張小英

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心，上海 200127）

早產(chǎn)兒胃食管反流的相關(guān)因素與護(hù)理進(jìn)展

張小英

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心，上海 200127）

早產(chǎn)兒；胃食管反流；影響因素；護(hù)理進(jìn)展

胃食管反流（gastroesophageal reflux，GER）是由于全身或局部原因引起的下端食管括約?。↙ES）功能下降引起胃液或膽汁從胃反流到食管［1］；GER的主要表現(xiàn)是嘔吐，易發(fā)生于新生兒期，尤其在早產(chǎn)兒生后1周，發(fā)病率高達(dá)80%～85%［2-7］；新生兒至少生后6周才達(dá)成人水平，早產(chǎn)兒需2～3個(gè)月胃食管功能才能較成熟，建立起有效的抗反流屏障。而GER除了嘔吐外，常伴有體重不增，食管炎、食管糜爛或潰瘍［2］；嚴(yán)重者表現(xiàn)有煩躁不安、易激惹、拒食、呼吸暫停，更嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)嘔血或便血，導(dǎo)致缺鐵性貧血。返流物也容易被吸入到氣管，反流程度越高并發(fā)肺炎機(jī)會(huì)越大，嚴(yán)重能引起反復(fù)發(fā)作吸入性肺炎，亦可引起肺不張、窒息甚至猝死綜合征［1］；對(duì)早產(chǎn)兒家庭造成嚴(yán)重傷害，應(yīng)引起重視?，F(xiàn)就目前早產(chǎn)兒胃食管反流的主要護(hù)理措施綜述如下。

1 早產(chǎn)兒胃食管反流的發(fā)生因素

1.1 早產(chǎn)兒胃食管反流高危因素 研究證實(shí)［6］，胎齡越小胎兒消化系統(tǒng)的協(xié)調(diào)功能越差，胃腸激素水平也相對(duì)較低，早產(chǎn)兒的胃排空能力與足月兒相比是延遲的，而且早產(chǎn)兒的下食管括約肌發(fā)育不成熟，非常容易發(fā)生胃食管反流的現(xiàn)象；同時(shí)喂養(yǎng)不當(dāng)及體位的不適當(dāng)安置，哭吵等原因造成腹壓增大都可引起GER的發(fā)生，而反流物可達(dá)到食管的任何部位、咽喉部、口腔、鼻腔甚至通過(guò)咽部進(jìn)入氣道［8-9］。據(jù)報(bào)道［10］，早產(chǎn)兒協(xié)調(diào)的吸吮和吞咽至34周發(fā)展成熟；協(xié)調(diào)的食管蠕動(dòng)存在于32周，與足月兒相比，其收縮幅度、傳播速度及下食管括約肌壓力均是降低的；早產(chǎn)兒的胃排空是延遲的；小腸的動(dòng)力隨胎齡的增加也有一個(gè)發(fā)育與成熟的過(guò)程，小早產(chǎn)兒中較易出現(xiàn)腹脹和胃潴留等喂養(yǎng)不耐受的體征；早產(chǎn)兒結(jié)腸動(dòng)力也不成熟，當(dāng)有呼吸窘迫或感染時(shí)，?？沙霈F(xiàn)類(lèi)似于巨結(jié)腸的動(dòng)力性腸梗阻。

1.2 發(fā)生機(jī)制

1.2.1 防止反流屏障失常 食管下端括約肌由環(huán)狀肌組成，通過(guò)神經(jīng)肌肉作用保持一定張力，靜息時(shí)有一定壓力，使下端食管關(guān)閉，阻止胃內(nèi)容物反流到食管。當(dāng)此肌肉減少或功能缺陷時(shí)，則發(fā)生胃食管返流。

1.2.2 食管蠕動(dòng)功能障礙 當(dāng)食物進(jìn)入食管時(shí)，食管出現(xiàn)向下的蠕動(dòng)波將食物送入胃中，其功能障礙時(shí)，反流的胃內(nèi)容物繼續(xù)上溢。

