ARDS并重度感染患者行俯臥位通氣的效果觀察及護理*

盛英張曉琳范煜

(昆明市中醫(yī)醫(yī)院急診科，云南 昆明650011)

摘要：目的總結急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)并重度感染患者行俯臥位通氣的效果觀察及護理體會，為ICU護士實施俯臥位通氣提供理論、實踐支持。方法對31例ARDS并重度感染患者實施俯臥位通氣，觀察患者體位變化后1h、24 h(統(tǒng)一單位)、48 h、72 h各項氧合指標的變化。 結果俯臥位通氣明顯改善了肺的氧合功能，利于痰液及口咽部分泌物充分引流，患者俯臥位通氣后氧合明顯改善。結論俯臥位通氣在改善氧合的前提下降低了吸入氧濃度，從而減少肺損害和氧中毒的發(fā)生。ICU護士在俯臥位通氣的實施中，要懂得如何安全有效地轉換患者的體位，提供適當的護理，盡早發(fā)現及處理可能出現的并發(fā)癥，充分發(fā)揮俯臥位通氣的療效。

關鍵詞：急性呼吸窘迫綜合征；俯臥位通氣；效果；護理體會

俯臥位通氣是指在實施機械通氣時，把患者置于俯臥式體位[1]。俯臥位通氣可改善背側肺通氣，利于痰液充分引流，從而改善氧合。由于多種原因,這一技術近年來在我院應用較少，我科自2012年對31例ARDS并重度感染患者進行了嘗試性俯臥位通氣輔助治療，護士在俯臥位通氣的實施中，掌握了如何安全有效地轉換患者體位，并通過嚴密的監(jiān)測和精心的護理，有效的防止了其并發(fā)癥的發(fā)生，現將護理體會總結如下。

1臨床資料

本組31例患者,男17例,女14例，年齡42～73歲。均為急性起病，運用呼吸機后仍不能改善氧合，氧合指數(PaO2/FiO2)<200 mmHg，正位胸部X線片示雙肺浸潤影，無左心房高壓的證據,符合ARDS的診斷，并伴有嚴重感染。在積極常規(guī)治療的同時，運用俯臥位通氣后患者氧合明顯改善。

2方法

2.1俯臥位通氣方法俯臥前的準備俯臥位通氣前應向家屬和意識清醒的患者說明此項治療的目的、作用、方法及可能出現的并發(fā)癥，減少恐懼心理，以取得理解和配合。準備好支撐用的軟墊或枕頭。確保足夠的人力(至少5人)，其中醫(yī)生或有經驗的護士負責保護頭頸部和固定深靜脈導管，防止頸部的扭傷和靜脈導管的彎曲和移位，確保妥善固定，確保負壓吸引裝置完好，以便及時清除改變體位后出現的大量分泌物。停止普通鼻胃管留置改為鼻空腸管留置，俯臥前1小時禁止鼻飼，防止誤吸。俯臥位通氣期間每隔兩小時檢查鼻胃管是否有反流。檢查動靜脈置管是否固定在位、通暢，是否需要更換，決定好翻身的方向，夾閉引流管，將所有的管道置于翻轉一側。具體實施步驟：先充分吸凈鼻腔、 口腔、咽喉和氣管內分泌物。將FiO2設置為100%。由5人或6人同時實施體位轉變。1人站在患者床頭，負責患者的頭頸部及頭側的各種導管，床的左右兩側各站2人或 3人，先將患者移到床的一側(與翻轉方向相反的一側)，兩手伸直，緊貼身側，由床頭者發(fā)出口令，先使患者轉為側臥位(90?)，進而俯臥于床上。兩旁的組員在轉位時給予患者身體每一部分有足夠的支持，以防止患者受傷，同時注意防止患者身體的其他導管或儀器脫落。在患者胸部、髂部墊枕頭或軟墊，以保證胸腹部有一定的活動度。腿部放置軟墊，以保證膝部不受壓，俯臥后患者頭略偏向一側，面部用減壓水凝膠支撐以保持適當位置，防止眼睛受壓。雙臂抬起，肘部彎曲放在頭部兩側，下肢放置舒適體位，將心電圖電極及導線安置于背部, 放置的位置與仰臥位時相同。俯臥位通氣治療時間：每次俯臥時間2～3h，每日早晚各1次。

