn)重建和明確的支架內(nèi)血栓形成兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

基于現(xiàn)有的證據(jù)，目前旋磨術(shù)使用主要是在嚴(yán)重鈣化病變或球囊不能充分?jǐn)U張的病變以方便支架輸送和擴(kuò)張，減少急性并發(fā)癥。但在長(zhǎng)期隨訪中對(duì)再狹窄的影響研究結(jié)果不一致，尚需要進(jìn)一步的研究。

5.3 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG) IVUS 顯示為Ⅲ～Ⅳ級(jí)的鈣化病變合并嚴(yán)重成角病變、潰瘍病變等介入治療失敗者可考慮CABG。血管鈣化是對(duì)心外科醫(yī)生技術(shù)上的挑戰(zhàn)，嚴(yán)重鈣化病變是CABG后增加并發(fā)癥的原因之一。患者的CAC是靜脈橋血管早期和晚期移植失敗的強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因素，CABG術(shù)后橋血管易發(fā)生鈣化[59]。Ertelt等[60]研究納入755例非ST段抬高ACS患者實(shí)施 CABG，其中嚴(yán)重鈣化103例(13.6%)、中度鈣化249例(33.0%)、無(wú)或輕度鈣化403例(53.4%)。多變量分析1年后的嚴(yán)重鈣化與非嚴(yán)重鈣化(危險(xiǎn)比1.49，95%可信區(qū)間為1.01～2.21，P= 0.04)發(fā)生主要不良心臟事件的情況有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，CAC的嚴(yán)重程度會(huì)降低CABG的效果，在嚴(yán)重鈣化病變血運(yùn)重建選擇上仍需更多的研究，從而提高重度CAC患者的預(yù)后。

CAC發(fā)病機(jī)制受多因素、多途徑共同影響，是與骨發(fā)育相似的生物學(xué)過(guò)程，動(dòng)脈粥樣硬化的一些危險(xiǎn)因素參與，冠脈鈣化病變的診斷和治療非常重要，CAC病變的診斷通過(guò)CTA、IVUS、OCT 等檢查都具有較好的敏感性和特異性，但各自有其不足。對(duì)存在鈣化病變的患者改變不良生活習(xí)慣，控制危險(xiǎn)因素可以減少鈣化病變的進(jìn)展。常規(guī) PCI 仍然是主要治療手段，切割球囊對(duì)輕、中度鈣化病變具有一定價(jià)值，但重度鈣化病變會(huì)降低冠脈介入手術(shù)的成功率，旋磨術(shù)的應(yīng)用可以獲得較高的成功率和血管腔增益，旋磨術(shù)聯(lián)合支架在重度鈣化病變中即時(shí)效果好，遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步研究。

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New progress in the study of coronary artery calcification

YAN Xue-gang，CHENG Biao

R541.4

B

1672-6170(2015)03-0141-07

2015-01-09；

2015-03-28)

△通訊作者，碩士生導(dǎo)師