1.2.3 食管及胃解剖異常 如食管裂孔疝。

1.2.4 激素的影響 前列腺素、高血糖素、胃抑制多肽可降低下端食管括約肌壓力。

2 早產(chǎn)兒胃食管反流的護(hù)理

2.1 體位護(hù)理 給予適當(dāng)?shù)捏w位對(duì)反流屏障功能缺陷或者食管蠕動(dòng)功能障礙所引起的胃食管反流是一種有效簡(jiǎn)單的治療方法；一般對(duì)胃食管反流有積極意義的體位有以下4種：①仰臥位。以抬高床頭30°為佳，因?yàn)楫?dāng)胃食管連接部分于胃泡而不在胃內(nèi)容物的液面下，因重力作用抵抗了反流并能促進(jìn)食管的酸清除功能［11］。②頭高腳低斜坡側(cè)臥位。該體位是將新生兒上身抬高45°，支持住背部，確保其舒適性。此體位是利用流體學(xué)的知識(shí)調(diào)整患兒的體位，可有效地預(yù)防胃食管反流的發(fā)生。③俯臥位。韓林林［12］研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒俯臥位時(shí)GER的發(fā)生率低于仰臥位和側(cè)臥位，同時(shí)指出了早產(chǎn)兒期選擇俯臥位是改善患兒氧合及肺功能的較好選擇。④頭高俯臥位。任芳［13］研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患兒采取頭高俯臥位時(shí)，由于重力的作用可以使胃內(nèi)容物從胃食管連接處移開(kāi)，同時(shí)俯臥位有利于胃腸蠕動(dòng)，增強(qiáng)胃的排空能力，降低胃食管反流的頻率，減少了反流物的吸入和吸入性肺炎的發(fā)生。比較這4種體位，頭高俯臥位［2，13-15］是最適宜早產(chǎn)兒預(yù)防胃食管反流的體位，可明顯改善早產(chǎn)兒消化功能，減少該病的發(fā)作，有助于胃排空，減少誤吸的風(fēng)險(xiǎn)及能量的消耗，對(duì)減少肺疾病的發(fā)生也是有益的［3］；但有增加?jì)雰衡赖奈ｋU(xiǎn)［7］；需要專(zhuān)人護(hù)理，床頭設(shè)心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)需密切觀察患兒的病情變化，加強(qiáng)巡視，當(dāng)發(fā)現(xiàn)體位不當(dāng)時(shí)，及時(shí)糾正，避免俯臥位時(shí)面部向下，從而導(dǎo)致窒息死亡的發(fā)生。只有在確保十分合適的時(shí)候才能運(yùn)用，

通常情況下，可以讓患兒頭高側(cè)臥位，讓患兒很容易吐出反流物，減少吸入氣管、肺的危險(xiǎn)性，同時(shí)還可以讓該體位和豎抱拍背體位變換運(yùn)用［16-17］。

2.2 鼻飼喂養(yǎng)的護(hù)理 避免鼻飼速度過(guò)快，量過(guò)大［18］。胃腸研究提示，胃屬容量適應(yīng)性空腔臟器，如在短期內(nèi)胃容量急劇增加或受到?jīng)_擊時(shí)，胃很容易發(fā)生痙攣性收縮，在此狀態(tài)下很容易發(fā)生嘔吐［19］。因此，鼻飼前應(yīng)將胃內(nèi)殘留液抽出，再緩慢注入奶液。鼻飼用的注射器提高至距離胃水平15～20 cm［18］；取掉針?biāo)?，利用重力使奶液緩慢注入胃；若殘余量超過(guò)上次喂奶量的1／3，可暫停喂養(yǎng)1次；鼻飼時(shí)間為每3～4小時(shí)1次，每次15～20 min［20］。鼻飼完畢，護(hù)士需要在床邊觀察5 min，奶后30～60 min應(yīng)加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)嘔吐及時(shí)處理。必要時(shí)可以予以推注泵勻速泵入奶液，微量泵泵控奶液可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，有利于早產(chǎn)兒胃腸道的消化吸收［21］。

