成雪晴 綜述，盧 漫 審校

(1.川北醫(yī)學(xué)院研究生院，四川 南充 637000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院附屬醫(yī)院超聲科，四川 成都 610072)

肩周疾病的影像學(xué)診斷研究進(jìn)展

成雪晴1，2綜述，盧 漫2△審校

(1.川北醫(yī)學(xué)院研究生院，四川 南充 637000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院附屬醫(yī)院超聲科，四川 成都 610072)

肩周疾病常引起肩痛及活動(dòng)受限等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。其影像學(xué)輔助診斷手段有多種，包括X射線、CT、磁共振、超聲和肩關(guān)節(jié)造影等。本文主要針對(duì)肩周疾病的影像學(xué)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

肩周疾??；超聲診斷；核磁共振成像

目前，人們普遍將肩關(guān)節(jié)周圍軟組織病變引起的以肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限為主要臨床表現(xiàn)的疾病統(tǒng)稱為肩周炎。實(shí)際上，引起慢性肩痛和活動(dòng)受限的肩周疾病有很多，如肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎、鈣化性肌腱炎、肩峰下滑囊炎、肩袖撕裂、肩撞擊綜合征、粘連性關(guān)節(jié)囊炎(或凍結(jié)肩)等。其中肩峰下撞擊綜合征越來越受到關(guān)注，有學(xué)者將肩峰下滑囊炎和肩袖撕裂歸為肩撞擊綜合征不同時(shí)期的病理表現(xiàn)[1，2]。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)影像學(xué)為肩周常見疾病的診斷及鑒別診斷提供了有力依據(jù)。現(xiàn)就肩周疾病的影像學(xué)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 X射線診斷

標(biāo)準(zhǔn)的肩關(guān)節(jié)X射線片包括肩胛骨正、側(cè)位片。正位片能清楚地了解盂肱間隙、肩胛盂周緣骨贅、肩鎖關(guān)節(jié)等，對(duì)排除肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)、肩部骨折等疾病有較大作用[3]。側(cè)位片不僅能清晰顯示肩峰下表面的光整度、是否存在骨贅以及肩峰下間隙的大小，而且能判斷肩峰形態(tài)、測(cè)量肩峰角、肩峰斜度、外側(cè)肩峰角及肩峰指數(shù)等[4]，對(duì)于肩峰下撞擊綜合征的診斷具有獨(dú)特意義。肩撞擊綜合征被認(rèn)為與肩峰形態(tài)、肩峰下骨贅及肩峰下表面與關(guān)節(jié)盂的夾角等因素有關(guān)[5，6]。Bigliani將肩峰分為三型：Ⅰ型(扁平型)、Ⅱ(彎曲型)、Ⅲ(鉤型)，并認(rèn)為Ⅱ、Ⅲ型肩峰更易出現(xiàn)肩峰下撞擊，且Ⅲ型肩峰與肩袖撕裂有一定相關(guān)性[7]。若X射線片提示Ⅲ型肩峰，則需進(jìn)一步進(jìn)行其他檢查來觀察肩袖是否撕裂及撕裂的部位和大小。另外，X射線對(duì)鈣化灶較敏感，能顯示鈣化性肌腱炎。

X射線肩關(guān)節(jié)造影術(shù)于盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射碘對(duì)比劑，活動(dòng)關(guān)節(jié)后投照前后正位，肱骨外旋、內(nèi)旋位X射線片，可用于診斷肩袖全層撕裂和關(guān)節(jié)面?zhèn)炔糠炙毫?，但是?duì)于肩袖滑囊側(cè)部分撕裂及肌腱內(nèi)微小撕裂則無能為力。X射線肩關(guān)節(jié)造影術(shù)最早應(yīng)用于20世紀(jì)30年代，但由于其有創(chuàng)、具有輻射、軟組織分辨率差等缺點(diǎn)，目前已被超聲和MRI取代。

2 CT診斷

CT能清晰地顯示骨骼的改變，對(duì)于骨折、鈣化、骨腫瘤性病變等顯示較好，但對(duì)肩袖、滑囊等軟組織結(jié)構(gòu)的分辨力較差，不能顯示肩袖部分撕裂[8]。CT肩關(guān)節(jié)造影原理同X射線肩關(guān)節(jié)造影，由于能獲得斷層圖像且能進(jìn)行重建，其應(yīng)用價(jià)值明顯高于X射線造影，不僅能證實(shí)肩袖完全撕裂的存在，而且能顯示撕裂的部位、范圍及肌腱斷端。但是由于它辨別肌腱結(jié)構(gòu)的能力有限，且其為有創(chuàng)、有輻射的檢查，一般用于懷疑肩袖撕裂的患者，目的是術(shù)前評(píng)估撕裂部位和范圍。

