徐閆軍

(南通市通州區(qū)人民醫(yī)院，江蘇南通 226300)

肺大皰是指發(fā)生在肺實(shí)質(zhì)內(nèi)直徑超過1cm氣腫性肺泡，常發(fā)生在肺氣腫基礎(chǔ)上，伴有各種類型肺氣腫。特別對于反復(fù)多次發(fā)生自發(fā)性氣胸的患者，臨床上首先手術(shù)治療。但是常規(guī)剖胸手術(shù)切口大、損傷重，患者不易耐受。我就科2012年1月至2014年4月共收治的52例肺大皰患者采用腋下小切口開胸肺大皰切除縫扎或肺葉切除術(shù)。取得了較滿意的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組52例患者均經(jīng)胸部X線或CT檢查確認(rèn)提示肺大皰，其中男33例，女19例，年齡16－73歲，平均49.7歲。氣胸發(fā)生在右側(cè)33例，左側(cè)15例，雙側(cè)4例。氣胸肺壓縮面積40% －90%，首次發(fā)作者7例，22例發(fā)生2次，18例發(fā)生3次，5例發(fā)生4次及4次以上。病史1天至12個月。復(fù)發(fā)者先給予胸腔閉式引流術(shù)，25例為術(shù)前經(jīng)多次胸穿抽氣或行胸腔閉式引流1周以上無效后行手術(shù)治療，17例為保守治療愈合后復(fù)發(fā)選擇手術(shù)治療，10例為首選手術(shù)治療者。

1.2 手術(shù)方法 采用全身麻醉后單或雙腔氣管插管。取健側(cè)臥位，腋下墊枕，患側(cè)上肢抬高，上肢上舉曲肘90度。前臂懸吊固定于麻醉架上，顯露腋下，自腋前線至腋后線沿肋骨走行方向在腋下背闊肌前緣及胸大肌外側(cè)緣之間作弧形切口，前方止于腋前線附近，長約6～10 cm，平均8 cm。切開皮膚、皮下組織，在不切斷胸大肌、背闊肌、前鋸肌，沿肌纖維方向鈍性分離至肋間肌表面，切開肋間肌經(jīng)第3肋問進(jìn)胸，用小號胸廓牽開器進(jìn)胸，緩慢撐開，顯露術(shù)野，術(shù)野可容術(shù)者單手進(jìn)胸，以單手加長柄器械操作為主。然后囑麻醉師單側(cè)通氣，直視下探查。其中36例行肺大皰切除縫扎術(shù)或縫縮結(jié)扎術(shù)，16例行肺楔形切除縫合術(shù)。術(shù)中有5例合并血胸者，3例為粘連帶撕裂斷端出血，2例出血已自行停止。術(shù)畢置胸腔引流管，用雙10號線相應(yīng)肋問拉攏肋骨，前鋸肌間斷縫合3－5針，縫合皮膚。術(shù)畢在直視下囑麻醉師適當(dāng)膨脹肺，見無漏氣，無出血后關(guān)胸。

2 結(jié)果

全組手術(shù)順利，無手術(shù)死亡，手術(shù)時間為30～120 min，平均80 min，開胸關(guān)胸時間均在20 min內(nèi)完成。出血量＜100 ml，全組術(shù)中、術(shù)后均未輸血。術(shù)中證實(shí)均為肺大皰破裂，無腫瘤、結(jié)核等病因。肺大皰多位于肺上葉尖段和肺下葉背段，少數(shù)多發(fā)者肺上葉、中葉、下葉均可見肺大皰。術(shù)后肺全部復(fù)張，無肺漏氣及傷口感染等并發(fā)癥。術(shù)后1～3 d拔胸腔閉式引流管。拔除胸腔閉式引流管后殘留氣胸1例(肺壓縮均小于10%)，胸腔少量積液2例，均自行吸收后痊愈。術(shù)后住院6～12 d，平均9 d。隨訪3～18個月復(fù)查胸部CT示肺復(fù)張好，無復(fù)發(fā)肺大皰及氣胸。