2.3 消化道護(hù)理

2.3.1 洗胃 研究發(fā)現(xiàn)［22］，新生兒出生后即出現(xiàn)嘔吐且喂養(yǎng)后嘔吐加重，是由于分娩時(shí)吸入過(guò)多的羊水或吞入被胎糞污染的羊水，刺激新生兒的胃黏膜，導(dǎo)致胃酸及黏液分泌亢進(jìn)，引起反射性惡心嘔吐，即咽下綜合癥［23-24］；使新生兒出生后不能正常哺乳，造成營(yíng)養(yǎng)不良和脫水，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)嗆咳引起窒息。為了保證新生兒的營(yíng)養(yǎng)攝入及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，需要對(duì)患兒進(jìn)行洗胃，出生后通過(guò)洗胃，把由于分娩時(shí)吸入過(guò)多的羊水或未消化的殘留物及時(shí)清除，有效地減少新生兒胃食管反流的發(fā)生［18］；且經(jīng)洗胃的患兒嘔吐次數(shù)明顯減少［2］。在護(hù)理過(guò)程中，對(duì)嘔吐頻繁者可用生理鹽水洗胃至澄清，對(duì)于嘔吐異常胃內(nèi)容物者，可使用1%的碳酸氫鈉洗胃。動(dòng)作輕柔，避免損傷胃黏膜。

2.3.2 灌腸早產(chǎn)兒的消化道不成熟，胃腸蠕動(dòng)緩慢，灌腸可及時(shí)清除腸道內(nèi)的糞便，使胎糞早排出，增強(qiáng)了胃腸道的蠕動(dòng)，有利于胃的排空。孫秀春［5］研究顯示，24 h未排胎便者有不同程度的胃內(nèi)殘余抽出，而通過(guò)灌腸排出胎便后的患兒吸吮反射明顯增強(qiáng)［4］；胃內(nèi)殘余量明顯減少。

2.3.3 營(yíng)養(yǎng)性吸吮根據(jù)患兒的胃腸道情況，給予患兒早產(chǎn)兒配方奶粉，一般可采用少量多餐的喂養(yǎng)方式，可減少胃內(nèi)容物反流機(jī)會(huì)。對(duì)于需要鼻飼的患兒，鼻飼前應(yīng)將胃內(nèi)殘留液抽出，再運(yùn)用重力作用使奶液緩慢滴入，量不宜過(guò)大，以少量多次為原則。喂奶后內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)巡視，如發(fā)生嘔吐、窒息及時(shí)處理。

2.3.4 非營(yíng)養(yǎng)性吸吮非營(yíng)養(yǎng)性吸吮（non-nutritive sucking，NNS）是指對(duì)無(wú)法經(jīng)口喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒，在胃管喂養(yǎng)的同時(shí)，給予吸吮空的橡皮奶頭。其特征是周期性的快速吸吮動(dòng)作伴有短暫的間歇，而營(yíng)養(yǎng)性吸吮動(dòng)作的特點(diǎn)是較慢而連續(xù)的［25］。據(jù)報(bào)道［26-31］，通過(guò)NNS的訓(xùn)練，能有效幫助早產(chǎn)兒建立有節(jié)律的吸吮和吞咽模式，減少因胃管喂養(yǎng)造成吸吮及吞咽功能的減弱和消失。同時(shí)NNS也可促進(jìn)早產(chǎn)兒胃泌素的分泌，加快了胃排空，從而減少喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生，進(jìn)而刺激胃腸道生長(zhǎng)、發(fā)育，加速胃腸功能成熟。