2.2護理

2.2.1確保轉換體位時的安全轉換體位前穩(wěn)定患者血流動力學；選擇最適當的翻身方法，有足夠的人手，保護好患者，減少耗氧量，防止患者因緊張、恐懼、掙扎導致受傷或導管脫管，轉換體位前后給予高濃度氧氣吸入 5～7L/min；翻轉過程中密切注意患者的情況。

2.2.2確保能達到俯臥式通氣的最佳效果要讓患者的腹部有空間移動。用厚墊支持患者身體的幾個主要部分，包括頭部、胸部，髂部及小腿部分，定時檢查患者的腹部是否觸及床褥及墊，以確保腹部上下移動，達到最佳的通氣效果，避免膝關節(jié)受壓。

2.3確?；A護理的質量

2.2.3生命體征監(jiān)測密切觀察患者心率、心律、血壓、呼吸、SpO2等。定時動脈血氣分析監(jiān)測，觀察患者意識及瞳孔對光反射，如果患者在治療過程中出現躁動不安、掙扎等不適，應及時報告醫(yī)生。

2.2.4呼吸道的護理實施俯臥位通氣前要充分吸除氣管內痰液，口鼻腔分泌物，由于體位引流作用，俯臥位可使痰液易于向大氣管排出，并可利用俯臥位充分拍背，促使氣體分布均勻，加強氣體交換，故此，充分吸痰,保持呼吸道通暢至關重要，每次吸痰前予吸入純氧，防止SpO2下降；加強氣道濕化。嚴格無菌操作, 并注意病人的頭部偏向一側,有助于觀察呼吸道通暢及呼吸機管道的情況。同時觀察痰液顏色、性狀及量, 并記錄。

2.2.5體位及皮膚護理俯臥位時面部，眼部、乳部、髖部及會陰部等部位受壓容易產生壓瘡。2h更換頭部、肢體的位置，防止頭頸過度牽拉。為減輕顏面部水腫，把頭部墊高15～30cm，注意轉動頭部，避免長期壓迫眶上神經，患者雙手放置舒適位置，保持肩關節(jié)的功能位，防止臂叢神經損傷。幫助患者活動踝關節(jié)、腕關節(jié)，防止肌肉萎縮。定時變換體位，調整各支撐物以解除壓力。因受壓而發(fā)紅的皮膚在改為仰臥位后及時給予局部按摩理療使之恢復。

2.2.6各種管道的護理

3.3.4.1①人工氣道的護理翻身過程中避免氣管插管(氣切套管)阻塞、折疊、松脫或意外拔管的發(fā)生。測量記錄氣管插管的插入深度,觀察是否改變體位牽拉引起氣管插管的移位脫出,設專人保護氣管插管(氣切套管),維持通氣的連貫性。②深靜脈導管的護理：翻身前妥善連接導管,膠布固定,保證輸液管道的長度以免針管脫出。俯臥位時觀察是否壓迫導管引起輸液不暢,定時沖管以防深靜脈導管堵塞。③其它引流管的護理：翻身前合理穩(wěn)妥胃管。夾閉導尿管，以免返流，放掉尿袋內過多的尿液，將胃管、尿管及引流袋就近固定于身體一側的衣服上。翻身后立即松開，并檢查連接是否完好。

2.2.7鎮(zhèn)靜的護理俯臥位通氣時病人出現煩燥現象即有明顯的心率加快、血壓升高、人機拮抗及氣道壓力增高的表現，在護理過程中，持續(xù)監(jiān)護血壓、心率、血氧飽和度、氣道壓力、呼吸阻力及人機拮抗的現象，遵醫(yī)囑適當加大鎮(zhèn)靜或肌松藥，必要時給予肢體約束與固定防止管道脫落[2]。

2.2.8心理護理對清醒患者和家屬需耐心解釋，使患者及其家人了解治療的必要性，從而取得配合。

2.2.9盡早發(fā)現可能產生的并發(fā)癥防治密切觀察患者情況，盡早發(fā)現可能產生的并發(fā)癥，如低血壓，扭傷，眼球或角膜損傷，眼眶周圍或結膜水腫，壓瘡及導管脫落等。本組患者俯臥位時因護士觀察護理及時，未發(fā)生上述并發(fā)癥。

2.3統(tǒng)計學處理

3結果

3(核對樣本量)例患者實施俯臥位通氣后1h后各項指標變化不明顯，在24h、48h、72h的PaO2/FiO2較初始仰臥位改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。隨著時間延長及供氧濃度的降低，患者PaO2、SpO2進一步出現升高，氧合明顯改善，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。詳見表1。