3 討論

肺大皰為肺泡壁彈力纖維先天性發(fā)育不良或胸膜下炎癥致胸膜內(nèi)彈力纖維斷裂，鄰近肺泡內(nèi)空氣進(jìn)入胸膜下引起［1］。肺大皰合并自發(fā)性氣胸是胸外科的常見病，此病多發(fā)于瘦高呈扁平胸的男青年，以及有阻塞性肺病的患者。肺大皰破裂形成氣胸或未破的巨大肺大皰壓迫正常肺組織，減少肺的容量和肺的通氣量，使肺的通氣功能和換氣功能受到障礙，嚴(yán)重影響了肺功能，嚴(yán)重的形成張力性氣胸可危及生命。且肺大皰合并自發(fā)性氣胸非手術(shù)治療復(fù)發(fā)率達(dá)35%，故目前多主張積極的外科手術(shù)治療［2］。很多研究者主張早期剖胸手術(shù)治療復(fù)發(fā)性氣胸［3］，但臨床上還是要根據(jù)病人各自的特點(diǎn)選擇手術(shù)時機(jī)。對待年齡大、并多種內(nèi)科疾病，特別是心肺功能較差的病人，即使符合以上手術(shù)指征，再次手術(shù)也要慎重。

臨床上傳統(tǒng)的手術(shù)方式為后外側(cè)切口，其損傷較大，橫斷肌肉多，出血多，開關(guān)胸過程繁雜，手術(shù)時間長，術(shù)后傷口疼痛劇烈，不利于術(shù)后咳痰及呼吸功能鍛煉。背部切口易受壓，愈合慢，愈合后切口疤痕明顯。選擇腋下小切口作為治療自發(fā)性氣胸的優(yōu)點(diǎn):①切口小、胸壁肌肉損傷小、手術(shù)時間少、傷口疼痛輕、術(shù)后患者恢復(fù)快。②術(shù)后切口短，感染機(jī)率下降，患者疼痛減輕，減少瘢痕攣縮等影響肩臂運(yùn)動以及呼吸肌運(yùn)動。③該術(shù)式不切除肋骨，術(shù)后傷口疼痛減輕，有利于術(shù)后咳痰，從而減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。④切口靠近病變周圍，利于術(shù)中操作，如果術(shù)中發(fā)生意外，隨時可將切口沿肋間延長，方便操作。⑤切口隱匿于腋下，小切口，用皮內(nèi)縫合，故符合美觀要求。⑥操作簡單，費(fèi)用低廉，無需特殊器械，且與胸腔鏡手術(shù)相比，費(fèi)用低，符合國家農(nóng)村合作醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)。

此外，肺大皰切除術(shù)中要預(yù)防術(shù)中大出血，特別對于胸膜廣泛粘連患者，術(shù)中極易出血，此時要果斷延長切口。術(shù)后要注意預(yù)防肺復(fù)張不良和復(fù)張性肺水腫。長期肺萎縮者，術(shù)畢肺組織突然復(fù)張，肺血量驟然增加，可引起復(fù)張性肺水腫。所以手術(shù)結(jié)束后要在直視下囑麻醉師適當(dāng)膨肺，且維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，這樣有利于預(yù)防復(fù)張性肺水腫。

綜上所述，腋下小切口操作簡單、方便，不需特殊器械，費(fèi)用低，不破壞胸廓的完整性，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，對呼吸功能影響小，且切口隱蔽，美觀效果好。

［1］ 徐勇，肺大皰的基礎(chǔ)探討與現(xiàn)代診治研究，臨床肺科雜志［J］.2010，15(6):867－868.

［2］ 趙風(fēng)瑞.普通胸部外科學(xué)［M］.沈陽:遼寧教育出版社，1999:979－980.

［3］ 徐培軍，老年自發(fā)性血?dú)庑?3例診治體會［J］.山東醫(yī)藥，2006，46:81.