3 MRI診斷

肩關(guān)節(jié)MRI掃描時(shí)，患者取仰臥位，肩關(guān)節(jié)中立位，常規(guī)掃描軸位、斜冠狀位、斜矢狀位。T1加權(quán)像顯示肩部解剖結(jié)構(gòu)，T2加權(quán)像及質(zhì)子密度加權(quán)像顯示病變。MRI對(duì)關(guān)節(jié)周圍軟組織分辨率高，能清晰地顯示盂唇、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱、肩袖及其肌群、肩峰下滑囊、肩峰形態(tài)及肩峰下通道內(nèi)組織結(jié)構(gòu)。肩峰下-三角肌下滑囊炎、肱二頭肌腱腱鞘炎、肩袖撕裂等肩周疾病在MRI上均有較典型的表現(xiàn)，對(duì)于肩袖全層撕裂的診斷準(zhǔn)確率高于部分撕裂[9]。完全撕裂時(shí)，肌腱連續(xù)性中斷，斷端回縮，信號(hào)增高，中斷處液體信號(hào)聚集。對(duì)部分撕裂者敏感度相對(duì)較低，表現(xiàn)為肌腱信號(hào)增高、形態(tài)改變、邊緣毛糙，較難與肌腱炎鑒別，尤其是對(duì)深度較深的部分撕裂。

肩關(guān)節(jié)MRI能全面顯示解剖結(jié)構(gòu)，更容易被臨床醫(yī)生理解和接受，且分辨力高，能清晰顯示盂唇、關(guān)節(jié)軟骨、骨髓及深部軟組織，但有一定的禁忌證，如心臟起搏器植入、骨折內(nèi)固定等體內(nèi)有金屬異物的患者、幽閉恐懼癥等。

MR肩關(guān)節(jié)造影(MRA)是目前診斷肩袖撕裂敏感性和特異性最高的影像檢查技術(shù)，其診斷肩袖全層撕裂的敏感性和特異性均接近100%[8，9]，診斷部分撕裂的敏感性和特異性分別為80%和> 95%[10]。在MR引導(dǎo)下將釓對(duì)比劑注入盂肱關(guān)節(jié)腔后行常規(guī)MRI掃描，全層撕裂時(shí)，造影劑進(jìn)入撕裂處和/或肩峰下-三角肌下滑囊；部分撕裂時(shí)，造影劑則不與肩峰下-三角肌下滑囊相通。由于其檢查費(fèi)用昂貴，檢查時(shí)間長(zhǎng)，有創(chuàng)，操作復(fù)雜，可有并發(fā)癥，較少在臨床上使用，一般用于復(fù)雜的、超聲和MRI均難以確定撕裂部位、撕裂范圍或合并盂唇損傷等的患者。

4 超聲診斷

隨著高頻探頭的出現(xiàn)，超聲在肌骨系統(tǒng)的診斷價(jià)值日益凸顯，高頻探頭的分辨率可達(dá)到200 μm，這是MRI都不能媲美的[11]。超聲檢查肩關(guān)節(jié)時(shí)，患者的體位及醫(yī)生的手法很重要，探頭頻率選用5～12 MHz，患者取坐位，先將探頭至于患肢肱骨結(jié)節(jié)間溝顯示肱二頭肌長(zhǎng)頭腱，長(zhǎng)軸顯示肌腱的撕裂、慢性退行性變所致的纖維紊亂和鈣化，短軸顯示腱鞘積液更準(zhǔn)確。然后屈肘90°，肩關(guān)節(jié)從中立位至最大外旋位，并做反掌動(dòng)作，顯示肩胛下肌腱長(zhǎng)軸，判斷肌腱的活動(dòng)度是否正常，關(guān)節(jié)囊是否粘連。該體位下，三角肌下滑囊的少量液體可被擠到肩胛下肌腱前方。在短軸切面更容易顯示肌腱沿長(zhǎng)軸的微小縱形撕裂。肩關(guān)節(jié)的內(nèi)旋和外旋，可觀察喙肩韌帶的完整性，如韌帶斷裂，可導(dǎo)致肩峰撞擊綜合征?；颊呒珀P(guān)節(jié)內(nèi)旋和屈肘時(shí)顯示岡上肌，肩關(guān)節(jié)最大內(nèi)旋位時(shí)，肌腱處于被拉直的緊張狀態(tài)，容易發(fā)現(xiàn)微小的撕裂。手臂放于對(duì)側(cè)肩上時(shí)，探頭于岡下窩顯示岡下肌和小圓肌。肩關(guān)節(jié)檢查時(shí)可雙側(cè)對(duì)照，同時(shí)檢查肩撞擊試驗(yàn)。一定要注意動(dòng)態(tài)觀察，識(shí)別肌腱的各向異性、骨表面反射等偽像。