表1　俯臥位通氣后24 h、48 h、72 h的PaO2、PaCO2、SpO2、PaO2/FiO2比較±s)

注：*與初始仰臥位相比，P<0.05；**與初始仰臥位相比，P<0.01。

4討論

ARDS是由多種原因所致的，由于肺毛細血管內皮細胞和肺泡上皮細胞損傷引起彌漫性肺間質及肺泡水腫，并導致的以進行性低氧血癥、呼吸窘迫為特征的臨床綜合征。我們給予俯臥位通氣改善氧合的原理是：5.1.1①使肺內氣體重新分布：肺部的底部或較低部分通氣較佳，這是因為肺部本身的重量，令到肺部底部的胸膜內壓的負壓變得較小，所以順應性較大。通氣時，便會有較多氣體走到這個部分?；颊咛幱诟┡P式體位，通氣時氣體送往底部正常的肺部便能產生正常的通氣，而被轉往上方已變實的肺部，會因地心引力等的關系而重新慢慢張開，背側通氣改善，肺內通氣分布更均勻，從而改善氧合，使肺內氣體重新分布[3]。②改善膈肌運動：俯臥位時背側膈肌向尾側移位，使局部肺組織復張，減少通氣血流灌注比值(V/Q)失調。③減輕心臟對肺的壓迫：仰臥位時心臟重量直接垂直壓迫肺向背側胸壁，使該部位的肺組織通氣、血流受限，而俯臥位時心臟重量作用于胸骨，從而改善心臟下肺單位的通氣灌注。④功能殘氣量的增加：俯臥位時墊起患者的肩部和髖部會使胸廓和腹部的運動改善，增加功能殘氣量，改善氧合與功能殘氣量[4]。⑤V/Q的改善和分流減少：不論任何情況，當肺部內的通氣減少或血流灌注不足，都會導致通氣及血液灌注比例不均，引致氣體交換失調。而俯臥位通氣使肺內通氣改善，從而改善V/Q和分流的減少，從而改善氧合[4]。另外，俯臥位通氣還利于的痰液引流。由于改變重力的原因，可以使肺部靠近背側的痰液根據重力引流向主支氣管，更利于護士物理手法拍痰，痰液通過振動發(fā)生充分的引流后更容易被抽出。在利于患者呼吸功能改善的同時，俯臥位通氣可減少患者皮膚壓瘡的發(fā)生。仰臥位及側臥位對于長期臥床的住院患者也不能完全避免壓瘡的產生，俯臥位的應用使患者的體位發(fā)生了徹底的改變，使背側及側位時容易受壓的部位得到了充分的休息，更減少了壓瘡的產生。

綜上所述：俯臥位通氣在改善氧合的前提下降低了吸入氧濃度，從而減少肺損害和氧中毒的發(fā)生。減少了患者因為痰液引流不暢使病情加重，同時利于護士行物理翻身拍背操作，減少因痰液引流不暢使用支氣管纖維鏡的使用率，減輕患者的痛苦，此技術在臨床上已普遍作為應用于處理ARDS患者的策略之一[5]。但是俯臥位通氣也給護理帶來了一定的難度，作為ICU護士要熟練掌握安全轉換患者體位的操作方法，進行密切的監(jiān)測和提供適當的護理，有效預防并發(fā)癥的發(fā)生，更好的發(fā)揮俯臥位通氣的治療作用。

參考文獻:

[1]張福云.俯臥位通氣在急性呼吸窘迫綜合征中的臨床應用及進展[J].中國誤診學雜志,2009,9(35):8698-8699.

[2]劉淑媛,陳永強.危重癥護理專業(yè)規(guī)范化培訓教程[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:136．

[3]范燕賢,鄭潤紅.急性呼吸緊迫綜合癥俯臥位通氣法的護理[J].現代醫(yī)院,2009,12:66-67．

[4]嚴正,許紅陽,等.通氣聯合肺復張對氧合及肺復張容積的影響[J].南京醫(yī)科大學學報,2010,30(4):450-453．

[5]宋志芳.實用危重病綜合救治學[M].北京：科學技術文獻出版社，2007：169．

收稿日期(2014-10-19)

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2015.02.047

中圖分類號：R473

文獻標識碼：B

文章編號：7115-1004(2015)02-0232-03

通訊作者：*

作者簡介：盛英(1978—)，女，云南昆明人，主管護師，大專，主要從事臨床護理工作。張曉琳。