2.4 撫觸 撫觸是一種經(jīng)過(guò)科學(xué)指導(dǎo)的、有技巧的觸摸，是通過(guò)撫觸者的雙手對(duì)嬰兒的皮膚和機(jī)體進(jìn)行有序的撫摩，使大量溫和良性刺激通過(guò)皮膚感受器上傳到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生一系列生理效應(yīng)，促進(jìn)嬰兒身心健康發(fā)育［20，32］。研究證實(shí)［33］，撫觸能改善嬰兒的消化系統(tǒng)功能，使促胃液素等激素釋放增多，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，食欲的增加，并且增強(qiáng)了小腸的吸收功能，從而使體重增加［8，20，33-34］。一般每日撫觸患兒1～2次，每次15～20 min。撫觸的時(shí)機(jī)一般選擇于患兒安靜、舒適、清醒時(shí)進(jìn)行。撫觸時(shí)如發(fā)現(xiàn)患兒有嘔吐，哭吵，面色改變時(shí)應(yīng)停止，記錄并加強(qiáng)觀察。

2.5 藥物護(hù)理 對(duì)可能引起或者加重胃食管返流的藥物在不影響治療的同時(shí)采取避免，如不可避免則可以加用以下藥物防止胃食管反流。①研究表明［35］，思密達(dá)治療反流性食管炎療效滿(mǎn)意。思密達(dá)對(duì)黏膜屏障有加強(qiáng)、保護(hù)和修復(fù)的作用，同時(shí)對(duì)消化道內(nèi)多種內(nèi)生和外來(lái)的攻擊因子均具有固定清除及抵抗作用，服用思密達(dá)應(yīng)在奶前30 min用溫開(kāi)水搖勻服用，不可與奶混合同時(shí)服用，否則可降低思密達(dá)的效果。②研究表明［36-37］，小劑量的紅霉素能夠促進(jìn)胃動(dòng)素分泌，促進(jìn)食管下端括約肌和胃腸平滑肌的收縮，增加食管下段括約肌壓力，促進(jìn)食管的蠕動(dòng)，刺激胃竇收縮，促進(jìn)胃排空，從而減少胃食管反流的發(fā)生和提高早產(chǎn)兒喂養(yǎng)耐受性。③嗎丁啉混懸劑，能夠增強(qiáng)食管的蠕動(dòng)和食管下端括約肌的張力，促使胃排空［18，20］。服用嗎丁啉一般宜在奶前l(fā)5～20 min口服，每天3次，同時(shí)為了服用方便和劑量準(zhǔn)確，使用前應(yīng)先搖勻，因劑量小，可選用1 mL針筒抽取后滴喂。④腸道益生菌的應(yīng)用，臨床上一般使用合生元和培菲康，益生菌制劑可以調(diào)整胃腸道的微生態(tài)環(huán)境，建立胃腸道正常菌群優(yōu)勢(shì)，營(yíng)養(yǎng)胃腸黏膜細(xì)胞，促進(jìn)胃動(dòng)素、胃泌素等分泌，增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)［14］；研究證明［38］，益生菌能改善早產(chǎn)兒的胃腸動(dòng)力，減少胃食管反流的發(fā)生和減輕反流程度。目前早產(chǎn)兒GER藥物治療辦法不多的情況下，是較為實(shí)用的一個(gè)方法，用于早產(chǎn)兒具有進(jìn)一步推廣的臨床價(jià)值。益生菌的服用也方便，將益生菌類(lèi)藥用溫水或配方奶化開(kāi)后服用。

2.6 病情觀察 ①觀察患兒嘔吐的次數(shù)及反流物的性質(zhì)、量，做好記錄并告知醫(yī)師，必要時(shí)禁食；排除外科疾病，如食管裂孔疝等盡早手術(shù)。②每日監(jiān)測(cè)患兒的