二維超聲可動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)觀察肱二頭肌長(zhǎng)頭腱、肩峰前1/3、肩袖、肩峰下滑囊及肱骨大結(jié)節(jié)的關(guān)系；任意角度、任意切面顯示肌腱的連續(xù)性及其運(yùn)動(dòng)功能、顯示肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎、肩袖撕裂等病變。二維基礎(chǔ)上能量多普勒技術(shù)對(duì)病灶部位的血流更加敏感，利于觀察炎性病灶或者富血管的腫瘤性病變。寬景成像技術(shù)能顯示病變部位的全貌，尤其適用于范圍較大、一個(gè)切面不能顯示完全的病灶，也更易被臨床醫(yī)生理解[12]。肱二頭肌腱腱鞘炎時(shí)，超聲表現(xiàn)為腱鞘增厚，彩色血流信號(hào)豐富，鞘內(nèi)液體聚集。鈣化性肌腱炎表現(xiàn)為肌腱內(nèi)探及局限性強(qiáng)回聲鈣化灶，以岡上肌腱鈣化多見。肩峰下-三角肌下滑囊炎超聲表現(xiàn)為滑膜增厚大于2 mm，回聲增高，增厚的滑膜內(nèi)可探及條帶狀液體回聲。然而，超聲診斷肩袖撕裂的標(biāo)準(zhǔn)不易掌握，一般認(rèn)為出現(xiàn)肌腱消失、變薄或局灶性回聲缺失，肌腱局部回聲異常，肱骨大節(jié)結(jié)骨皮質(zhì)毛糙不規(guī)則等征象即可診斷[13]。超聲用于診斷肩袖撕裂最先報(bào)道于1984年[14]，此后國(guó)內(nèi)外大量學(xué)者開始探索超聲診斷肩袖撕裂的價(jià)值。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，二維超聲診斷肩袖全層撕裂的準(zhǔn)確性可高達(dá)96%[15]，診斷部分撕裂的準(zhǔn)確性高達(dá)94%[16]，另外，一項(xiàng)Meta分析顯示二維超聲和磁共振診斷肩袖全層撕裂和部分撕裂的敏感性和特異性相似[17]。近年來，三維超聲技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，它能從獲得空間三個(gè)相交平面的圖像并進(jìn)行三維重建，其對(duì)于肩袖部分撕裂包括肌腱內(nèi)的微小撕裂的顯示優(yōu)于二維超聲。目前已有多項(xiàng)研究均表明三維超聲顯示肩袖部分撕裂的敏感性和特異性高于二維超聲，且能通過縮短掃查時(shí)間和讀片時(shí)間來提高工作效率[18，19]。

隨著第二代超聲造影劑聲諾維等的出現(xiàn)，超聲的診斷價(jià)值大大提高，不僅能經(jīng)靜脈注入用于肝、腎、乳腺等部位良惡性腫瘤的鑒別及腫瘤微血管顯示，還能經(jīng)腔道注入用于子宮輸卵管造影、膽管造影、膀胱輸尿管造影等。盧漫等[20]創(chuàng)新性地利用超聲造影劑進(jìn)行了超聲引導(dǎo)下肩峰下滑囊造影檢查，發(fā)現(xiàn)其對(duì)肩袖全層撕裂的敏感性和特異性均高于二維超聲，提高了超聲對(duì)肩袖撕裂的診斷價(jià)值。國(guó)外也已有研究將超聲微泡造影劑靜脈團(tuán)注觀察肩袖及肩峰下滑囊組織的血液供應(yīng)情況[21～24]，結(jié)果顯示正常人肩袖的血液供應(yīng)隨年齡增加而減少[23]，肩袖撕裂者肩袖修補(bǔ)術(shù)后其血供隨時(shí)間減少，而適當(dāng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)能增強(qiáng)肩袖的血供[21]。可見超聲造影在對(duì)肩袖撕裂的病因?qū)W分析及修補(bǔ)術(shù)后的效果評(píng)價(jià)方面具有巨大前景。

超聲具有實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、方便、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，超聲聯(lián)合X射線應(yīng)成為肩痛患者的首選影像學(xué)檢查手段。另外超聲能有效顯示針尖位置，準(zhǔn)確引導(dǎo)進(jìn)針，避開神經(jīng)血管等重要組織，故能有效引導(dǎo)肩周疾病的介入治療，如肩峰下滑囊炎注射治療、鈣化性肌腱炎的抽吸治療、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎抽吸注射治療等[25]。國(guó)內(nèi)外已有多篇報(bào)道證實(shí)了超聲引導(dǎo)下肩峰下-三角肌下滑囊內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇激素能有效治療慢性肩峰下滑囊炎，緩解肩部疼痛，增加患肩活動(dòng)范圍[26～28]。

綜上所述，各種影像學(xué)檢查方法在肩周疾病中都有應(yīng)用價(jià)值，各有利弊。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的飛速發(fā)展，影像學(xué)不僅能顯示病變的形態(tài)學(xué)的改變，也可以對(duì)功能及預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)，并且在肩周疾病治療方面具有廣泛應(yīng)用前景。

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Progress of medical imaging diagnosis of shoulder disorders

CHENG Xue-qing，LU Man

四川省科技廳課題(編號(hào)：2013JY0183)

R445.4；R685

B

1672-6170(2015)03-0195-03

2014-11-03；

2015-01-30)

△通訊作者