出入量，觀察患兒皮膚彈性、尿量和體溫狀況，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和血?dú)夥治?，有無(wú)脫水和電解質(zhì)紊亂等癥狀，有異常及時(shí)聯(lián)系醫(yī)師，給予補(bǔ)液糾正。③做好皮膚護(hù)理，及時(shí)拭去患兒的嘔吐物，更換清潔衣物，保持皮膚的清潔，防止嘔吐物造成皮膚刺激發(fā)紅。④當(dāng)發(fā)現(xiàn)患兒有發(fā)紺或面色蒼白、血氧飽和度下降、心率減慢、呼吸暫停時(shí)，考慮反流物所致的窒息，立即清理呼吸道、使呼吸道通暢，并予氧氣吸入，同時(shí)配合醫(yī)師采取相應(yīng)的處理。⑤觀察口腔黏膜的變化，做好口腔護(hù)理，以減輕因反流物刺激而引起的不適感，并可預(yù)防鵝口瘡的發(fā)生。

3 家庭護(hù)理干預(yù)

3.1 給予家長(zhǎng)簡(jiǎn)單講述胃食管反流病癥發(fā)病機(jī)制，并說(shuō)明綜合護(hù)理治療，尤其體位治療和合理喂養(yǎng)的重要性［3］；指導(dǎo)家長(zhǎng)保持患兒正確體位、合理喂養(yǎng)。避免導(dǎo)致腹壓增加的相關(guān)因素，以減少和防止反流的發(fā)生，防止嘔吐窒息。教會(huì)家長(zhǎng)注意觀察患兒的面色、呼吸和嘔吐情況，以及發(fā)生窒息或呼吸暫停的初步急救方法。需繼續(xù)用藥者，向家長(zhǎng)交代用藥注意事項(xiàng)及所用藥的名稱(chēng)、作用和劑量等。如有嘔吐癥狀的患兒出院后指導(dǎo)家長(zhǎng)要采取少量多次哺乳方式。此外，還需指導(dǎo)家長(zhǎng)盡量減少患兒哭鬧，及時(shí)查明哭鬧原因，因哭鬧可使胃腸道痙攣，加重胃食管反流［5］。必要時(shí)可以監(jiān)測(cè)體重。

3.2 劉月梅等［39］研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施家庭護(hù)理干預(yù)可有效降低早產(chǎn)兒的患病和再住院率，并促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育，提高生存質(zhì)量。張偉等［40］研究發(fā)現(xiàn)，出院后對(duì)胃食管反流患兒家長(zhǎng)進(jìn)行延續(xù)健康教育，能提高家長(zhǎng)疾病護(hù)理知識(shí)和技巧，有效防止疾病的復(fù)發(fā)和并發(fā)癥。臨床上一般可采用定期電話(huà)隨訪、組織參加多種形式的健康教育課堂，反復(fù)進(jìn)行健康教育和指導(dǎo)，可有效加深家長(zhǎng)對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，理解在胃食管反流這個(gè)疾病中飲食、體位護(hù)理的重要性、長(zhǎng)期性及必要性，能夠掌握合理的喂養(yǎng)知識(shí)和堅(jiān)持正確有效的體位，同時(shí)提高了家長(zhǎng)的護(hù)理技巧，為患兒的康復(fù)提供重要的支持。同時(shí)注意到的是，由于種族，文化，信仰等多種因素的存在，如何能更加有效全面的實(shí)施家庭護(hù)理干預(yù)研究還需進(jìn)一步探究。

4 小結(jié)

早產(chǎn)兒住院期間通過(guò)嚴(yán)密的病情觀察，出生后洗胃，合適的體位安置［9，18］；合理的喂養(yǎng)，撫觸聯(lián)合非營(yíng)養(yǎng)性吸吮，以及通過(guò)藥物的運(yùn)用，可以有效的降低胃食管反流的發(fā)生率，同時(shí)出院后對(duì)家長(zhǎng)的延續(xù)性健康教育，家庭護(hù)理干預(yù)的實(shí)施，促進(jìn)了早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育，提高了生存質(zhì)量，有效防止了疾病的復(fù)發(fā)和并發(fā)癥。

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R473.71

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1009-8399（2015）06-0071-04

2015-04-19

張小英（1977），女，護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。